IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

(CP.4 & 5)

Nama Pasien : Ny “N”

No.Rm : 880058
Ruang Rawat : Perawatan Nifas Lontara 4 Bawah Belakang

NO DIAGNOSA HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI DAN EVALUASI EVALUASI

1 Nyeri Akut Selasa , 16 April 15.00 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari Selasa , 16-04-2019
2019 ketidaknyamanan
Hasil: wajah klien tampak meringis S:
dan mengkerut dahi saat nyeri.
15.10 2. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karasteristik,durasi,frekuensi,kualitas
,dan faktor presipitasi
Hasil : Klien mengatakan nyeri pada
luka operasi di abdomen.
P: Nyeri pada luka operasi
Q: nyeri seperti teriris-iris
R: pada bagian abdomen.
18:00
- Klien mengatakan nyeri pada luka
operasi di abdomen.
P: Nyeri pada luka operasi.
Q: nyeri seperti teriris-iris
R: pada bagian abdomen.
S: skala nyeri 3 (0-10) NRS
T: 1 - 2menit (hilang timbul)
O:
- Keadaan umum klien baik.
- Ekspresi wajah meringis
 S: skala nyeri 4(0-10) NRS - TTV:
T: 2- 3menit (hilang timbul) TD : 110/70mmHg
15:20 3. Mengobservasi TTV N : 88 x/menit
Hasil: TD : 130/70mmHg, P : 20 x/menit
N:83x/menit ,P: 20 x/menit ,S:36,5oC S : 36,8oC
15:30 4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis A: Nyeri belum Teratasi
(relaksasi napas dalam) P : Lanjutkan Intervensi
Hasil: setelah klien melakukan teknik 1. Observasi reaksi nonverbal dari
relaksasi nafas dalam klien nampak ketidaknyamanan
rileks. 2. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakterisitik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
3. Observasi TTV
2. Hambatan 15.40 1. Mengkaji kemampuan klien dalam S: Klien mengatakan aktivitasnya di
Mobilitas Fisik beraktivitas. bantu.
Hasil : Klien dibantu keluarga ke O :
kamar mandi. - Klien tampak lemah
15.45 2. Membantu penuhi kebutuhan ADLs - Aktivitas klien dibantu
klien. - Nampak balutan verban pada
Hasil : Menyiapkan pakaian dan luka operasi di abdomen.
perlengkapan klien - Terpasang kateter
 15.50 3. Memberikan dorongan untuk A : Hambatan mobilitas fisik belum
melakukan aktivitas bertahap jika teratasi.
dapat di toleransi. P:
Hasil : klien hanya bisa miring kanan 1. Kaji kemampuan klien dalam
dan kiri. beraktivitas
15.55 4. Menganjurkan keluarga untuk 2. Dekatkan peralatan yang
terlibat dalam pemenuhan ADL dibutuhkan klien.
Hasil : keluarga klien terlibat dalam 3. Berikan dorongan untuk
pemenuhan ADL klien seperti ke melakukan aktivitas bertahap jika
toilet, berpakaian. dapat ditoleransi.
4. Anjurkan libatkan keluarga dalam
pemenuhan ADL klien.
3. Kecemasan 16.00 1. Mengkaji tingkat kecemasan klien. S : Klien mengatakan cemas terhadap
Hasil : klien dalam tingkat kecemasan keadaannya sekarang.
sedang. O:
16.05 2. Mendorong klien untuk - Klien lemah
mengungkapkan perasaannya. - Klien tampak gelisah.
Hasil : klien mau mengungkapkan A : Ansietas belum teratasi.
perasaannya. P:
16.10 3. Mendengarkan keluhan klien dengan 1. Kaji tingkat kecemasan klien
baik. 2. Dorong klien untuk
Hasil : mendengarkan setiap keluhan mengungkapkan perasaannya.
 klien. 3. Dengarkan keluhan klien dengan
16.15 4. Memberikan informasi mengenai baik.
penyakit. 4. Berikan informasi mengenai
Hasil : memberikan informasi penyakitnya.
mengenai hal-hal yang terkait dengan
penyakit yang dialami klien.