SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PANJAYANI UTAMA

Umur : 32 Thn

Alamat : Presak Desa Danger Kecamatan Masbagik

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya menolak untuk diberikan vaksin

covid-19.

Dan dokter Puskesmas telah memberikan penjelasan akan manfaat bahaya resiko

serta kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul akibat tindakan tersebut dan saya telah

paham sepenuhnya dengan penjelasan yang diberikan dokter Puskesmas dan saya tidak

akan menuntut pihak Puskesmas jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Lendang Nangka, 13 Februari 2021

Yang membuat pernyataan

PANJAYANI UTAMA