Asuhan Keperawatan pada Ny.

S dengan Prioritas
Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Oksigenasi:
TB Paru di Kelurahan Sari Rejo Medan Polonia

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi D-III Keperawatan

Oleh
Zatalini
142500035

PROGRAM STUDI D-IIIKEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
JULI 2017

Universitas Sumatera Utara

 LEMBAR ORISINALITAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Zatalini

NIM : 142500035

Dengan ini menyatakan bahwa Karya Tulis Ilmiah ini yang berjudul
“Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Prioritas Masalah Gangguan
Kebutuan Dasar Gangguan Oksigenasi: TB Paru” adalah benar hasil karya
sendiri, kecuali dalam pengutipan substansi disebutkan sumbernya dan belum
pernah dianjurkan kepada institusi manapun serta bukan karya jiplakan. Saya
bertanggung jawab atas keabsahan dan kebenaran isinya sesuai dengan kaidah
ilmiah yang harus dijunjung tinggi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada tekanan
atau paksaan dari pihak manapun serta bersedia mendapat sanksi akademik jika
ternyata dikemudian hari pernyataan ini tidak benar.

Medan, 12 Juli 2017

Zatalini

Universitas Sumatera Utara

i

Universitas Sumatera Utara

 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya ucapkan atas kehadirat Allah SWT atas rahmat dan
hidayah-Nya yang telah memberikan kemudahan bagi saya sehingga dapat
menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan baik.

Adapun judul Karya Tulis Ilmiah ini adalah “Asuhan Keperawatan pada
Ny.S dengan Prioritas Masalah Gangguan Oksigenasi di Lingkungan 1 Kelurahan
Sari Rejo Medan Polonia. Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat
menyelesaikan tugas Program Studi D-III Keperawatan Fakultas Ilmu
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Pada kesempatan ini saya mengucapkan banyak terima kasih yang

setulusnya kepada semua pihak yang telah mendukung dalam penyelesaian Karya
Tulis Ilmiah ini. Untuk itu pada kesempatan ini saya ingin menyampaikan ucapan
terimakasih yang sebesar-besarnya khusunya pada:

1. Setiawan, S.Kp, MNS, Ph.D, selaku Dekan Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara.
2. Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, M.Kep, selaku Wakil Dekan I.
3. Cholina T.Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.KMB selaku Wakil Dekan II.
4. Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep, Sp.Mat, selaku Wakil Dekan III
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
5. Mahnum Lailan Nasution, S.Kep, Ns, M.Kep, selaku Ketua Prodi D-III
Keperawatan.
6. Ns. Asrizal, S.Kep, M.Kep, RN, WOC (ET)N, CHt.N selaku dosen
pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan pengarahan dalam
penulisan Karya Tulis Ilmiah ini.
7. Cholina T.Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.KMB selaku dosen penguji.
8. Teristimewa kepada kedua orang tua tersayang dan abang & adik-adik
saya yang telah memberikan dorongan, kekuatan, dan motivasi baik dalam
bentuk moril maupun materil sehingga saya dapat menyelesaikan Karya
Tulis Ilmiah ini.

ii

Universitas Sumatera Utara

 9. Seluruh teman-teman D-III Keperawatan USU Stambuk 2014 terima kasih
atas persaudaraan yang telah terjalin.
Sebagaimana manusia penulis menyadari bahwa Karya Tulis Ilmiah ini
masih banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan untuk itu penulis sangat
mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca demi
kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini. harapan penulis semoga Karya Tulis Ilmiah
ini dapat memberi manfaat dan menambah pengetahuan bagi kita semua.

Medan, 14 Juli 2017

Penulis

Zatalini

142500035

iii

Universitas Sumatera Utara

 Daftar Isi
Lembar Pengesahan.................................................................................................. i
KATA PENGANTAR............................................................................................... ii
Daftar Isi ................................................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang........................................................................................... 1
1.2 Tujuan ........................................................................................................ 3
1.2.1 Tujuan Umum .................................................................................... 3
1.2.2 Tujuan Khusus ................................................................................... 3
1.3 Manfaat ...................................................................................................... 3
1.3.1 Institusi .............................................................................................. 3
1.3.2 Klien .................................................................................................. 4
1.3.3 Penulis ............................................................................................... 4
BAB II PENGELOLAAN KASUS........................................................................... 5
2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Oksigenasi ...... 5
2.1.1 Pengkajian Keperawatan .................................................................... 6
2.1.2 Analisa Data....................................................................................... 8
2.1.3 Rumusan Masalah .............................................................................. 9
2.1.4 Perencanaan Keperawatan..................................................................10
2.2 Asuhan Keperawatan Kasus................................................................... 14
2.2.1 Pengkajian....................................................................................... 14
2.2.2 Analisa Data.................................................................................... 26
2.2.3 Masalah Keperawatan ..................................................................... 27
2.2.4 Perencanaan Keperawatan dan Rasional .......................................... 28
2.2.5 Pelaksanaan Keperawatan ............................................................... 31
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ................................................................ 33
3.1 Kesimpulan ............................................................................................. 33
3.2 Saran ....................................................................................................... 34

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................. 35
LAMPIRAN ........................................................................................................... 36

iv

Universitas Sumatera Utara

 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan
untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dn aktivitas
berbagai organ atau sel. Sistem tubuh yang berpran dalam kebutuhan oksigenasi
yaitu saluran pernapasan bagian atas, bagian bawah, dan paru (Hidayat A. A,
2015).

Oksigen merupakan kebutuhan fisiologis yang paling penting. Tubuh

bergantung pada oksigen dari waktu - kewaktu untuk bertahan hidup. Beberapa
jaringan, seperti otot skeletal, dapat bertahan beberapa waktu tanpa oksigen
melalui Metabolisme Anaerob, yaitu sebuah proses dimana jaringan ini
menyediakan energi mereka sendiri tanpa adanya oksigen. Sedangkan pada
jaringan yang melakukan Metabolisme Aerob (proses pembentukan energi dengan
bantuan oksigen) , bergantung secara total pada oksigen untuk bertahan hidup
(Potter & Perry, 2005).

Oksigen harus secara adekuat diterima dari lingkungan ke dalam paru-paru,

pembuluh darah, dan jaringan. Pada beberapa titik dalam kehidupannya, klien
beresiko untuk tidak dapat memenuhi kebutuhan oksigen mereka. Kebutuhan
tersebut mungkin akut, seperti pada henti jantung, atau kronik, seperti pada
penyakit enfisema. Tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan oksigen
mempunyai rentang dari kondisi darurat dengan resusitasi-jantung-paru untuk
henti jantung sampai tindakan pendukung seperti pemberian oksigen pada klien
dengan penyakit paru selama berolahraga (Potter & Perry, 2005).

Tuberkulosis menjadi penyakit yang sangat diperhitungkan saat meningkatnya

morbiditas penduduk terutama di negara berkembang. Diperkiraan sepertiga
populasi dunia terinfeksi Mycobacerium tuberculosis, organisme penyebab
tuberkulosis. Dari seluruh kasus tuberkulosis, sebesar 11% dialami oleh anak-
anak di bawah 15 tahun (Somantri, 2008).

Universitas Sumatera Utara

 Tuberkulosis adalah suatu penyakit menular langsung yang disebabkan oleh
kuman TB yaitu Mycobacterium tuberculosis. Mayoritas kuman TB akan
menyerang paru, akan tetapi kuman TB bisa juga menyerang organ tubuh yang
lainnya (Depkes RI, 2008).

Sekitar 75% pasien TB adalah kelompok usia yang paling produktif secara
ekonomis (15-50 tahun). Diperkirakan seorang pasien TB dewasa, akan
kehilangan rata-rata waktu kerjanya 3 sampai 4 bulan. Hal tersebut berakibat pada
kehilangan pendapatan tahunan rumah tangganya sekitar 20-30%. Jika ia
meninggal akibat TB, maka akan kehilangan pendapatannya sekitar 15 tahun.
Selain merugikan secara ekonomis, TB juga memberikan dampak buruk lainnya
secara sosial, seperti stigma bahkan dikucilkan oleh masyarakat (Kemenkes RI,
2015).

Dalam laporan WHO tahun 2013:

1. Diperkirakan terdapat 8,6 juta kasus TB ada tahun 2012 dimana 1,1 juta
orang (13%) diantaranya adalah pasien TB dengan HIV positif. Sekitar
75% dari pasien tersebut berada di wilayah Afrika.
2. Meskipun kasus dan kematian karena TB sebagian besar terjadi pada pria
tetapi angka kesakitan dan kematian wanita akibat TB juga sangat tinggi.
Diperkirakan terdapat 2,9 juta kasus TB pada 2012 dengan jumlah
kematian karena TB mencapai 410.000 kasus termasuk di antaranya adalah
160.000 orang wanita dengan HIV positif. Separuh dari orang dengan HIV
positif yang meninggal karena TB pada tahun 2012 adalah wanita.
3. Pada tahun 2012 diperkirakan proporsi kasus TB anak diantara seluruh
kasus TB secara Global mencapai 6% (530.000 pasien TB anak per tahun).
Sedangkan kematian anak (dengan status HIV negatif) yang menderita TB
mencapai 74.000 kematian per tahun, atau sekitar 8% dari total kematian
yang disebabkan TB.
4. Meskipun jumlah kasus TB dan jumlah kematian TB tetap tinggi untuk
penyakit yang sebenarnya bisa dicegah dan disembuhkan tetap fakta juga
menunjukkan keberhasilan dalam pengendalian TB. Peningkatan angka
insidensi TB secara global telah berhasil dihentikan dan telah

Universitas Sumatera Utara

 menunjukkan tren penurunan ( turun 2% per tahun pada tahun 2012),
angka kematian juga sudah berhasil diturunkan 45% bila dibandingkan
tahun 1990.
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Mampu menerapkan Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan
Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi di Lingkungan I Kelurahan
Sari Rejo Medan Polonia, Medan.

1.2.2 Tujuan Khusus

1. Mampu melakukan tahapan pengkajian asuhan keperawatan pada Ny.
S dengan kasus gangguan oksigenasi di Lingkungan I Kelurahan Sari
Rejo Medan Polonia, Medan.
2. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny. S dengan kasus
gangguan oksigenasi di Lingkungan I Kelurahan Sari Rejo Medan
Polonia, Medan.
3. Mampu menetapkan rencana intervensi pada Ny. S di Lingkungan I
Kelurahan Sari Rejo Medan Polonia, Medan.
4. Mampu melaksanakan implementasi keperawatan pada Ny. S di
Lingkungan I Kelurahan Sari Rejo Medan Polonia, Medan.
5. Mampu melakukan evaluasi pada Ny. S dengan gangguan oksigenasi
di Lingkungan I Kelurahan Sari Rejo Medan Polonia, Medan.
6. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan yang telah
dilakukan pada Ny. S dengan kasus gangguan oksigenasi di
Lingkungan I Kelurahan Sari Rejo Medan Polonia, Medan.
1.3 Manfaat
1.3.1 Bagi institusi
Dapat digunakan sebagai wacana dan pengetahuan tentang
perkembangan ilmu keperawatan, khususnya asuhan keperawatan pada
klien dengan kasus gangguan oksigenasi.

Universitas Sumatera Utara

1.3.2 Bagi pasien dan keluarga pasien
Penulisan karya tulis ilmiah ini diharapkan dapat digunakan
sebagai sarana informasi dan menambah pengetahuan tentang gangguan
oksigenasi.
1.3.3 Bagi penulis
Sebagai pengalaman berharga dalam meningkatkan kemampuan
serta menambah wawasan penulis mengenai gangguan oksigenasi.

Universitas Sumatera Utara

 BAB II
PENGELOLAAN KASUS

2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar

Oksigenasi
Oksigenasi adalah proses penambahan O2 ke dalam sistem (kimia atau
fisika). Oksigen merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat
dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah karbon
dioksida, energi, dan air. Akan tetapi penambahan CO2 yang melebihi batas
normal pada tubuh akan mmberikan dampak yang cukup bermakna terhadap
aktivitas (Mubarak, 2008).

Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh.
Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 ruangan setiap kali
bernapas (Tarwoto, 2006).

Kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan dasar manusia yang

digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan
aktivitas berbagai organ atau sel. Sistem tubuh yang berperan dalam kebutuhan
oksigenasi yaitu saluran pernapasan bagian atas, bagian bawah, dan paru (Hidayat
A. A, 2015).

Kebutuhan tubuh terhadap oksigen merupakan kebutuhan yang sangat

mendasar dan mendesak, tanpa oksigen dalm waktu tertentu sel tubuh akan
mengalami kerusakan yang menetap dan menimbulkan kematian. Otak merupakan
oergan yang sangat sensitif terhadap kekurangan oksigen. Otak masih mampu
menoleransi kekurangan oksigen antara 3-5 menit. Apabila kekurangan oksigen
berlangsung lebih dari lime menit, dapat terjadi kerusakan sel otak secara
permanen (Kozier dan Erb, 2003).

Kebutuhan tubuh terhadap oksigen tidak tetap. Sewaktu-waktu tubuh

memerlukan oksigen yang banyak oleh karena suatu sebab. Kebutuhan oksigen
dalam tubuh dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain (Asmadi, 2008):

Universitas Sumatera Utara

 1. Lingkungan
Pada lingkungan yang panas tubuh berespons dengan terjadinya
vasodilatasi pembuluh dara perifer, sehingga dara banyak mengalir
ke kulit. Respon demikian menyebabkan curah jantung meningkat
dan kebutuhan oksigen pun meningkat. Sebliknya pada lingkungan
yang dingin, pembuluha darah mengalami kostriksi dan penurunan
tekanan darah sehingga menurunkan kerja jantung dan kebutuhan
oksigen.
2. Latihan fisik
Latihan fisik atau peningkatan aktivitas dapat meningkatkan denyut
jantung dan respirasi rate sehingga kebutuhan terhadap oksgen
semakin tinggi.
3. Emosi
Cemas, takut, dan marah akan mempercepat denyut jantung
sehingga kebutuhan oksigen meningkat.
4. Gaya Hidup
Kebiasaan merokok akan mempengaruhi status oksigen seseorang
sebab merokok dapat memperburuk penyakit arteri koroner dan
pembuluh darah arteri.
5. Status Kesehatan
Pada orang sehat, sistem kardiovaskuler dan sistem respirasi
berfungsi dengan baik sehinggga dapat memenuhi kebutuhan
oksigen tubuh secara adekat. Sebaliknya, orang yang mempunyai
penyakit jantung ataupun penyakit pernapasan dapat mengalami
kesulitan dalam memenuih kebutuhan oksigen tubuh.
2.1.1 Pengkajian Keperawatan
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pengkajian riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan oksigen
meliputi: ada atau tidaknya riwayat gangguan pernafasan (gangguan hidung dan
tenggorokan), seperti epistaksis (kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik
akut, sinusitis akut, hipertensi, gangguan pada sistem peredaran darah, dan
kanker), obstruksi nasal (konsisi akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor, dan

Universitas Sumatera Utara

influenza), dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernafasan. Pada tahap
pengkajian keluhan atau gejala, hal-hal yang perlu diperhatikan adalah keadaan
infeksi kronis dari hidung, sakit pada daerah sinus, keluhan nyeri pada
tenggorokan, kenaikan suhu tubuh hingga sekitar 38,5°C, sakit kepala, lemas,
sakit perut hingga muntah-muntah (pada anak-anak), faring berwarna merah dan
adanya edema.
2. Pola Batuk dan Produksi Sputum
Tahap pengkajian pola batuk dilakukan dengan cara menilai apakah
batuk termasuk batuk kering, keras, dan kuat dengan suara mendesing, berat adan
berubah-ubah seperti kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker. Juga
dilakukan pengkajian apakah pasien mengalami sakit pada bagian tenggorokan
saat batuk kronis dan produktif serta saat dimana pasien sedang makan, merokok,
atau saat malam hari. Pengkajian terhadap lingkungan tempat tinggal pasien
(apakah berdebu, penuh asap, dan adanya kecenderungan mengakibatkan alergi)
perlu dilakukan. Pengkajian sputum dilakukan dengan cara memeriksa warna,
kejernihan, dan apakah bercampur darah terhadap sputum yang dikeluarkan oleh
pasien.
3. Sakit Dada
Pengkajian terhadap sakit dada dilakukan untuk mengetahui bagian
yang sakit, luas, intensitas, faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri
dada apabila posisi pasien berubah, serta ada atau tidaknya hubungan antara
waktu inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit (Hidayat A. A, 2015).
4. Pemeriksaan Fisik
Untuk menilai status oksigenasinya klien, perawat menggunakan
keempat teknik pemeriksaan fisik, yaitu inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi.
a. Inspeksi
Pada saat inspeksi perawat mengamati tingkat kesadaran klien,
penampilan umum, postur tubuh, kondisi kulit dan membran mukosa, dada
(kontur rongga interkosta; diameter anteroposterior (AP); struktur thoraks;
pergerakan dinding dada), pola napas (frekuensi dan kedalaman pernafasa; drasi
inspirasi dan ekspirasi), ekspansi dada secara umum, adanya sianosis, adanya
deformitas dan jaringan parut pada dada.

Universitas Sumatera Utara

 b. Palpasi
Palpasi dilakukan dengan meletakkan tumit tangan pemeriksa
mendatar di atas dada pasien. Saat palpasi, perawat menilai adanya fremitus taktil
pada dada dan punggung pasien dengan memintanya menyebutkan “tujuh-tujuh”
secara berulang. Jika pasien mengikuti instruksi tersebut secara tepat, perawata
akan merasakan adanya getaran pada telapak tangannya. Normalnya, fremitus
taktil akan terasa pada individu yang sehat, dan akan meningkat pada kondisi
konsolidasi. Selain itu palpasi juga dilakukan untuk mengkaji temperatur kulit,
pengembangan dada, adanya nyeri tekan, thrilll, titik impuls maksimum,
abnormalitas massa dan kelenjar, sirkulasi perifer, denyut nadi, dan pengisian
kapiler.
c. Perkusi
Secara umum, perkusi dilakukan untu menentukan ukuran dan
bentuk organ dalam serta mengkaji adanya abdominalis, cairan atau udara di
dalam pasru. Perkusi sendiri dilakukan dengan menekankan jari tengah (tangan
non-dominan) pemeriksa mendatar di atas dada pasien. Kemudian jari tersebut di
ketuk-ketuk dengan menggunakan ujung jari tengah atau jari telunjuk tangan
sebelahnya. Normalnya, dada menghasilkan bunyi resonan atau gaung perkusi.
Pada penyakit tertentu (misal: pneumotoraks, emfisema), adanya udara pada dada
dan paru-paru menimbulkan bunyi hipersonan atau bunyi drum. Sedangkan bunyi
pekak atau kempis terdengarn apabila perkusi dilakukan di atas area yang
mengalami atelektasis.
d. Auskultasi
Auskultasi adalah proses mendengarkan suara yang dihasilkan di
dalam tubuh. Auskultasi dapat dilakukan langsung atau dengan stetoskop. Bunyi
yang terdengar digambarkan berdasarkan nada, intensitas, durasi, dan kualitasnya.
Untuk mendapatkan bunyi nafas vesikular, bronkial, bronkovesikular, rales,
ronkhi; juga untuk mengetahui adanya perubahan bunyi nafas serta lokasi dan
waktu terjadinya (Mubarak, 2008).
2.1.2 Analisa Data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status
kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri,

Universitas Sumatera Utara

dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah
adalah tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan
masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan
terhadapa klien (Potter & Perry, 2005).
Pengumpulan data dalah pengumpulan informasi tentang pasien yang
dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-
kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan
tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan
data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar
tersebut digunakan untuk menetukan diagnosis keperawatan, merencanakan
asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-
masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pengkajian awal pasien hingga
pengkajian ulang untuk menambah atau melengkapi data (Potter & Perry, 2005).
1. Data Objektif:
- Pasien mengatakan kesulitan bernafas
- Pasien mengatakan sesak nafas
- Pasien mengatakan sulit tidur dan berkeringat di malam hari
2. Data Subyektif:
- Suara nafas tambahan: ronkhi, weezing
- Sputum (+)
- Pola nafas tidak teratur: dispnea
- Sianosis
- Penurunan berat badan
2.1.3 Rumusan Masalah
Menurut Doengoes (2000), diagnosa keperawatan yang sering muncul
pada pasien dengan TB Paru adalah:
1. Infeksi, resiko tinggi, (penyebaran/aktivasi ulang) berhubungan
dengan pertahanan primer tak adekuat, penurunan kerja silia/stasis
sekret, kerusakan jaringan/tambahan infeksi, penurunan
pertahanan/penekanan proses inflamasi, malnutrisi, terpajan
lingkungan, kurang pengetahuan untuk menghindari pemajanan
patogen.

Universitas Sumatera Utara

 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental
atau sekret darah, kelemahan, upaya batuk buruk, edema
trakea/faringeal.
3. Pertukaran gas, kerusakan, resiko tinggi, terhadap berhubungan
dengan penurunan permukaan efektif baru, atelektasis, kerusakan
membran alveoli-kapiler, sekret kental, edema bronchial.
4. Nutrisi, perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kelemahan, sering batuk/protulasi sputum, dispnea,
anoreksia, ketidakcukupan sumber keuangan.
5. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, aturan
tindakan, dan pencegahan berhubungan dengan kurang terpjan
pada/salah interpretasi informasi, keterbatasan kognitif, tak akurta,
tak lengkap informasi yang ada.
2.1.4 Perencanaan Keperawatan
Menurut Doengoes (2000) tindakan keperawatan pada pasien
tuberculosis paru meliputi:
1. Infeksi, resiko tinggi, (penyebaran/aktivasi ulang).
Intervensi:
a) Identifikasi orang lian yang beresiko, contoh anggota rumah,
sahabat karib atau teman.
b) Anjurkan pasien untuk batuk/bersin dan mengeluarkan pada tisu
dan menghindari meludah. Kaji pembuangan tisu sekali pakai
dan teknik mencuci tangan yang tepat.
c) Dorong memilih/mencerna makanan seimbang. Berikan
makanan sering-sering kecil makanan kecil pada jumlah
makanan besar yang tepat.
Rasional:
a) Orang-orang yang terpajan ini perlu program terapi obat untuk
mencegah penyebaran/terjadinya infeksi.
b) Perilaku yang diperlukan untuk mencegah penyebaran infeksi.

10

Universitas Sumatera Utara

 c) Adanya anoreksia dan/atau malnutrisi sebelumnya merendahkan
tahanan terhadap proses infeksi dan mengganggu penyembuhan.
Makan kecil dapat meningkatkan pemasukan semua.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif.
Intervensi:
a) Kaji fungsi pernafasan, contoh bunyi nafas, kecepatan, irama
dan kedalaman serta penggunaan otot aksesori.
b) Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa/batuk efektif,
catat karakter, jumlah sputum, adanya hemopisis.
c) Berikan pasien posisi semi atau fowler tinggi. Bantu pasien
untuk batuk dan latihan nafas dalam.
Rasional
a) Penurunan bunyi nafas dapat menunjukkan atelektasis. Ronchi,
mengi menunjukkan akumulasi sekret/ketidakmampuan untuk
membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunaan
otot aksesori pernafaasan dan peningkatan kerja pernafasan.
b) Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal (misal: efek infeksi
dan/atau tidak adekuat hidrasi). Sputum berdarah kental atau
darah cerah diakibatkan oleh kerusakan (kavitasi) paru atau
luka bronkial dan dapat memerlukan evaluasi/intervensi lanjut.
c) Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan
menurunkan upaya pernapasan. Ventilasi maksimal mmbuka
area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret kedalam jalan
nafas besar untuk dikeluarkan.
3. Pertukaran gas, kerusakan, resiko tinggi.
Intervensi:
a) Kaji dispnea, takipnea, tak normal/menurunnya bunyi nafas,
peningkatan upaya pernafasan, terbatasnya ekspansi dinding
dada dan kelemahan.
b) Evaluasi pada tingkat kesadaran. Catat sianosis dan/atau
perubahan pada warna kulit, termasuk membran mukosa dan
kuku.

11

Universitas Sumatera Utara

 c) Tingkatkan tirah baring/batasi aktivitas dan bantu aktivitas
perawatan diri sesuai keperluan.
Rasional:
a) TB Paru menyebabkan efek luas pada paru dari bagian kecil
bronkopneumonia sampai inflamasi difus luas, nekrosis, efusi
pleura, dan fibrosis luas. Efek pernafasan dapat dari ringan
sampai dispnea berat sampai distress pernafasan.
b) Akumulasi sekret/pengaruh jalan nafas dapat mengganggu
oksigenasi organ vital dan jaringan.
c) Menurunkan konsumsi oksigen/kebutuhan selama periode
penurunan pernafasan dapat menurunkan beratnya gejala.
4. Nutrisi, perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh.
Intervensi:
a) Catat status nutrisi pasien pada penerimaan, catat turgor kulit,
berat badan dan derajat kekurangan berat badan, integritas
mukosa oral, kemampuan/ketidakmampuan menelas, adanya
tonus usus, riwayat mual/muntah atau diare.
b) Pastikan pola diet biasa pasien, yang disukai/tak disukai.
c) Dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein
dan karbohidrat.
Rasional:
a) Membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan/kekuatan khusus.
Pertimbangan keinginan individu dapat memperbaiki masukan
diet.
b) Berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan
cairan.
c) Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang tak
perlu/kebutuhan energi dari makan banyak dan menurunkan
iritasi gaster.

12

Universitas Sumatera Utara

5. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, aturan
tindakan, dan pencegahan.
Intervensi:
a) Kaji kemampuan pasien untuk belajar, contoh tingkat takut,
masalah, kelemahan, tingkat partisipasi, lingkungan terbaik
dimana pasien dapat belajar, seberapa banyak isi, media terbaik,
siapa yang terlibat.
b) Identifikasi gejala yang harus dilaporkan ke perawat, contoh
hemoptisis, nyeri dada, demem, kesulitan bernafas, kehilangan
pendengaran, vertigo.
c) Tekankan pentingnya mempertahankan protein tinggi dan diet
karbohidrat dan pemasukan cairan adekuat.
Rasional:
a) Belajar tergantung pada emosi dan kesiapan fisik dan
ditingkatkan pada tahapan individu.
b) Dapat menunjukkan kemajuan atau pengaktifan ulang penyakit
atau efek obat yang memerlukan evaluasi lanjut.
c) Memenuhi kebutuhan metabolik membantu meminimalkan
kelemahan dan meningkatkan penyembuhan. Cairan dapat
mengencerkan/mengeluarkan sekret.

13

Universitas Sumatera Utara

2.2 Asuhan Keperawatan Kasus
2.2.1 Pengkajian

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 67 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Karya Bakti gg. UBS ujung, Kel. Sari
Rejo
Tanggal Pengkajian : 13 Juni 2017
Diagnosa Medis : TB Paru
Genogram :

14

Universitas Sumatera Utara

Keterangan:

/ : Meninggal

:Perempuan

: Laki-laki

: Garis hubungan keluarga yang tinggal serumah

:Garis hubungan keluarga

: Klien

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan sesak nafas dikarenakan batuk berdahak disertai
darah yang dialaminya sudah lebih dari 6 bulan.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya:
Klien mengatakan terdapat dahak di saluran nafas yang sulit
untuk di keluarkan dan menyebabkan klien sulit bernafas.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan:
Istirahat yang cukup.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan:
Klien merasa sesak saat melakukan kegiatan dalam jangka
waktu yang lama.
2. Bagaimana dilihat:
Klien tampak lemah, nafas klien tidak beraturan.
C. Region
1. Dimana lokasinya:
Lokasi berada di dada.
2. Apakah menyebar:
Tidak menyebar.

15

Universitas Sumatera Utara

 D. Severity
Akibat penyakit yang diderita klien, klien mengalami gangguan
terhadap pernafasannya.
E. Time
Hal ini terjadi lebih dari 6 bulan yang lalu.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami
Sebelumnya klien hanya pernah menderita sakit demam, batuk,
serta pilek.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Ketika sakit klien biasanya hanya beli obat di warung.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien belum pernah dirawat/dioperasi sebelumnya.
D. Lama dirawat
Klien belum pernah dirawat di rumah sakit.
E. Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi.
F. Imunisasi
Klien tidak pernah diimunisasi.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua
Orang tua klien tidak pernah menderita sakit TB Paru.
B. Saudara kandung
Saudara kandung klien tidak pernah menderita TB Paru.
C. Penyakit keturunan yang ada
Dalam keluarga klien tidak ada penyakit keturunan.
D. Anggota keluarga yang mengalami ganggua jiwa
Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami ganggua jiwa.

16

Universitas Sumatera Utara

 E. Anggota keluarga yang meninggal
Anggota keluarga klien yang meninggal yaitu ayah mertua, ibu
mertua, dan ayah kandung klien.
F. Penyebab meninggal
Klien mengatakan bahwa penyebab meninggal bukan karena
penyakit melainkan faktor usia.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien merasa takut dan malu akan penyakitnya. Klien khawatir
penyakitnya tidak dapat disembuhkan.
B. Konsep Diri:
1. Gambaran diri : klien menyukai seluruh bagian tubuhnya.
2. Ideal diri : klien berharap bisa sembuh.
3. Harga diri : klien selalu ingin menghindar dari orang
sekitar karena malu dengan penyakitnya.
4. Peran diri : klien adalah seorang ibu dari 7 orang anak
dan seorang istri.
5. Identitas : klien adalah anak ke-3 dari 4 bersaudara.
C. Keadaan emosi:
Klien merasa takut, gelisah, dan terkadang menangis.
D. Hubungan sosial:
1. Orang yang berarti
Klien mengatakan orang berarti dalam hidupnya adalah
seluruh anggota keluarganya.
2. Hubungan dengan keluarga
Hubungan dengan keluarga tidak ada masalah.
3. Hubungan dengan orang lain
Hubungan dengan orang lain baik, tidak ada masalah.
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien tidak memiliki hambatan dalam berhubungan dengan
orang lain.

17

Universitas Sumatera Utara

 E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam. Klien percaya penyakit yang di
deritanya akan disembuhkan Allah SWT.
2. Kegiatan ibadah
Klien selalu shalat 5 waktu.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Klien terlihat lemah serta batuk berdahak.
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh : 37°c
2. Tekanan darah : 110/90 mmHg
3. Nadi : 105 kali/menit
4. Pernafasan : 30 kali/menit
5. Skala nyeri : 4 (nyeri ringan)
6. Tinggi badan : 160 cm
7. Berat badan : 60 kg
C. Pemeriksaan Head to Toe
Kepala
1. Bentuk
Simetris, tidak ada masalah.
2. Ubun-ubun
Ubun-ubun klien normal.
3. Kulit kepala
Kulit kepala klien bersih, tidak ada masalah.
Rambut
1. Penyebaran dan keadaan rambut
Penyebaran tidak merata karena faktor usia, rambut klien
bersih.
2. Bau
Rambut klien tidak berbau.

18

Universitas Sumatera Utara

3. Warna kulit
Warna kulit klien sawo matang.
Wajah
1. Warna kulit
Kulit wajah klen terlihat sedikit pucat.
2. Struktur wajah
Struktur wajah klien simetris.
Mata
1. Kelengkapan dan kesimetrisan
Mata klien simetris dan lengkap.
2. Palpebra
Palpebra klien normal, tidak ada pembengkakan.
3. Konjungtiva dan sklera
Konjungtiva klien sedikit pucat dan sklera ikterik.
4. Pupil
Pupil klien isokor.
5. Cornea dan iris
Cornea
6. Visus
Tidak dikaji.
7. Tekanan bola mata
Tidak dikaji.
Hidung
1. Tulang hidung dan posisi septum nasi
Tulang dan posisi septum nasi simetris, tidak ada masalah.
2. Lubang hidung
Terdapat sekret.
3. Cuping hidung
Terdapat pernafasan cuping.
Telinga
1. Bentuk telinga
Bentuk telinga simetris.

19

Universitas Sumatera Utara

2. Ukuran telinga
Ukuran telinga klien normal dan simetris.
3. Lubang telinga
Lubang telinga klien tidak ada masalah.
4. Ketajaman pendengaran
Ketajaman pendengaran klien baik, tidak ada gangguan
pendengaran.
Mulut dan Faring
1. Keadaan bibir
Keadaan bibir klien sedikit lembab.
2. Keadaan gusi dan gigi
Gusi klien tidak ada masalah, gigi klien tidak lengkap karena
faktor usia.
3. Keadaan lidah
Keadaan lidah klien normal.
4. Orofaring
Normal.
Leher
1. Posisi trachea
Posisi trachea simetris, tidak ada masalah.
2. Thyroid
Tidak ada pembesaran thyroid.
3. Suara
Suara klien jelas tetapi agak serak.
4. Kelenjar limfe
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
5. Vena jugularis
Teraba, kuat, teratur.
6. Denyut nadi karotis
Teraba, teratur.

20

Universitas Sumatera Utara

Pemeriksaan integumen
1. Kebersihan
Kulit klien bersih.
2. Kehangantan
Suhu tubuh dalam keadaan normal.
3. Warna.
Kulit sawo matang.
4. Turgor
Kembali dalam > 3 detik.
5. Kelembapan
Kulit klien tampak agak kering.
6. Kelainan pada kulit
Tidak ada kelainan pada kulit klien.
Pemeriksaan thoraks/dada
1. Inspeksi thoraks
Normal, simetris kanan dan kiri.
2. Pernafasan (frekuensi, irama)
Frekuensi nafas 30 kali/menit.
3. Tanda kesulitan bernafas
Nafas pendek dan menggunakan otot bantu pernafasan.
Pemeriksaan paru
1. Palpasi getaran suara
Vokal fremitus kiri lebih kuat dibanding kanan.
2. Perkusi
Dada kiri lebih resonan dari dada kanan.
3. Auskultasi
Terdapat suara nafas tambahan ronchi.
Pemeriksaan jantung
1. Inspeksi
Dada simetris dan tidak terlihat denyutan jantung.

21

Universitas Sumatera Utara

2. Palpasi
Teraba denyut jantung (pulsasi) dengan frekuensi 105
kali/menit.
3. Perkusi
Terdengar suara pekak.
4. Auskultasi
Tidak ada suara tambahan.
Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi
Simetris, tidak ada asites, tidak ada benjolan atau massa.
2. Auskultasi
Peristaltik normal.
3. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar.
4. Perkusi
Suara tymphani.
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
1. Genitalia (rambut pubis, lubang uretra)
Bersih.
2. Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus,
perineum)
Tidak ada kelainan pada anus dan perineum klien.
Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan,
kekuatan otot, edema)
Ekstremitas klien simetris, kekuatan otot klien lemah, tidak
terdapat edema.
Pemeriksaan neurologi (nervus carnialis)
GCS = 15
E = 4, M = 6, V = 5
Nervus cranial:
N. I (olfaktorius) : klien memiliki penciuman yang
baik.

22

Universitas Sumatera Utara

 N. II (optikus) : klien memiliki penglihatan yang
baik.
N. III (okulomotorius) : klien dapat menggerakkan kelopak
mata keatas, pupil isokor.
N. IV (trochlearis) : klien dapat menggerakkan mata ke
bawah dan ke atas.
N. V (trigeminus) : klien dapat membuka dan menutup
mulut, dapat mengunyah.
N. VI (abducent) : klien dapat menggerakkan mata ke
lateral.
N. VII (fasialis) : klien dapat menggerakkan
mulutnya.
N. VIII (vestibulocochlearis) : klien memiliki pendengaran yang
baik.
N. IX (glosofaringus) : klien dapat merasa dengan baik.
N. X (vagus) : refleks menelan klien baik.
N. XI (accesorius) : klien dapat mengangkat bahu
dengan baik.
N. XII (hioglosus) : klien dapat menjulurkan lidah.
Fungsi motorik
Kemampuan motorik klien normal, tidak ada masalah.
Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul,
panas dingin, getaran)
Sentuhan klien normal, dapat membedakan panas dan dingin,
tajam tumpul dan getaran yang diberikan.

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan/hari
Klien makan 3 kali/hari dengan porsi sedikit.
2. Nafsu/selera makan
Klien tidak nafsu makan.

23

Universitas Sumatera Utara

 3. Nyeri ulu hati
Ada nyeri ulu hati.
4. Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan.
5. Mual dan muntah
Ketika makan klien merasa mual dan ingin muntah.
6. Waktu pemberian makan
Pagi, siang, malam.
7. Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah)
Tidak ada masalah kesulitan menelan dan mengunyah saat
makan.
II. Perawatan diri/personal hygiene
1. Kebersihan tubuh
Tubuh klien bersih. Klien mandi 2 kali/hari.
2. Kebersihan gigi dan mulut
Gigi dan mulut klien terlihat bersih.
3. Kebersihan kuku kaki dan tangan
Kuku kaki dan tangan klien bersih. Dipotong 1 kali/minggu.
III. Pola kegiatan/aktivitas
1. Uraikan aktivitas klien untuk mandi, makan, eliminasi,
ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian atau
total
Seluruh aktivitas klien dilakukan secara mandiri.
2. Uraikan aktivitas ibadah klien selama dirawat/sakit
Klien beragama islam, klien selalu shalat 5 waktu.
IV. Pola eliminasi
a. BAB
1. Pola BAB
Klien BAB 2 kali/hari.
2. Karakter feses
Karakter feses klien normal.

24

Universitas Sumatera Utara

 3. Riwayat perdarahan
Tidak ada riwayat perdarahan.
4. BAB terakhir
BAB terakhir klien; pagi sebelum dilakukan pengkajian.
5. Diare
Klien tidak diare.
6. Penggunaan laksatif
Klien tidak menggunakan laksatif.
b. BAK
1. Pola BAK
Pola BAK klien yaitu sering.
2. Karakter urine
Karakter urine klien agak kekuningan.
3. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK
Klien tidak merasa nyeri atau kesulitan BAK.
4. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih
Klien tidak memiliki riwayat penyakit ginjal/kandung
kemih.
5. Penggunaan diuretik
Klien tidak menggunakan diuretik.
6. Upaya mengatasi masalah
Tidak ada masalah.

25

Universitas Sumatera Utara

2.2.2 Analisa Data
No Data Penyebab Masalah Keperawatan

1. DS: Peradangan Ketidakefektifan bersihan

- Klien mengatakan parenkim paru jalan nafas
sesak nafas dan
kesulitan untuk
bernafas. Keluarnya eksudat
- Klien mengatakan di dalam alveoli
tenggorokannya ada
dahak bercampur darah
dan susah untuk di Peningkatan
keluarkan. produksi sputum

DO: Tertahannya sekresi

- Klien terlihat sesak.

- Terdengar suara nafas Jalan nafas

tambahan: ronkhi. terganggu

- Klien batuk dan susah

mengeluarkan dahak.

- HR: 105 x/i

RR: 30 x/i

2. DS: Massa pada Ketidakefektifan pola

- Klien mengatakan mediastinum nafas
sesak nafas dan sulit
untuk bernafas. Menekan rongga
DO: paru

- Klien tampak pucat Penurunan ekspansi

paru

26

Universitas Sumatera Utara

 dan tampak lemah
- Terlihat penggunaan Pengembangan paru
terbatas
otot nafas tambahan
untuk bernafas. Klien sesak
- RR: 30 x/i dan dangkal.

3. DS: Akumulasi sekret di Intoleransi Aktivitas

- Klien mengeluh jalan nafas
lemas dan pusing
- Klien mengatakan
sulit beraktivitas Menghalangi proses
- Klien mengatakan difusi oksigen
sesak saat beraktivitas
DO:
Peningkatan
- Klien tampak lemah
penggunaan energi
- Klien tampak sesak
untuk bernafas
saat beraktivitas
- Klien tampak lelah
setelah melakukan
Penurunan energi
aktivitas
cadangan

Kelemahan

Intoleransi Aktivitas

2.2.3 Masalah Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas.
2. Ketidakefektifan pola nafas.
3. Intoleransi aktivitas.

27

Universitas Sumatera Utara

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan jalan nafas b/d penumpukan sekret kental pada jalan
nafas.
2. Ketidakefektifan pola nafas b/d penurunan ekspansi paru.
3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan.
2.2.4 Perencanaan Keperawatan dan Rasional

Hari/tang No. Perencanaan

gal Dx Keperawatan

Rabu/14 1. Tujuan dan Kriteria Hasil:

Juni 2017
NOC: Respiratory status: airway patency

Setelah dilakukan askep 3x24 jam klien menunjukkan

keefektifan jalan nafas dengan kriteria hasil:

- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih

tidak ada sianosis dan dispnea (mampu mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah).

- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa

tercekik, irama nafas, frekuensi nafas dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas tambahan).

- TTV dalam rentang normal.

Rencana Tindakan Rasional

1.Auskultasi suara 1. Penurunan bunyi nafas indikasi

nafas, catat adanya atelektasis. Akumulasi sekret atau
suara tambahan. ketidakmampuan membersihkan jalan
nafas sehingga otot aksesori digunakan
dan kerja pernafasan meningkat.

28

Universitas Sumatera Utara

 2.Catat kemampuan 2. Pengeluaran sulit bila sekret tebal,
untuk mengeluarkan sputum berdarah akibat kerusakan paru.
sekret.

3.Ajari klien untuk 3. Batuk efektif membantu

latihan batuk efektif mengeluarkan sekret.
dan nafas dalam.

4.Anjurkan klien 4. Meningkatkan ekspansi paru dan

untuk posisi semi membuka area atelektasis.
fowler.

5.Pantau TTV. 5. Mengetahui perkembangan pasien.

Rabu/14 2. Tujuan dan Kriteria Hasil:

Juni 2017
NOC: Respiratory status: Ventilation

Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam nutrisi kurang

teratasi dengan kriteria hasil:

- Suara nafas bersih, tidak ada sianosis dan dispnea (mampu

bernafas dengan mudah).
- Menunjukkan jalan nafas yang paten (irama nafas normal, tidak
ada suara nafas abnormal).
- Tanda-tanda vital dalam rentang normal.
Rencana Tindakan Rasional

1. Kaji frekuensi dan 1. Untuk mengetahui frekuensi dan

kedalaman kedalaman pernafasan karena
pernafasan. kedalaman pernafasan bervariasi
tergantung derajat gagal nafas.

29

Universitas Sumatera Utara

 2. Auskultasi bunyi 2. Perubahan bunyi nafas menunjukkan
nafas, dan catat obstruksi sekunder.
adanya bunyi nafas
tambahan.
3. Observasi pola 3. Kongesti alveolar mengakibatkan
batuk dan karakter batuk kering/iritatif.
sekret.
4. Berikan klien posisi 4. Posisi membantu memaksimalkan
semi fowler. ekspansi paru dan menurunkan upaya
pernafasan.
Rabu/14 3. Tujuan dan Kriteria Hasil:
Juni 2017
NOC: Self care: ADLs

Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam nutrisi kurang

teratasi dengan kriteria hasil:

- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan

tekanan darah, nadi, dan RR.
- Mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik.
- Keseimbangan aktivitas dan istirahat.
Rencana Tindakan Rasional

1. Observasi tingkat 1. Mengetahui batasan yang dapat

aktivitas klien. dilakukan klien.
2. Libatkan keluarga 2. Dengan bantuan orang lain
dalam pemenuhan kebutuhan ADL klien terpenuhi.
ADL klien.

3. Anjurkan klien 3. Aktivitas yang sesuai dapat

melakukan mencegah kekakuan otot.
aktivitas sesuai
dengan
kemampuannya.

30

Universitas Sumatera Utara

4. Selingi periode 4. Mengurangi kerja otot,
aktivitas dengan meminimalkan penggunaan energi
istirahat. yang berlebihan.

31

Universitas Sumatera Utara

2.2.5 Pelaksanaan Keperawatan

Hari/tanggal No. Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Dx

Kamis/15 1. 1.Mengkaji fungsi S: Klien mengatakan sesak

Juni 2017 pernafasan. nafas berkurang.

2.Mencatat kemampuan O: - Klien tampak sudah

untuk mengeluarkan sekret. mudah bernafas.

3.Mengajarkan klien untuk - RR: 25x/i

latihan batuk efektif dan - Sekret masih ada.
nafas dalam. A: - klien sudah mampu
mengeluarkan sekret
4.Membantu klien untuk
posisi semi fowler 45° - Klien mampu
dengan cara menyusun 4 mendemonstrasikan batuk
bantal hingga sudut efektif.
ketinggian 45° dan - RR masih diatas
menekuk lutut. normal.
P: Intervensi dilanjutkan:
5.Memantau TTV.
- Kaji frekuensi
pernafasan.
Sabtu/17 2. 1. Mengkaji frekuensi, S: Klien mengatakan sesak
Juni 2017 kedalaman pernafasan, nafas sudah berkurang.
dan ekspansi dada.
O: - Klien tampak masih
2. Melakukan auskultasi
sedkit pucat dan lemah.
bunyi nafas,
mengidentifikasi apakah - Penggunaan otot
ada suara nafas tambahan, bantu pernafasan
kemudian catat. masih terlihat.
3. Mengobservasi pola batuk - RR: 25 x/i
dan karakter sekret klien. - Suara nafas

32

Universitas Sumatera Utara

 4. Memberikan posisi semi tambahan terdengar;
fowler 45° pada klien ronchi.
dengan cara menyusun 4 A: - Pernafasan perlahan
bantal hingga sudut membaik.
ketinggian 45° dan
- Suara nafas tambahan
menekuk lutut.
masih terdengar.

P: Intervensi dilanjutkan:

- Mengkacji pola nafas

- Mengkaji tanda-tanda
vital.
Selasa/20 3. 1. Meng-observasi tingkat S: Klien mengatakan
Juni 2017 aktivitas klien. lemas sudah berkurang
2. Melibatkan keluarga
O: - Klien tampak sudah
dalam pemenuhan ADL
bisa beraktivitas
klien.
3. Menganjurkan klien untuk - Klien tampak tidak
melakukan aktivitas sesuai lemas lagi
dengan kemampuannya. A: - klien sedikit demi
4. Menganjurkan klien untuk sedkit dapat melakukan
memberi selingan tiap aktivitas.
periode aktivitas dengan
P:Intervensi dilanjutkan:
istirahat.
- Mengobservasi tingkat
aktifitas klien.

33

Universitas Sumatera Utara

 BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Kesimpulan
1. Pengkajian yang dilakukan terhadap Ny. S didapatkan hasil pasien
mengatakan batuk berdahak disertai darah dan sesak nafas, sesak
bertambah saat beraktivitas dan lebih sering terjadi saat malam hari.
Dari data obyektif didapatkan hasil TD: 110/90 mmHg, T: 37°c, RR: 30
x/i, HR: 105 x/i.

2. Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan yaitu: Bersihan jalan

nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret kental pada
jalan nafas, gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penyempitan
jalan nafas, intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.

3. Intervensi yang muncul sudah dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan

klien dilihat dari situasi dan kondisi klien.

4. Implementasi yang dilakukan sesuai dengan perencanaan, kekuatan

yang mendukung dalam pelaksanaan intervensi adalah respon dari
pasien yang sangat kooperatif selama berlangsungnya proses
keperawatan dan tidak mengalami hambatan.

5. Hasil yang didapatkan setelah dilakukan asuhan keperawatan

mendapatkan hasil yang cukup mengurangi keluhan pasien, yaitu dari
diagnosa yang pertama bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan penumpukan sekret kental pada jalan nafas didapatkan hasil
masalah teratasi sebagian, diagnosa yang kedua gangguan pertukaran
gas berhubungan dengan penyempitan jalan nafas didapatkan hasil
masalah teratasi sebagian, diagnosa yang ketiga intoleransi aktivitas

34

Universitas Sumatera Utara

 berhubungan dengan kelemahan didapatkan hasil masalah teratasi
sebagian.
3.2 Saran
a) Bagi Pelayanan Kesehatan
Agar petugas kesehatan selalu memberikan pengarahan kepada pasien
dan keluarga agar mampu memahami dalam pengobatan terhadap
keluarga klien.

b) Bagi Institusi Pendidikan

Agar pendidikan lebih meningkatkan pengayaan, penerapan, dan
pengajaran asuhan keperawatan kepada mahasiswa. Meningkatkan ilmu
pengetahuan dan memberikan ketereampian yang lebih kepada
mahaiswa.

c) Bagi Pasien dan Keluarga

Dengan adanya asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat
kepada klien, diharapkan klien dan keluarga mandiri dalam mencegah,
meningkatkan dan mempertahankan kesehatan bagi diri, keluarga
maupun laingkungan, sehingga tercapai derajat kesehatan yang optimal.

35

Universitas Sumatera Utara

 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. (2008). Teknik Proedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan

Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. (2008). Riset Kesehatan Dasar
(RISKESDAS) 2007. Jakarta: Badan Penilitan dan Pengembangan Kesehatan
Depkes RI.
Doengoes, M. E., Moorhouse, M. F., & Geissler, A. C. (2000). Rencana Asuhan
Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian
Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta: EGC.
Hidayat, A. A. (2015). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep
dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Kemenkes. (2015). Rencana Strategis Kementrian Kesehatan Tahun 2015-2019.
Jakarta: Kementrian Kesehatan RI.
Kozier, B. (2003). Buku Ajar Keperawatan Klinis Kozier & Erb, Ed. 5. Jakarta:
EGC.
Mubarak, W. I. (2008). Buku Ajar Asuhan KDM: Teori dan Aplikasi Dalam
Praktik. Jakarta: EGC.
Potter & Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses,
dan Praktik. Edisi 4. Jakarta: EGC.
Somantri, I. (2008). Asuhan Keperawatan pada Pasien Dengan Gangguan Sistem
Pernafasan. Jakarta: Salemba Medika.
Wartonah & Tarwoto. (2006). KDM dan Proses Keperawatan Edisi 3. Jakarta:
Salemba Medika.

36

Universitas Sumatera Utara

 LAMPIRAN

Catatan Perkembangan
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No. Dx Hari/ta Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi

nggal
Ketidakefek Kamis/ 10.00 - .Mengkaji fungsi S: Klien mengatakan sesak
tifan 15 Juni WIB pernafasan klien. nafas berkurang.
bersihan 2017
O: - Klien tampak sudah
jalan nafas
mudah bernafas.
- Mencatat kemampuan
klien untuk - RR: 24 x/i
mengeluarkan sekret. - Sekret masih ada.
A: - klien sudah mampu
mengeluarkan sekret
- Menganjurkan klien
- Klien mampu
untuk latihan batuk
mendemonstrasikan batuk
efektif dan nafas
efektif.
dalam.
- RR masih diatas
normal.
P: Intervensi dilanjutkan:
Kaji frekuensi pernafasan.

Jum’at/ 10.00 - Membaantu klien untuk S: Klien mengatakan

16 Juni WIB posisi semi fowler 45° bernafas lebih mudah saat
2017 dengan cara menyusun posisi semi fowler.
4 bantal hingga sudut
O: - Klien tampak sudah
ketinggian 45° dan
mampu bernafas dengan
menekuk lutut.
baik.

- RR: 22 x/i
- Memantau TTV.

37

Universitas Sumatera Utara

 A: - tidak ada sianosis

- Klien tidak merasa

tercekik.
P: Intervensi dilanjutkan:

-Kaji frekuensi pernafasan.

Ketidakefek Sabtu/ 10.00 - Mengkaji frekuensi, S: Klien mengatakan sesak

tifan pola 17 Juni WIB kedalaman pernafasan, nafas sudah berkurang.
nafas 2107 dan ekspansi dada.
O: - Klien tampak masih
sedkit pucat dan lemah.

- Melakukan auskultasi A: - Pernafasan perlahan

bunyi nafasm membaik.
mengidentifikasi apakah
P: Intervensi dilanjutkan.
ada suara nafas
tambahan, kemudian
catat.

Senin/ 10.00 - Mengobservasi pola S: Klien mengatakan sesak

19 Juni WIB batuk dan karakter sekret berkurang.
2017 klien.
O: - Suara nafas tambahan
masih terdengar: ronchi.

- Memberikan posisi - RR: 25x/i

semi fowler 45º pada
- Penggunaan otot
klien dengan cara
bantu pernafasan
menyusun 4 bantal
masih terlihat.
hingga sudut ketinggian
45° dan menekuk lutut. A: - Tidak ada sianosis.

- Mampu bernafas
dengan mudah.

38

Universitas Sumatera Utara

 P: Intervensi dilanjutkan.

- Mengkaji pola nafas

- Mengkaji tanda-tanda
vital.

Intoleransi Selasa/ 10.00 - Meng-observasi tingkat S: Klien mengatakan lemas

aktivitas 20 Juni WIB aktivitas klien. berkurang
2017
O: - Klien tampak sudah
- Melibatkan keluarga bisa beraktivitas
dalam pemenuhan ADL
- Klien tampak tidak
klien.
lemas lagi
A: - klien sedikit demi
sedkit dapat melakukan
aktivitas.

P: Intervensi dilanjutkan.

- Menganjurkan klien
untuk melkukan aktifitas
sesuai dengan
kemampuannya.

Rabu/ 10.00 - Menganjurkan klien S: - Klien mengatakan

21 Juni WIB untuk melakukan mampu melakukan
2017 aktifitas sesuai dengan aktivitas lebih banyak dari
kemampuannya. biasanya.

- Klien mengatakan pusing

berkurang.
- Menganjurkan klien
untuk memberi selingan O: - Klien tampak tidak
tiap periode aktivitas lemas lagi
dengan istirahat.

39

Universitas Sumatera Utara

 A: - Klien mampu
melakukan aktivitas sehari
hari dengan baik.

- aktivitas dan istirahat

seimbang.

P: Intervensi dilanjutkan:

- Mengobservasi tingkat
aktifitas klien.

40

Universitas Sumatera Utara