FORMAT PENGKAJIAN KASUS

Nama Mahasiswa : Rispa Ringan

NIM : NS 18.024

Ruangan : Poli Klinik Obgyn (Mother & Child Center)

I. DATA UMUM KLIEN

A. IDENTITAS

1. Nama Inisial : Ny “Y”

2. Tanggal lahir/Usia : 12-07-1991/27 Tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Alamat : Morowali

5. Status Perkawinan : Kawin

6. Agama : Kristen

7. Pekerjaan : IRT

8. No. RM : 876781

9. Diagnosa Medis : Neoplasma Ovarium Kistik Suspek Ganas

10. Tanggal Pengkajian/Jam : 04 April 2019/ 10.30

 B. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Masalah

Persalinan Kelamin waktu lahir Kehamilan

1. 2010 Normal Bidan Perempuan Hidup -

2. 2016 Normal Bidan Laki-laki Meninggal -

Pengalaman menyusui : Menyusui Berapa lama : 2 Tahun

C. RIWAYAT GINEKOLOGI

1. Masalah Ginekologi :

2. Riwayat KB :

Metode KB yang pernah dipakai : Suntik Lama : 1 tahun

Lain-lain : -

II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status obstetric : P : 2 ; A : 0. Keadaan umum : Klian Lemah

2. Kesadaran : Composmentis

3. BB : 53 kg

4. TB : 143 cm

5. IMT : 25,9 kg/m2

6. Tanda-tanda Vital :

TD : 101/72 mmHg

N : 86 x/menit

P : 20 x/menit

S : 37,1° C
Pemeriksaan Fisik

1. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama : Perut Membesar

b. Riwayat kesehatan sekarang

Pada saat dikaji klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah yang

dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan bersifat hilang timbul dengan

durasi 2-3 menit dan skala nyeri 3 (NRS), klien juga mengatakan perut

membesar sejak 6 bulan lalu. Klien mengatakan cemas terhadap

penyakitnya. Klien tampak lemah. Klien tampak gelisah. Klien tampak

cemas.

c. Riwayat kesehatan masa lalu

 Klien sudah pernah di rawat di RSUD Morowali dengan

diagnose medis Neoplasma Ovarium Kistik Suspek Ganas

2. Pengkajian Primer

Airway : Jalan napas efektif

Breathing : Pernapasan normal

Circulasi :Baik

3. Pengkajian sekunder

a. Mata

- Inspeksi : kelopak mata tidak ada udema, penglihatan jelas

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

b. Kepala
- Inspeksi : betuk mecocepal
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Hidung

- Inspeksi : Tidak ada pembesaran polip

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

d. Mulut

- Inspeksi : tidak ada stomatitis

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

e. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

f. Dada

- Inspeks : kulit payudara sawo matang, tidak ada lesi dan edema

pada payudara.

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

- Auskultasi :

S1 (lup) : Penutupan katub mitral dan trikuspidalis ICS 4 dan 5.

S2 (dup) : penutupan katub pulmonalis dan aorta ICS 2 dan 3.

g. Abdomen

- Inspeksi : tampak perut membesar

- Askultasi : peristaltik 10 x/i

- Palpasi : ada nyeri tekan dan teraba massa.

- Perkusi : bunyi timpani

h. Ekstermitas atas

Kekuatan otot : 5 5

5 5

 Turgor kulit : elastis

  Udema : tidak ada

 ROM : fleksi- ekstensi

i. Genitalia : Tidak dikaji

III. Pemeriksaan Penunjang

Tgl Hasil : 13-02-2019

Telah dilakukan pemeriksaan USG dengan hasil massa kompleks ovarium

22,4 x 14,7 x 28 cm

Hasil pemeriksaan laboratorium

Tanggal hasil : 14-03-2019

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL

Hematologi Rutin
WBC 6.8 4.0-10.0
RBC 5.28 4.00-6.00
HGB 15.3 12.0-16.0
HCT 47 37.0-48.0
MCV 89 80.0-97.0
MCH 29 26.5-33.5
MCHC 33 31.5-35.0
PLT 316 150-400
RDW-SD 37.0-54.0
RDW-CV 15.9 10.0-15.0
PDW 10.8 10.0-18.0
MPV 7.3 6.50-11.0
P-LCR 13.0-43.0
PCT 0.23 0.15-0.50
NEUT 52.90 52.0-75.0
LYMPH 34.6 20.0-40.0
MONO 6.7 2.00 – 8.00
EO 4.7 1.00 – 3.00
BASO 0.08 0.00 – 0.10
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
AFP 0.88 0-7.02 IU/ml
CEA 1.88 0-4.70 Ng/ml
Ca – 125 96.87 0-25.00 U/ml
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 141 136-145 mmol/l
Kalium 4.3 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 106 97-111 mmol/l

DATA FOKUS

Nama Pasien : Ny. “Y”

No. RM : 876781

Poliklinik : Obgyn (Mother & Child Center)

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengatakan nyeri pada perut 1. Keadaan Umum : lemah
bagian bawah yang dirasakan seperti 2. Skala nyeri 3 (NRS)
tertusuk-tusuk dan bersifat hilang timbul 3. Nampak perut klien membesar
dengan durasi 2-3 menit. 4. Klien tampak gelisah
2. Klien mengatakan perut membesar sejak 5. Klien tampak cemas
6 bulan yang lalu. 6. Tanda-tanda vital :
3. Klien mengatakan cemas terhadap - TD: 101/73 mmHg
penyakitnya. - N : 86x/menit
- P : 20 x/menit
-S : 37,1° C
- TB : 143 cm
- BB : 53 kg
- IMT : 25,9 kg/m2
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. “Y”

No. RM : 876781

Poliklinik : Obgyn (Mother & Child Center)

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN.

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d pembesaran pada perut

2. Kecemasan b/d proses penyakit

B. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan pembesaran pada

perut di tandai dengan :

DS : klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah.

Klien mengatakan perut membesar sejak 6 bulan yang lalu.

DO :Tanda-tanda vital :

TD : 101/72 mmHg

N : 86x/menit

P : 20 x/menit

S : 37,1° C

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan dalam 1x 24

jam.nyeri pada klien berkurang atau hilang dengan kriteria

hasil:

- Mampu mengontrol nyeri

- Tanda-tanda vital dalam batas normal

 - Melaporkan bahwa nyeri berkurang.

Intervensi :

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

skala dan durasi.

2. Monitor vital sign

3. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam.

Implementasi :

1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk

lokasi,karakteristik,durasi.

Hasil : klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah seperti

tertusuk-tusuk dengan durasi 2-3 menit dan skala nyeri 3 (NRS)

2. Memonitor vital sign

Hasil : Tanda-tanda vital

TD : 101/72 mmHg

N : 86 x/i

S : 37,1 0C

P : 20 x/i

3. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam.

Hasil: mengajarkan teknik relaksasi napas dalam pada saat nyeri

dengan cara menarik napas melalu hidung kemudian di

hembuskan melalui mulut.

 Evaluasi:

S : Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah.

O : Ekspresi wajah klien tampak meringis.

A : Nyeri

P : Lanjutkan intervensi

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk

lokasi,karakteristik,durasi.

2. Memonitor vital sign.

3. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam.

2. Kecemasan b/d proses penyakit yang ditandai dengan :

DS : Klien mengatakan cemas terhadap penyakitnya.

DO : - Klien tampak gelisah

- Klien tampak cemas

Tujuan : Setelah di lakukan tidakan keperawatan dalam 1x24 jam

Diharapkan kecemasan berkurang.

Intervensi :

1. Kaji tingkat kecemasan klien.

2. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaaanya.

3. Dengarkan keluhan klien dengan baik.

Implementasi :

1. Mengkaji tingkat kecemasan klien.

Hasil : Klien dalam tingkat kecemasan sedang

 2. Mendorong klien untuk mengungkapkan perasaannya.

Hasil : Klien mau mengungkapkan perasaannya.

3. Mendengarkan keluhan klien dengan baik.

Hasil : Mendengarkan setiap keluhan klien

Evaluasi :

S : Klien mengatakan cemas terhadap penyakitnya.

O : - Klien tampak gelisah

- Klien tampak cemas

A : Kecemasan.

P : Lanjutkan intervensi

1. Kaji tingkat kecemasan klien.

2. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaaanya.

3. Dengarkan keluhan klien dengan baik.