SURAT PERNYATAAN

KARTU ATM TERTELAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MASNI

Alamat : KAMPUNG MEKARASIH RT 03 RW 04

Desa Durajaya Kecamatan Greged Kabupaten Cirebon

No. Peserta PKH : 201521000237852

No. Rekening : 569962303

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kartu ATM saya tertelan di :

Lokasi Mesin ATM : Alfamart ATM BNI Beber

Hari / Tanggal : Rabu, 10 April 2019

Jam : 13.00 wib

Demikian surat pernyataan ini saya/kami buat dengan sebenarnya segala akibat yang
disebabkan oleh surat pernyataan ini adalah tanggung jawab saya/kami sepenuhnya
dan membebaskan Bank BNI dari segala tuntutan dari pihak manapun yang kemudian
berakibat penggantian kartu ATM dimaksud.

Cirebon, ……..April 2019

Mengetahui,
Pendamping PKH Kec. Greged Yang Memberi Pernyataan,

Materai 6000

MOHAMMAD SAID MASNI