BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1 Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir Dengan Berat Badan Lahir Rendah

A. Pengkajian

Klien 1 Klien 2
Bayi Ny. “S” usia 3 jam NKB – SMK Bayi Ny. “S” usia 1 hari NKB – SMK
dengan BBLR + Gemeli `dengan BBLR+Gemeli

No. Register : 215608 No. Register : 215687

MRS Tanggal : 26 Maret 2019 MRS Tanggal : 26 Maret 2019
Tanggal : 26 Maret 2019 Tanggal : 26 Maret 2019
Pengkajian Pengkajian
Jam Pengkajian : 09.00 wib Jam Pengkajian : 15.30 wib
Tempat : Ruang Tempat : Ruang
Perinatologi Perinatologi
RSUD RSUD
Blambangan Blambangan
DX : Pada bayi Ny. DX Pada bayi
“Sa” usia 3 jam Ny.”So” usia 1
NKB–SMK hari NKB-SMK
dengan BBLR + dengan BBLR+
Gemeli. Gemeli.
A. Data Subyektif
1. Identitas 1. Identitas
Nama anak : By. Ny. “Sa” Nama anak : By. Ny. “So”

Umur : 3 jam Umur : 1 Hari

Jenis kelamin : Perempuan Jenis kelamin : Laki- laki

Anak ke : 2 (Dua) Anak ke : 3 (Tiga)

 Identitas orang tua Identitas otang tua
Nama ibu : Ny. “Sa” Nama ibu : Ny. “So”

Umur : 28 Tahun Umur : 36 Tahun

Agama : Islam Agama :Islam

Suku : Madura Suku : Jawa

Pendidikan : SD Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : IRT

Alamat : Karang Baru Alamat : Pendarungan

7/2 Kabat 5/3
Nama ayah Tn. “A” Nama ayah : Tn. “S”

Umur : 31 Tahun Umur : 39 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Madura Suku : Jawa

Pendidikan : SD Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Tani Pekerjaan : Swasta

Alamat : Karang Baru Alamat : Pendarungan

7/2 Kabat 5/3

Riwayat Pernikahan Riwayat Pernikahan

Menikah Ke :2 Menikah Ke :2

Lama Menikah : 2 Tahun Lama Menikah : 4 Tahun

Usia Pertama : 17 Tahun Usia Pertama : 18 Tahun

Kali Menikah Kali Menikah

2. Alasan Kunjungan 2. Alasan Kunjungan

Rujukan dari PMB dengan riwayat Rujukan dari PMB dengan
persalinan ketuban pecah dini. pendarahan pasca persalinan dan
 bayi lahir dengan berat badan lahir
rendah.
3. Keluhan Utama 3. Keluhan Utama
Bayi Sesak Reflek hisap lemah
4. Riwayat Kesehatan 4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang a. Riwayat kesehatan sekarang
Bayi lahir spontan di ruang Bayi lahir Spontan di PMB
bersalin RSUD Blambangan tanggal 25-03-2019 pukul 08.30
dengan usia kehamilan 34 WIB secara spontan dengan usia
minggu atas indikasi ketuban kehamilan 35 minggu atas in
pecah dini pada tanggal 26-03-19 dikasi ketuban pecah dini, lahir
pukul 04.46 WIB, bayi lahir menangis spontan, gerak aktif,
tidak langsung menangis, tonus warna kulit kemerahan, A-S 7-8,
otot lemah, warna kulit kebiruan berat badan lahir 2000 gram,
di ekstremitas, jenis kelamin panjang badan 44 cm, lingkar
perempuan A-S 6-7 dengan berat kepala 33 cm, lingkar dada 32
badan 1.600 gram, panjang cm. bayi dirujuk ke RSUD
badan 36 cm, lingkar kepala 26 Blambangan melalui IGD 26-
cm, lingkar dada 26 cm. Bayi di 03-2019 pukul 11.00 WIB.
pindahkan ke ruang perinatologi Kondisi bayi saat ini cukup,
pukul 06:00 WIB. Kondisi bayi tangis kuat, gerak otot lemah,
saat ini lemah, tangis merintih, tidak sianosis, tidak terdapat
gerak otot lemah, tampak retraksi dada, warna kulit
sianosis pada bagian mulut, kemerahan, reflek hisap lemah,
terdapat retraksi dada, warna infus terpasang D10% 8 tpm
kulit kemerahan, bayi pada tangan kanan, terpasang
ditempatkan pada inkubator. pulse oxymetri pada tangan kiri
dan bayi ditempatkan pada
inkubator.
Riwayat kesehatan keluarga Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga Ibu mengatakan dalam keluarga
baik dari ibu ataupun suami tidak baik dari ibu ataupun suami tidak
ada yang menderita penyakit ada yang menderita penyakit
menurun (diabetes mellitus). menurun (diabetes mellitus). Tidak
Tidak ada yang memiliki riwayat ada yang memiliki riwayat
penyakit menular (hepatitia), penyakit menular (hepatitia), tidak
tidak ada yang memiliki riwayat ada yang memiliki riwayat
penyakit menahun (asma) penyakit menahun (asma)

5. Riwayat Neonatal 5. Riwayat Neonatal

a. Riwayat Prenatal
Ibu mengatakan saat ini sedang
hamil anak kedua,
kandungan 8 bulan, merasakan
gerakan anak pertama kali pada
usia kehamilan 4 bulan. HPHT =
04 -08-2018, HPL=11-05-2019.
a. Riwayat Prenatal
Ibu mengatakan saat ini sedang
usia hamil anak ketiga, usia
kandungan 8.5 bulan, merasakan
gerakan anak pertama kali pada
usia kehamilan 5 bulan. HPHT =
25-07-2018 HPL = 02-05-2019.

Riwayat ANC Riwayat ANC

TM 1 : 2X ANC TM 1 : 1X ANC
1. Keluhan : mual, muntah 1. Keluhan : tidak ada
keluhan
Terapi : asamfolat,
Terapi : B.Complex,
mediamer
B6.
Tempat : PMB
Tempat : pustu
Penyuluhan : makan sedikit
Penyuluhan : makan-
tapi sering,
makanan
tanda bahaya
dengan gizi
TM 1
 (hiperemesis, seimbang
pendarahan
perfaginam)
TM 2 : 1X ANC
1. Keluhan : tidak ada
TM 2 : 1X ANC
keluhan
1. Keluhan : tidak ada
Terapi : Kalk 1x 1, Fe
keluhan
1x1
Terapi : caviplex 1x1,
Tempat : posyandu
Fe 1x1
Penyuluhan : istirahat yang Tempat : PMB
cukup, pola
Penyuluhan : Istirahat cukup,
nutrisi
pola nutrisi

TM 3 : 1X ANC
1. Keluhan : nyeri perut
TM 3 : 1X ANC
bagian bawah,
1. Keluhan : Nyeri Perut
keluar cairann
dan pinggang
Terapi : Fe 1x1
(pembukaan
Tempat : PMB lengkap)
Terapi :
Penyuluhan : rujuk ke
RSUD Tempat : PMB
Blambangan
Penyuluhan : persalinan
normal
Status TT : TT 5 pada Status TT : TT 5 pada
kehamilan kehamilan
anak pertama. anak pertama

b. Riwayat Natal
Bayi lahir pada tanggal 26 Maret
2019 pukul 04.46 WIB di ruang
 bersalin RSUD Blambangan
lahir secara spontan atas indikasi
KPD penolong Bidan dengan
usia kehamilan 34 minggu. Bayi
tidak menangis segera setelah
lahir, tonus otot lemah, jenis
kelamin perempuan, berat badan
lahir 1600 gram, panjang badan
36 cm. apgar score 6-7. Bayi
sudah di injek vit K dan diberi
salep mata.
b. Riwayat Natal
Bayi lahir pada tanggal 25
Maret pukul 08.30 WIB di
PMB atas indikasi KPD,
penolong persalinan bidan, lahir
secara sepontan dengan usia
kandungan 35 minggu. Bayi
menangis spontan, gerak aktif,
warna kulit kemerahan, jenis
kelamin laki-laki, berat badan
lahir 2000 gram, panjang badan
44 cm. apgar score 7-8.

c. Riwayat post natal c. Riwayat post natal

Keadaan umum bayi lemah, keadaan umum lemah, Bayi
menangis merintih, tonus otot menangis kuat, gerak aktif,
lemah, warna kulit kebiruan di warna kulit kemerahan, tali
ekstremitas, jenis kelamin pusat basah, tidak ada tanda-
perempuan A-S 6-7. Tali pusat tanda terkena infeksi, A-S 7-8,
basah tidak ada tanda-tanda ,bayi sudah mendapatkan salep
terkena infeksi, bayi bayi sudah mata dan injeksi Vit K.
mendapatkan salep mata dan
injeksi Vit K.
6. Riwayat imunisasi 6. Riwayat imunisasi
Bayi belum di imunisasi HB 0 Bayi belum di imunisasi HB 0

7. Pola kebiasaan sehari-hari 7. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Nutrisi a. Nutrisi
Bayi dipuasakan Bayi dipuasakan
b. Eliminasi b. Eliminasi
Bayi belum ada BAB dan BAK Bayi BAK 1x warna kuning
 c. Istirahat jernih, bau khas, BAB 2x dengan
Bayi sering tidur hanaya bangun konsistensi lembek berwarna
saat BAB dan BAK. coklat kehitaman, bau khas
d. Aktivitas c. Istirahat
Tonus otot lemah. Bayi sering tidur dan hanya
bangun saat popok terasa BAB
dan BAK.
d. Aktivitas
Tonus otot lemah
e. Pola personal huginene
Bayi ganti popok ± 2x saat bayi
BAB dan BAK.
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum 1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : letargi Keadaan umum ; Lemah
TTV : N : 118 x/menit TTV : N : 146 x/menit
RR : 78x/menit RR : 48 x/menit
S : 36,90c S :370c

2. Pemeriksaan fisik 2. Pemeriksaan fisik

a. Inspeksi a. Inspeksi
Kepala : Tidak ada caput Kepala : tidak ada caput
sucadenum, rambut sucadenum, rambut
kulit kepala tipis, kulit kepala tipis,
ubun-ubun belum ubun-ubun belum
menutup, tidak terlihat menutup,tidak
cepalhematoma, tidak terlihat
ada molase. cepalhematoma,
Muka : warna kulit merah tidak ada molase.
muda, kulit Muka : warna kulit merah
transparan, lanugo muda, kulit
banyak transparan, lanugo
Mata : simetris, sklera putih, banyak
konjungtiva merah Mata : simetris, sklera putih,
muda, kedua mata konjungtiva merah
tidak terbuka muda, membuka
maksimal. mata spontan.
Hidung : Simetris, terdapat Hidung : Simetris,tidak
pernafasan cuping terdapat pernafasan
hidung, tidak ada cuping hidung, tidak
sekret, ada sekret.
Mulut : Mukosa bibir lembab Mulut : Mukosa bibir lembab
tidak ada labio skisis tidak ada labio skisis
dan labio palato skisis dan labio palato
Telinga : simetris, tidak ada skisis
serumen, tidak ada Telinga : simetris, tidak ada
kelainan pada daun serumen, tidak ada
telinga. kelainan pada daun
Leher : tidak terlihat telinga.
pelebaran pembuluh Leher : tidak terlihat
vena jugularis pelebaran pembuluh
Dada : Simetris, puting susu vena jugularis
datar, ada retraksi Dada : Simetris, puting susu
dada, datar, tidak ada
Abdomen : kulit perut tipis, retraksi dada, warna
terlihat pembuluh kulit kemerahan
darah, tali pusat Abdomen : kulit perut tipis,
masih basah, tidak terlihat pembuluh
ada pendarahan tali darah, tali pusat
pusat dan terbungkus masih basah, tidak
kasa steril. ada pendarahan tali
Genetalia : labio minora belum pusat dan terbungkus
tertutup labio mayora. kasa steril.
Anus : Tidak atresia ani Genetalia : Terdapat lubang
 (berlubang) penis diujung, testis
Ekstremitas : simetris,tidak ada keduanya belum
atas sindaktili dan turun ke skrotum.
polidaktili, warna Anus : Tidak atresia ani
kulit kemerahan, (berlubang)
telapak tangan keriput Ekstremitas : simetris, terpasang
dan mengelupas. atas infus D10% 152 cc/
Ekstremitas : simetris, tidak ada 24 jam ditangan
bawah sindaktili dan kanan, terpasang
polidaktili, kulit pulse oxymetri pada
keriput dan tangan kiri, tidak ada
mengelupas, garis sindaktili dan
telapak kaki banyak, polidaktili, warna
warna kulit kulit kemerahan,
kemerahan. telapak tangan
Intergumen : kulit tampak keriput, keriput dan
mengelupas, terdapat mengelupas.
banyak lanugo. Ekstremitas : simetris, tidak ada
bawah sindaktili dan
polidaktili, kulit
b. Palpasi keriput dan
Kepala : tidak ada masa, mengelupas, garis
tidak ada lesi. telapak kaki banyak,
Mata : palpebra tidak warna kulit
oedema. kemerahan.
Leher : tidak ada Intergumen : kulit tampak keriput,
pelebaran vena terdapat banyak
jugularis. lanugo.
abdomen : tidak ada
benjolan b. Palpasi
Kulit : akral teraba Kepala : tidak ada masa,
dingin. tidak ada lesi.
 Mata : palpebra tidak
c. Auskultasi oedema.
Dada : terdengar suara Leher : tidak ada
rounchi pelebaran vena
abdomen : bising usus jugularis.
belum Abdomen : tidak ada
terdengar. benjolan

Kulit : akral teraba

d. Perkusi dingin.
Abdomen : perut tidak c. Auskultasi
kembung. Dada : terdengar
suara
4. Pemeriksaan Antropometri rounchi
Berat badan : 1600 gram Abdomen : bising usus

Panjang badan : 36 cm belum

terdengar.
Lingkar kepala : 26 cm

Lingkar dada : 26 cm
d. Perkusi
Lila : 4 cm Abdomen : perut tidak
kembung.
5. Pemeriksaan neurologis
a. Refleks : (+) Bayi 4. Pemeriksaan Antropometri
morrow terkejut Berat badan : 2000 gram
(bayi Panjang badan : 44 cm
mengangkat
Lingkar kepala : 33 cm
telapak
Lingkar dada : 33 cm
tangan ke
atas ketika Lila : 4 cm

dikejutkan )
b. Reflek : (+) lemah, 5. Pemeriksaan neurologis
rooting saat mukosa a. Refleks : (+) Bayi
 bibir morrow terkejut (bayi
disentuh mengangkat
bayi mencari telapak
putting susu tangan ke atas
tapi dengan ketika
respon lama. dikejutkan )
c. Refleks : (+) Lemah, b. Reflek : (+) lemah,
sucing bayi rooting saat mukosa
menghisap bibir disentuh
lemah bayi mencari
d. Refleks : Positif putting susu
grasping lemah, bayi tapi dengan
menggengga respon lama.
m lemah saat c. Refleks : (+) Lemah
diberi sucing Bayi
telunjuk. menghisap
e. Refleks : Belum terkaji lemah
swalowing karena masih d. Refleks : Positif lemah,
puasa. grasping bayi
f. Baby skin : (+) jari kaki menggengga
refleks menekuk m lemah saat
saat digores diberi
polpoint. telunjuk.
e. Refleks : (+) lemah,
swalowin bayi menelan
6. Pemeriksaan penunjang g lemah.
Tanggal 26 Maret 2019 f. Baby : (+) jari kaki
Hb 12,0 g/dL 11-16 skin menekuk saat
refleks digores
polpoint.
 6. Pemeriksaan penunjang
Tanggal 27 Maret 2019
KGA : 75%

II. Menginterpretasi Data Dasar

Klien 1 Klien 2
Dx : By. Ny. “Sa” usia 0 hari NKB – Dx : By. Ny. “ so ” NKB – KMK Usia
SMK dengan BBLR + Gemeli 1 haridengan BBLR + Gemeli
Ds : Bayi tidak menangis spontan Ds : Bayi lahir dengan usia kehamilan
setelah lahir, bayi kecil kurang 35 minggu, berat badan lahir
dari 2500 gram, bayi lahir pada kecil yaitu kurang dari 2500
kehamilan 34 Minggu. gram.
Do : Ku lemah Do : Ku lemah
Bayi tampak sesak Reflek swalowing lemah
Terdapat retraksi dada Reflek suching lemah
Bayi tampak sianosis pada Bayi masih puasa, ASI sudah
mulut keluar
Bayi masih puasa
SpO2 : 93%
TTV : N : 118x/menit TTV : N : 139 x/menit
S : 36,90c S : 36,9 0C
RR : 78 x/menit RR : 52 x/menit
BB : 1600 gram BB : 2000 gram

PB : 36 cm PB : 44 cm

LK : 26 cm LK : 33 cm

LD : 26 cm LD : 33 cm
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik
Kepala : Rambut kepala Kepala Rambut kepala
tipis, ubun-ubun tipis, ubun-ubun
melebar, satura belum menutup.
melebar, kepala Mata : Simetris
lebih besar dari konjungtiva
badan. merah muda,
Dada : Terdapat retraksi sklera berwarna
dada, terdengar putih
suara ronchi. Abdomen : kulit perut tipis,
Abdomen : kulit perut tipis, terlihat
terlihat pembuluh pembuluh darah,
darah, tali pusat tali pusat masih
masih basah, tidak basah, tidak ada
ada pendarahan tali pendarahan tali
pusat dan pusat dan
terbungkus kasa terbungkus kasa
steril. steril.
Intergumen : kulit tampak Abdomen : kulit perut tipis,
keriput, terlihat
mengelupas, pembuluh darah,
terdapat banyak tali pusat masih
lanugo. basah, tidak ada
pendarahan tali
pusat dan
Reflek : Positif lemah, terbungkus kasa
rooting bayi mengikuti steril.
arah rangsangan Genetalia : Testis keduanya
jari telunjuk kita belum turun ke
saat diberi skrotum.
rangsang. Rektum : Tidak atresia ani
 Refleks : Belum terkaji Ekstremitas : Simetris,tidak
suckling bayi maish puasa bawah sindaktili, tidak
polidaktili, garis
telapak kaki
banyak, kulit
mengelupas dan
keriput, warna
kulit kemerahan.
Intergument : Kulit tampak
keriput,
mengelupas,
terdapat lanugo
Reflek : Positif lemah,
rooting bayi mengikuti
arah rangsangan
jari telunjuk kita
saat diberi
rangsang.
Refleks : Belum terkaji
suching bayi maish puasa

III. Antisipasi Masalah Potensial

Klien 1 Klien 2
- Gagal nafas - Kekurangan asupan nutrisi
 IV. Identifikasi Kebutuhan Segera

Klien 1 Klien 2
- Kalaborasi dengan dr SpA - Kalaborasi dengan dr SpA

V. Intervensi

Klien 1 Klien 2
Tanggal/jam : 26-03-2018/10.40 Wib Tanggal/jam : 26-03-2018/11.00 Wib
Dx : By. Ny. “Sa” usia 0 hari NKB – Dx : By. Ny. “So” usia 1 hari NKB –
SMK dengan BBLR + Gemeli SMK dengan BBLR+ Gemeli
Tujuan jangka pendek : Setelah di Tujuan : Setelah dilakukan asuhan
lakukan asuhan kebidanan selama 1x24 jam
selama 1x24 jam diharapkan diharapkan bayi berhenti
kondisi bayi baik. muntah dan dapat minum
Tujuan jangka panjang : setelah ASI.
dilakukan asuhan kebidanan Tujuan jangka panjang :setelah
selama 4x24 jam diharapkan dilakukan asuhan
masalah pada bayi dapat kebidanan selama 4x24
teratasi dan kondisi bayi jam diharapkan kondisi
baik.. bayi baik, dan bayi
Kriteria hasil : mengalami kenaikan bb
1. Keadaan umum bayi Kriteria hasil :
baik 1. Keadaan umum bayi baik
2. TTVdalam batas 2. TTV dalam batas normal
normal Nadi : 120-160 x/menit
Nadi : 120-160 x/menit Suhu : 36,5-37,5 ºC
Suhu : 36,5-37,5 ºC RR : 40-60 x/menit
RR : 40-60 x/menit 3. Reflek hisap baik
3. Bayi tidak sesak 4. Bayi dapat menetek pada
 4. Tidak ada suara nafas ibu dengan baik dan hisap
tambahan nya kuat
5. Tidak ada retraksi dada 5. ASI ibu lmancar
6. Tidak ada pernapasan 6.Tangis kuat
cuping hidung 7. Tonus otot kuat
Intervensi : 8. Berat badan bertambah
1) Cuci tangan secara prosedural
Intervensi :
menggunakan 6 langkah pada 5
1) Cuci tangan secara prosedural
moment
menggunakan 6 langkah pada 5
R/ mencegah terjadinya infeksi
moment
noscomial.
R/ mencegah terjadinya infeksi
2) Letakan Bayi dalam incubator
noscomial.
R/ untuk menjaga suhu tubuh bayi
2) Letakan Bayi dalam incubator
agar tetap hangat
R/ untuk menjaga suhu tubuh bayi
3) Observasi TTV tiap 4 jam
agar tetap hangat
R/ mengetahui keadaan umum bayi
3) Observasi TTV
4) Observasi RR, retraksi dada,
R/ mengetahui keadaan umum bayi
pernapasan cuping hidung
4) Observasi BAB dan BAK
R/ mengetahui keadaan bayi masih
R/ untuk mengetahui kesesuaian
sesak atau membaik
input dan output
5) Atur posisi bayi kepala lebih tinggi
5) Observasi cairan infus
atau punggung diberi bantal
R/ untuk mengetahui kebutuhan
R/mengurangi sesak
cairan yang masuk telah sesuai
6) Observasi BAB dan BAK
kebutuhan atau tidak.
R/ untuk mengetahui kesesuaian
6) Jaga personal hygine bayi
input dan output
R/ menghindari infeksi.
7) Jaga personal hygine bayi
7) Lakukan perawatan tali pusat
R/ menghindari infeksi.
R/ untuk mencegah terjadinya
8) Kolaborasi dalam pemberian terapi,
infeksi pada tali pusat
pemasangan sonde dan pemasangan
8) Kolaborasi dalam pemberian terapi
Cpap dengan dr.Sp.A
lanjutan dengan dr.Sp.A
R/ untuk pemberian terapi dan
 tindakan yang tepat. R/ untuk pemberian terapi dan
9) Lakukan pemasangan sonde tindakan yang tepat.
R/Untuk mengetahui pengeluaran
residu dan pemberian nutrisi
melalui sonde.

VI. Implementasi

Klien 1 Klien 2
Tanggal/jam : 26-03-2019/10.30 Wib Tanggal/jam : 26-03-2019/11.00 Wib
Dx : By. Ny. “So” usia 0 hari NKB – Dx : By. Ny. “So” usia 1 hari NKB –
SMK dengan BBLR + Gemeli SMK dengan BBLR + Gemeli
Implementasi Implementasi
Pukul 10.35 : Melakukan cuci tangan Pukul 11.21 : Melakukan cuci tangan
secara prosedural dengan 6 langkas secara prosedural dengan 6 langkas
sebelum dan sesudah kontak dengan sebelum dan sesudah kontak dengan
bayi serta pada 5 momennt bayi serta pada 5 momennt
H/tangan bersih dan terbebas dari infeksi H/tangan bersih dan terbebas dari
nosokomial infeksi nosokomial

Pukul 10.39 : menjaga kehangatan bayi, Pukul 11.23 : Menjaga kehangatan

dengan membedong dan memasukannya tubuh bayi dengan menggedong bayi
kedalam inkubator. dan dimasukkan kedalam inkubator
H/bayi hangat dan diletakkan kedalam H/ bayi hangat dan diletakkan didalam
inkubator. inkubator

Pukul 11.24: Melakukan observasi TTv

Pukul 10.42 : Melakukan observasi tiap 4 jam
TTV tiap 4 jam H/ Nadi : 147x/menit
H/ Nadi : 118x/menit Suhu : 36,9 ºC Suhu : 367,1 ºC
RR :78 x/ menit RR :48 x/ menit
Pukul 10.47 : melakukan observasi Pukul 11.27 : Melakukan observasi
suara ronchi, retraksi dada, dam cairan infus
pernapasancuping hidung H/D10% 152cc/24 jam
H/RR:78x/menit, terdapat retraksi dada,
terdapat pernafasan cuping hidung Pukul 11.30 :Melakukan observasi
BAB dan BAK
Pukul 10.50 : mengatur posisi kepala H/ BAK : warna kuning jerni bau khas
bayi dengan diganjal dengan kain atau urin, BAB : bayi belum BAB
gedong
H/ posisi kepala lebih tinggi dengan Pukul 11.34 : menjaga personal hygine
diganjal dengan bedong pada bayi mengganti kasa pada tali pusat,
punggung. dan mengganti popok ketika bayi
BAB/BAK
Pukul 10.52 : melakukan observasi H/ tali kasa sudah di ganti, popok
BAB dan BAK bersih
H/ bayi belum ada BAB/BAK Pukul 11.37 : melakukan kolaborasi
dengan dr.Sp.A untuk pemberian terapi
Pukul 10.55 : menjaga personal hygine lanjutan
bayi mengganti kasa pada tali pusat, H/ kolaborasi sudah dilakukan
dan mengganti popok ketika bayi
BAB/BAK
H/ tali kasa sudah di ganti, popok
bersih
Pukul 11.00 : Melakukan kolaborasi
dalam pemberian terapi pemasangan
sonde dan pemasangan CPAP dengan
dr.Sp.A
H/ infus D10% 176cc/ 24jam
Injeksi ampicilin 2x100mg
Injeksi gentamicin 1x10mg
CPAP telah terpasang
Pukul 11.11.10 : Melakukan
pemasangan sonde untuk pemenuhan
nutrisi melalui sonde atau
mengobservasi pengeluaran residu
H/ residu ±1cc, warna kekuningan

VII. Evaluasi

Klien 1 Klien 2
Tanggal/ jam : 27-03-2019 / 09.00 Tanggal/ jam : 27-03-2018/ 09.00WIB
WIB Diagnosa : NKB – SMK Usia 2
Diagnosa : NKB – SMK Usia 2 Hari
Hari S :
S :- O : Keadaan umum cukup
O : keadaan umum lemah TTV
N : 124x/menit N : 148x/menit
S : 37°C S : 36,7°C
RR : 84 x/menit RR : 48x/menit
1. Tangis merintih BB : 2000 gram
2. Terdapat retraksi dada LK : 32 cm
3. Tidak ada pernapasa cuping PB : 44 cm
hidung LD : 33 cm
4. Residu ±1cc, warna kekuningan LK : 33 cm
5. SpO2 : 90% 1. Tangis kuat
6. BAB ±3x warna kehitaman 2. Bayi menangis saat ingin
7. BAK± 2x warna kekkuningan, menyusu
bau khas urin 3. BAB (+)
4. BAK (+)
 5. Bayi netek ibu
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik :
1. Hidung : terpasang CPAP 1. Ekstremitas atas : terdapat infus
2. Dada : simetris, terdapat retraksi D10% 120cc/24 jam
dada 2. BAB 1x berwarna kuning,
3. Abdomen tidak ada tanda-tanda konsistensi lembek, bau khas
infeksi, tali pusat basah, perut tidak 3. BAK ±2x warna kuning jernih,
kembung, warna kulit kemerahan bau khas urine
4. Ekstremitas atas : terpasang infus 4. Bayi minum ASI
D10% 47cc + AA 12cc = 59cc/24 jam 5. Refleks suching bayi menghisap
= 11cc/jam agak kuat
5. reflek rooting lemah A : NKB-SMK Usia 2 hari dengan
6. reflek suching lemah BBLR+ Gemeli
P :
A : NKB – SMK Usia 1 Hari dengan Pukul 09.05
BBLR + Gemeli Mengobservasi TTV
P : H/ : Suhu : 36,7ºc, Nadi : 145x/ menit,
Pukul 09.00 WIB : RR : 58x/menit.
Melakukan observasi TTV tiap 3 jam
sekali Pukul 09.10
H/ N : 150x/menit Mengobservasi output dan input,
S : 36,9°C H/ bayi minum ASI, bayi BAB ±1x
RR : 48 x/menit warna kuning, konsistensi lembek, bau
Pukul 09.04 WIB : khas, BAK ±2x warna kuning, jrnih bau
suhu tubuh bayi agar tetap hangat khas.
H/ bayi di selimuti Pukul 09.13
Menjaga personal hygiene bayi,
H/bayi diganti popok setiap kali
Pukul 09.16 WIB : BAB/BAK dan saat ini bayi dalam
Melakukan observasi BAK/BAB keadaan bersih
H/ bayi belum BAK/ BAB
Pukul 09.15
 Menjaga kehangatan tubuh bayi,
H/bayi diletakkan dalam inkubator dan
suhu dalam keadaan normal.

CATATAN PERKEMBANGAN 1

Klien 1 Klien 2
Tanggal/ jam :28-03-2019/10.00 WIB Tanggal/ jam : 28-03-2018/ 09.00WIB
Diagnosa : NKB – SMK Usia 1 Diagnosa : NKB – SMK Usia 2
Hari Hari
S :- S :
O : keadaan umum lemah O : Keadaan umum cukup
TTV : TTV
N : 142x/menit N : 148x/menit
RR : 88x/menit S : 36,7°C
S : 37,90c RR : 48x/menit
BB : 1600 gram BB : 2000 gram

PB : 36 cm LK : 32 cm
PB : 44 cm
LK : 26 cm
LD : 33 cm
LD : 26 cm
LK : 33 cm
Tangis kuat
Pemeriksaan Fisik Bayi menangis saat ingin
1. Hidung : terpasang CPAP menyusu
2. Dada : simetris, terdapat retraksi BAB (+)
dada BAK (+)
3. Ekstremitas atas : terpasang infus Bayi netek ibu
D10% 84cc/24 jam terpasang pada
tangan kiri dan oxymetri terpasang pada Pemeriksaan fisik :
tangan kanan. 1. Mulut : mukosa bibir lembab,
4. reflek rooting lemah tidak sianosis
5. reflek suching lemah 2. Abdomen : tali pusat kering,
A : NKB – SMK Usia 0 Hari tidak ada tanda infeksi, perut
dengan BBLR + gemeli tidak kembung, warna kulit
P : kemerahan
Pukul 10.00 WIB : 3. Genetalia : terpasang popok
Melakukan observasi TTV tiap 3 jam 4. Ekstremitas atas dan bawah :
sekali keriput, kulit mengelupas, warna
H/ Nadi : 142x/menit kulit kemerahan.
RR : 88x/menit
S : 37,90c A : NKB-SMK Usia 2 hari dengan
Pukul 10. 05 WIB : BBLR+ Gemeli
Menjaga suhu tubuh bayi agar tetap P :
hangat Pukul 09.05
H/ bayi sudah di bedong Mengobservasi TTV
H/ : Suhu : 36,7ºc, Nadi : 145x/ menit,
Pukul 10. 08 WIB : RR : 58x/menit.
Memberi minum 11cc/3jam
H/ bayi masih puasa Pukul 09.10
Mengobservasi output dan input,
Pukul 10. 13 WIB : H/ bayi minum ASI, bayi BAB ±1x
Melakukan observasi BAK/BAB warna kuning, konsistensi lembek, bau
H/ bayi sudah BAK/ BAB khas, BAK ±2x warna kuning, jrnih bau
khas.
Pukul 09.13
Tanggal/ jam : 29-03-2019 / 14.30 Menjaga personal hygiene bayi,
WIB H/bayi diganti popok setiap kali
Diagnosa : NCB – SMK Usia 4 BAB/BAK dan saat ini bayi dalam
Hari dengan BBLR+Gemeli keadaan bersih
S : keluarga minta APS
O : Ku lemah Pukul 09.15
N : 134x/menit Menjaga kehangatan tubuh bayi,
S : 37,1°C H/bayi diletakkan dalam inkubator dan
RR : 44 x/menit suhu dalam keadaan normal.
1. Tangis merintih
2. Terdapat retraksi dada
3. Tidak ada pernapasa cuping
hidung Tanggal/jam : 29-03-2019/09. 01 Wib
4. Residu ± 1cc Dx : Bayi Ny. “So” usia 3 hari NKB –
5. SpO2 : 80% SMK dengan BBLR+Gemeli
Pemeriksaan fisik S : ibu mengatakan bayi sudah menetek
1. Hidung : terpasang CPAP dan bayi KRS
2. Dada : simetris, terdapat retraksi O : keadaan umum bayi baik, tangisan
dada terdengar suara ronchi kuat, tonus otot baik
3. Abdomen tidak ada tanda-tanda TTV : N : 138x/menit
infeksi, tali pusat basah, perut RR : 52x/menit
tidak kembung, warna kulit S : 36,60c
kemerahan Pemeriksaan Fisik
4. Ekstremitas atas : terpasang 1. Mulut : mukosa bibir lembab,
infus D10% 13cc/jam terpasang tidak sianosis
pada tangan kiri dan oxymetri 2. Abdomen : tali pusat kering,
terpasang pada tangan kanan. tidak ada tanda infeksi, perut
A : NKB – SMK Usia 3 hari dengan tidak kembung, warna kulit
BBLR + Gemeli kemerahan
P : Pasien KRS dengan APS 3. Genetalia : terpasang popok
KIE pasien pulang 4. Ekstremitas atas dan bawah :
1. Menginformasikan hasil keriput, kulit mengelupas,
pemeriksaan pada ibu dan warna kulit kemerahan.
keluarga, bahwa kondisi bayi A : NCB-KMK usia 3 hari dengan
saat ini lemah dan masih butuh BBLR
diobservasi dan penanganan P :
 lanjut. 1. Pasien KRS ( keluar Rumah
H/ ibu dan keluarga mengerti Sakit) atas advis dokter
dan tetap meminta agar bayi Sp.A
dipulangkan Memberikan konseling ibu
2. Memberi informent consent untuk menjemur anaknya setiap
pada keluarga bahwa keluarga pagi jam 06.00-07.00 WIB
meminta untuk pulang. dengan keadaan bayi telanjang.
H/ keluarga menyetujui dan
menandatangani Menganjurkan ibu untuk
3. Pasien KRS ( keluar Rumah memberikan susu kepada
Sakit) atas advis dokter Sp.A anaknya maksimal 2 jam sekali
Memberikan konseling ibu atau jika bayi haus
untuk menjemur anaknya setiap
pagi jam 06.00-07.00 WIB Menganjurkan ibu untuk ASI
dengan keadaan bayi telanjang. eksklusif minimal 6 bulan tanpa
memberikan makanan tambahan
Menganjurkan ibu untuk
memberikan susu kepada Menganjurkan ibu untuk
anaknya maksimal 2 jam sekali menjaga kehangatan suhu tubuh
atau jika bayi haus bayi dirumah dengan
membedong/ menyelimuti bayi
menganjurkan ibu untuk ASI
eksklusif minimal 6 bulan tanpa 2. Mengajarkan ibu tentang
memberikan makanan tambahan perawatan tali pusat dengan
membersih dan mengeringkan
menganjurkan ibu untuk tali pusat setelah mandi dan
menjaga kehangatan suhu tubuh membungkusnya dengan kasa
bayi dirumah dengan steril dan apabila sudah kering
membedong/ menyelimuti bayi tidak boleh ditarik-tarik
H/ ibu mengerti dann
mengajarkan ibu tentang memahami
perawatan tali pusat dengan
 membersih dan mengeringkan 3. Mengingatkan ibu untuk
tali pusat setelah mandi dan mengimunisasi anaknya pada
membungkusnya dengan kasa 4. H/ibu mengerti
steril dan apabila sudah kering 5. Memfasilitasi terapi zamel 1x
tidak boleh ditarik-tarik seharo 0,5cc dengan
H/ ibu mengerti dann meneteskan pada mulut bayi
memahami H/ ibu mengerti dan memahami
6. Memberikan surat kontrol
mengingatkan ibu untuk pada ibu untuk membawa
mengimunisasi anaknya pada anaknya kontrol pada tanggal
4. Memfasilitasi terapi zamel 1x 1 April 2019 di poli anak
seharo 0,5cc dengan H/ ibu menyepakati
meneteskan pada mulut bayi
H/ ibu mengerti dan memahami
5. Memberikan surat kontrol pada
ibu untuk membawa anaknya
kontrol pada tanggal 1 April
2019 di poli anak
H/ ibu menyepakati