Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Alamat :

Nama Anak :

Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai :

1. Penelitian yang berjudul “Asuhan Pada Bayi Baru Lahir dengan Berat Bayi Lahir
Rendah.”
2. Tujuan penelitian yang dilakukan.
3. Perlakuan yang akan diterapkan pada subyek.
4. Manfaat ikut sebagai subyek penelitian akan mengetahui status anemia anak melalui
pemeriksaan darah.
5. Efek yang akan ditimbulkan pada anak.
6. Adanya hak undur diri bila responden tidak besedia menjadi responden
7. Adanya insentif untuk responden, dimana responden akan mendapatkan souvenir
setelah penelitian
8. Kerahasiaan subjek oleh peneliti
Dan telah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang
berhubungan dengan penelitian tersebut. Dan setelah memberikan waktu yang cukup untuk
berfikir saya bersedia/tidak bersedia* secara sukarela untuk menjadi subyek penelitian dengan
penuh kesadaran serta tanpa keterpaksaan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.

Banyuwangi, 2015

Responden Peneliti
( ) ( Atik Pramesti Wilujeng)

Saksi

( )

*) coret yang tidak perlu