DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

PUSKESMAS ILUNG
KECAMATAN BATANG ALAI UTARA
Alamat : Jln. H. Damanhuri Ilung Kode Pos 71391

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO: 021 /PKM-ILG / II /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Indah Lutfiatin dengan mengingat sumpah jabatan
sebagai dokter pemerintah, menerangkan bahwa :

Nama : RENDY ABUYASIN SASMITA

Tempat / Tgl lahir : Banjarmasin , 29 September 1991

JenisKelamin : Laki- laki

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Jl. Pandan Arum 2 Komplek Perumahan Linda Regency 5

Desa Belimbing Raya, Kec.Murung Pudak Kab. Tabalong

S E H A T / TIDAK SEHAT

UNTUK / KEPERLUAN: “MELAMAR PEKERJAAN“

Demikian surat keterangan ini dibuat dan berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal
dikeluarkan.

Keterangan
Berat Badan : 63 Kg
Tinggi Badan : 168 Cm
TD : 123 /70 mmhg
Gol.Darah : =A=
Lain - lain

DIKELUARKAN DI : ILUNG
PADA TANGGAL : 6 Februari 2019

Yang Memeriksa,

dr. Indah Lutfiatin

NIP.19810928 201101 2 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

PUSKESMAS ILUNG
KECAMATAN BATANG ALAI UTARA
Alamat : Jln. H. Damanhuri Ilung Kode Pos 71391

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO: 900 / 433 /PKM-ILG VIII/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Indah Lutfiatin dengan mengingat sumpah jabatan
sebagai dokter pemerintah, menerangkan bahwa :

Nama : ABDUL RAHIM

Tempat / Tgl lahir : Haur Gading , 02 Oktober 1996

JenisKelamin : Laki- laki

Pekerjaan : -

Alamat : Desa Haur Gading Rt/Rw 001/001

ffKec.Batang Alai Utara Kab.Hulu Sungai Tengah

S E H A T / TIDAK SEHAT

UNTUK / KEPERLUAN: “MELAMAR PEKERJAAN“

Demikian surat keterangan ini dibuat dan berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal
dikeluarkan.

Keterangan
Berat Badan : 59 Kg
Tinggi Badan : 169 Cm
TD : 110 /70 mmhg
Gol.Darah :
Lain - lain

DIKELUARKAN DI : ILUNG
PADA TANGGAL 30 Agustus 2017

Yang Memeriksa,

dr. Indah Lutfiatin

NIP.19810928 201101 2 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

PUSKESMAS ILUNG
KECAMATAN BATANG ALAI UTARA
Alamat : Jln. H. Damanhuri Ilung Kode Pos 71391

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO: 900 / 639 /PKM-ILG IX/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Indah Lutfiatin dengan mengingat sumpah jabatan
sebagai dokter pemerintah, menerangkan bahwa :

Nama : ABU JARIN AL GIFARI

Tempat / Tgl lahir : Pengambau Hulu , 01 Juni 1981

JenisKelamin : Laki- laki

Pekerjaan : -

Alamat : Desa Pengabau hulu Rt/Rw 001/001

ffKec.Haruyan Kab.Hulu Sungai Tengah

S E H A T / TIDAK SEHAT

UNTUK / KEPERLUAN: “MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK SETOR HAJI“

Demikian surat keterangan ini dibuat dan berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal
dikeluarkan.

Keterangan
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 157 Cm
TD : 110 /75 mmhg
Gol.Darah : =A=
Lain - lain

DIKELUARKAN DI : ILUNG
PADA TANGGAL 29 September 2017

Yang Memeriksa,

dr. Indah Lutfiatin

NIP.19810928 201101 2 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

PUSKESMAS ILUNG
KECAMATAN BATANG ALAI UTARA
Alamat : Jln. H. Damanhuri Ilung Kode Pos 71391

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO: 900 / 640 /PKM-ILG IX/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Indah Lutfiatin dengan mengingat sumpah jabatan
sebagai dokter pemerintah, menerangkan bahwa :

Nama : NOR HELMAH

Tempat / Tgl lahir : Parum , 16 - 02 - 1984

JenisKelamin : Perempuan

Pekerjaan : -

Alamat : Desa Pengabau hulu Rt/Rw 001/001

ffKec.Haruyan Kab.Hulu Sungai Tengah

S E H A T / TIDAK SEHAT

UNTUK / KEPERLUAN: “MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK SETOR HAJI“

Demikian surat keterangan ini dibuat dan berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal
dikeluarkan.

Keterangan
Berat Badan : 70 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
TD : 140 /89 mmhg
Gol.Darah : =B=
Lain - lain

DIKELUARKAN DI : ILUNG
PADA TANGGAL 29 September 2017

Yang Memeriksa,

dr. Indah Lutfiatin

NIP.19810928 201101 2 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

PUSKESMAS ILUNG
KECAMATAN BATANG ALAI UTARA
Alamat : Jln. H. Damanhuri Ilung Kode Pos 71391

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO: 900 / 642 /PKM-ILG IX/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Indah Lutfiatin dengan mengingat sumpah jabatan
sebagai dokter pemerintah, menerangkan bahwa :

Nama : ARPAH MARIANI

Tempat / Tgl lahir : Awang Tengah , 14 – 06 - 1986

JenisKelamin : Perempuasn

Pekerjaan : -

Alamat : Desa Awang Baru Rt/Rw 008/004

ffKec. Batang Alai Utara Kab.Hulu Sungai Tengah

S E H A T / TIDAK SEHAT

UNTUK / KEPERLUAN: “MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK SETOR HAJI“

Demikian surat keterangan ini dibuat dan berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal
dikeluarkan.

Keterangan
Berat Badan : 54 Kg
Tinggi Badan : 152 Cm
TD : 100 /54 mmh
Gol.Darah : =B=
Lain - lain

DIKELUARKAN DI : ILUNG
PADA TANGGAL 29 September 2017

Yang Memeriksa,

dr. Indah Lutfiatin

NIP.19810928 201101 2 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

PUSKESMAS ILUNG
KECAMATAN BATANG ALAI UTARA
Alamat : Jln. H. Damanhuri Ilung Kode Pos 71391

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO: 900 / 433 /PKM-ILG VIII/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Indah Lutfiatin dengan mengingat sumpah jabatan
sebagai dokter pemerintah, menerangkan bahwa :

Nama : ABDUL RAHIM

Tempat / Tgl lahir : Haur Gading , 02 Oktober 1996

JenisKelamin : Laki- laki

Pekerjaan : -

Alamat : Desa Haur Gading Rt/Rw 001/001

ffKec.Batang Alai Utara Kab.Hulu Sungai Tengah

S E H A T / TIDAK SEHAT

UNTUK / KEPERLUAN: “MELAMAR PEKERJAAN“

Demikian surat keterangan ini dibuat dan berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal
dikeluarkan.

Keterangan
Berat Badan : 59 Kg
Tinggi Badan : 169 Cm
TD : 110 /70 mmhg
Gol.Darah :
Lain - lain

DIKELUARKAN DI : ILUNG
PADA TANGGAL 30 Agustus 2017

Yang Memeriksa,

dr. Indah Lutfiatin

NIP.19810928 201101 2 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

PUSKESMAS ILUNG
KECAMATAN BATANG ALAI UTARA
Alamat : Jln. H. Damanhuri Ilung Kode Pos 71391

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO: 023 /PKM-ILG / II /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Indah Lutfiatin dengan mengingat sumpah jabatan
sebagai dokter pemerintah, menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD RAFI’I

Tempat / Tgl lahir : Ilung Tengah , 04 Januari 1986

JenisKelamin : Laki- laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. H. Damanhuri RT. 002 RW.001 Desa Ilung Tengah

Kec. Batang Alai Utara Kab. HST

S E H A T / TIDAK SEHAT

UNTUK / KEPERLUAN: “MELAMAR PEKERJAAN“

Demikian surat keterangan ini dibuat dan berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal
dikeluarkan.

Keterangan
Berat Badan : 51 Kg
Tinggi Badan : 173 Cm
TD : 120 /80 mmhg
Gol.Darah : =-=
Lain - lain

DIKELUARKAN DI : ILUNG
PADA TANGGAL : 7 Februari 2019

Yang Memeriksa,

dr. Indah Lutfiatin

NIP.19810928 201101 2 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

PUSKESMAS ILUNG
KECAMATAN BATANG ALAI UTARA
Alamat : Jln. H. Damanhuri Ilung Kode Pos 71391

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO: 024 /PKM-ILG / II /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Indah Lutfiatin dengan mengingat sumpah jabatan
sebagai dokter pemerintah, menerangkan bahwa :

Nama : DWI RIMAS FITRIANI

Tempat / Tgl lahir : Kupang , 26 Pebruari 1995

JenisKelamin : Perempuan

Alamat : Desa Labunganak RT. 005 RW.002

Kec. Batang Alai Utara Kab. HST

S E H A T / TIDAK SEHAT

UNTUK / KEPERLUAN: “MELAMAR PEKERJAAN“

Demikian surat keterangan ini dibuat dan berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal
dikeluarkan.

Keterangan
Berat Badan : 49 Kg
Tinggi Badan : 153 Cm
TD : 120 /80 mmhg
Gol.Darah : =B=

DIKELUARKAN DI : ILUNG
PADA TANGGAL : 7 Februari 2019

Yang Memeriksa,

dr. Indah Lutfiatin

NIP.19810928 201101 2 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

PUSKESMAS ILUNG
KECAMATAN BATANG ALAI UTARA
Alamat : Jln. H. Damanhuri Ilung Kode Pos 71391

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO: 025 /PKM-ILG / II /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Indah Lutfiatin dengan mengingat sumpah jabatan
sebagai dokter pemerintah, menerangkan bahwa :

Nama : SARILIATI

Tempat / Tgl lahir : Karau, 18 Oktober 1992

JenisKelamin : Perempuan

Alamat : Desa Karau RT. 003 RW.001

Kec. Limpasu Kab. HST

S E H A T / TIDAK SEHAT

UNTUK / KEPERLUAN: “MELENGKAPI PERSYARATAN PANWASLU“

Demikian surat keterangan ini dibuat dan berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal
dikeluarkan.

Keterangan
Berat Badan : 49 Kg
Tinggi Badan : 148 Cm
TD : 111 /73 mmhg
Gol.Darah : =-=

DIKELUARKAN DI : ILUNG
PADA TANGGAL : 7 Februari 2019

Yang Memeriksa,

dr. Indah Lutfiatin

NIP.19810928 201101 2 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

PUSKESMAS ILUNG
KECAMATAN BATANG ALAI UTARA
Alamat : Jln. H. Damanhuri Ilung Kode Pos 71391

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO: 026 /PKM-ILG / II /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Indah Lutfiatin dengan mengingat sumpah jabatan
sebagai dokter pemerintah, menerangkan bahwa :

Nama : ASNANI

Tempat / Tgl lahir : Awang Baru, 13 april 1990

JenisKelamin : Laki-laki

Alamat : Desa Awang Baru RT. 005 RW.003

Kec. Batang Alai Utara Kab. HST

S E H A T / TIDAK SEHAT

UNTUK / KEPERLUAN: “MELENGKAPI PERSYARATAN PANWASLU“

Demikian surat keterangan ini dibuat dan berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal
dikeluarkan.

Keterangan
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 161 Cm
TD : 120 /80 mmhg
Gol.Darah : = AB =

DIKELUARKAN DI : ILUNG
PADA TANGGAL : 7 Februari 2019

Yang Memeriksa,

dr. Indah Lutfiatin

NIP.19810928 201101 2 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

PUSKESMAS ILUNG
KECAMATAN BATANG ALAI UTARA
Alamat : Jln. H. Damanhuri Ilung Kode Pos 71391

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO: 027 /PKM-ILG / II /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Indah Lutfiatin dengan mengingat sumpah jabatan
sebagai dokter pemerintah, menerangkan bahwa :

Nama : NUR JANNAH

Tempat / Tgl lahir : Tambulihan, 19 Juli 1990

JenisKelamin : Perempuan

Alamat : Desa Telang RT. 004 RW.002

Kec. Batang Alai Utara Kab. HST

S E H A T / TIDAK SEHAT

UNTUK / KEPERLUAN: “MELAMAR PEKERJAAN“

Demikian surat keterangan ini dibuat dan berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal
dikeluarkan.

Keterangan
Berat Badan : 59 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
TD : 125 /74 mmhg
Gol.Darah : =-=

DIKELUARKAN DI : ILUNG
PADA TANGGAL : 8 Februari 2019

Yang Memeriksa,

dr. Indah Lutfiatin

NIP.19810928 201101 2 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

PUSKESMAS ILUNG
KECAMATAN BATANG ALAI UTARA
Alamat : Jln. H. Damanhuri Ilung Kode Pos 71391

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO: 028 /PKM-ILG / II /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Indah Lutfiatin dengan mengingat sumpah jabatan
sebagai dokter pemerintah, menerangkan bahwa :

Nama : ERWINA

Tempat / Tgl lahir : Haur Gading, 27 September 1989

JenisKelamin : Perempuan

Alamat : Desa Telang RT. 003 RW.002

Kec. Batang Alai Utara Kab. HST

S E H A T / TIDAK SEHAT

UNTUK / KEPERLUAN: “MELAMAR PEKERJAAN“

Demikian surat keterangan ini dibuat dan berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal
dikeluarkan.

Keterangan
Berat Badan : 79,5 Kg
Tinggi Badan : 153 Cm
TD : 133 /87 mmhg
Gol.Darah : =-=

DIKELUARKAN DI : ILUNG
PADA TANGGAL : 8 Februari 2019

Yang Memeriksa,

dr. Indah Lutfiatin

NIP.19810928 201101 2 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

PUSKESMAS ILUNG
KECAMATAN BATANG ALAI UTARA
Alamat : Jln. H. Damanhuri Ilung Kode Pos 71391

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO: 029 /PKM-ILG / II /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Indah Lutfiatin dengan mengingat sumpah jabatan
sebagai dokter pemerintah, menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD KHAIRIL

Tempat / Tgl lahir : Dangu, 11 Januari 2000

JenisKelamin : Laki-laki

Alamat : Desa Dangu RT. 003 RW.001

Kec. Batang Alai Utara Kab. HST

S E H A T / TIDAK SEHAT

UNTUK / KEPERLUAN: “MELAMAR PEKERJAAN“

Demikian surat keterangan ini dibuat dan berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal
dikeluarkan.

Keterangan
Berat Badan : 53 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
TD : 120 /80 mmhg
Gol.Darah : =-=

DIKELUARKAN DI : ILUNG
PADA TANGGAL : 8 Februari 2019

Yang Memeriksa,

dr. Indah Lutfiatin

NIP.19810928 201101 2 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

PUSKESMAS ILUNG
KECAMATAN BATANG ALAI UTARA
Alamat : Jln. H. Damanhuri Ilung Kode Pos 71391

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO: 030 /PKM-ILG / II /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Indah Lutfiatin dengan mengingat sumpah jabatan
sebagai dokter pemerintah, menerangkan bahwa :

Nama : NURSAJIAH

Tempat / Tgl lahir : Dangu, 23 Mei 1994

JenisKelamin : Perempuan

Alamat : Desa Dangu RT. 005 RW.002

Kec. Batang Alai Utara Kab. HST

S E H A T / TIDAK SEHAT

UNTUK / KEPERLUAN: “MELAMAR PEKERJAAN“

Demikian surat keterangan ini dibuat dan berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal
dikeluarkan.

Keterangan
Berat Badan : 74 Kg
Tinggi Badan : 169 Cm
TD : 153 /84 mmhg
Gol.Darah : =A=

DIKELUARKAN DI : ILUNG
PADA TANGGAL : 11P Februari 2019

Yang Memeriksa,

dr. Indah Lutfiatin

NIP.19810928 201101 2 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

PUSKESMAS ILUNG
KECAMATAN BATANG ALAI UTARA
Alamat : Jln. H. Damanhuri Ilung Kode Pos 71391

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO: 037 /PKM-ILG / II /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Indah Lutfiatin dengan mengingat sumpah jabatan
sebagai dokter pemerintah, menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat / Tgl lahir : , 1994

JenisKelamin :

Alamat : Desa RT. 005 RW.002

Kec. Batang Alai Utara Kab. HST

S E H A T / TIDAK SEHAT

UNTUK / KEPERLUAN: “MELAMAR PEKERJAAN“

Demikian surat keterangan ini dibuat dan berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal
dikeluarkan.

Keterangan
Berat Badan : 74 Kg
Tinggi Badan : 169 Cm
TD : 153 /84 mmhg
Gol.Darah : =A=

DIKELUARKAN DI : ILUNG
PADA TANGGAL : 11P Februari 2019

Yang Memeriksa,

dr. Indah Lutfiatin

NIP.19810928 201101 2 004
 PUSKESMAS ILUNG
KECAMATAN BATANG ALAI UTARA
Alamat : Jln. H. Damanhuri Ilung Kode Pos 71391

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO: 038 /PKM-ILG / II /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Indah Lutfiatin dengan mengingat sumpah jabatan
sebagai dokter pemerintah, menerangkan bahwa :

Nama : MARLIANI

Tempat / Tgl lahir : Sungsang, 25 April 1969

JenisKelamin : Perempuan

Alamat : Desa Karau RT. 001 RW.001

Kec. Limpasu Kab. HST

S E H A T / TIDAK SEHAT

UNTUK / KEPERLUAN: “MELAMAR PEKERJAAN“

Demikian surat keterangan ini dibuat dan berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal
dikeluarkan.

Keterangan
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 141 Cm
TD : 110 /80 mmhg
Gol.Darah : =-=

DIKELUARKAN DI : ILUNG
PADA TANGGAL : 12 Februari 2019

Yang Memeriksa,

dr. Indah Lutfiatin

NIP.19810928 201101 2 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

PUSKESMAS ILUNG
KECAMATAN BATANG ALAI UTARA
Alamat : Jln. H. Damanhuri Ilung Kode Pos 71391

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO: 038 /PKM-ILG / II /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Indah Lutfiatin dengan mengingat sumpah jabatan
sebagai dokter pemerintah, menerangkan bahwa :

Nama : MARLIANI

Tempat / Tgl lahir : Sungsang, 25 April 1969

JenisKelamin : Perempuan

Alamat : Desa Karau RT. 001 RW.001

Kec. Limpasu Kab. HST

S E H A T / TIDAK SEHAT

UNTUK / KEPERLUAN: “MELAMAR PEKERJAAN“

Demikian surat keterangan ini dibuat dan berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal
dikeluarkan.

Keterangan
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 141 Cm
TD : 110 /80 mmhg
Gol.Darah : =A=

DIKELUARKAN DI : ILUNG
PADA TANGGAL : 13 Februari 2019

Yang Memeriksa,

dr. Indah Lutfiatin

NIP.19810928 201101 2 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

PUSKESMAS ILUNG
KECAMATAN BATANG ALAI UTARA
Alamat : Jln. H. Damanhuri Ilung Kode Pos 71391

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO: 041 /PKM-ILG / II /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Indah Lutfiatin dengan mengingat sumpah jabatan
sebagai dokter pemerintah, menerangkan bahwa :

Nama : MARLIANI

Tempat / Tgl lahir : Sungsang, 25 April 1969

JenisKelamin : Perempuan

Alamat : Desa Karau RT. 001 RW.001

Kec. Limpasu Kab. HST

S E H A T / TIDAK SEHAT

UNTUK / KEPERLUAN: “MELAMAR PEKERJAAN“

Demikian surat keterangan ini dibuat dan berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal
dikeluarkan.

Keterangan
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 141 Cm
TD : 110 /80 mmhg
Gol.Darah : =A=

DIKELUARKAN DI : ILUNG
PADA TANGGAL : 13 Februari 2019

Yang Memeriksa,

dr. Indah Lutfiatin

NIP.19810928 201101 2 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

PUSKESMAS ILUNG
KECAMATAN BATANG ALAI UTARA
Alamat : Jln. H. Damanhuri Ilung Kode Pos 71391

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO: 163 /PKM-ILG / IV /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Indah Lutfiatin dengan mengingat sumpah jabatan
sebagai dokter pemerintah, menerangkan bahwa :

Nama : HENDRA JAYADI

Tempat / Tgl lahir : Haur Gading, 26 Juni 1996

JenisKelamin : Laki-laki

Alamat : Desa Haur Gading RT. 003 RW.002

Kec. Batang Alai Utara Kab. HST

S E H A T / TIDAK SEHAT

UNTUK / KEPERLUAN: “MELAMAR PEKERJAAN“

Demikian surat keterangan ini dibuat dan berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal
dikeluarkan.

Keterangan
Berat Badan : 56 Kg
Tinggi Badan : 167 Cm
TD : 120 /80 mmhg
Gol.Darah : =-=

DIKELUARKAN DI : ILUNG
PADA TANGGAL : 24 April 2019

Yang Memeriksa,

dr. Indah Lutfiatin

NIP.19810928 201101 2 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

PUSKESMAS ILUNG
KECAMATAN BATANG ALAI UTARA
Alamat : Jln. H. Damanhuri Ilung Kode Pos 71391

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO: 164 /PKM-ILG / IV /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Indah Lutfiatin dengan mengingat sumpah jabatan
sebagai dokter pemerintah, menerangkan bahwa :

Nama : SARINAH

Tempat / Tgl lahir : Muara Rintis, 15 Februari 1997

JenisKelamin : Perempuan

Alamat : Desa Muara Rintis RT. 006 RW.002

Kec. Batang Alai Utara Kab. HST

S E H A T / TIDAK SEHAT

UNTUK / KEPERLUAN: “MELAMAR PEKERJAAN“

Demikian surat keterangan ini dibuat dan berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal
dikeluarkan.

Keterangan
Berat Badan : 56 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
TD : 120 /80 mmhg
Gol.Darah : =-=

DIKELUARKAN DI : ILUNG
PADA TANGGAL : 24 April 2019

Yang Memeriksa,

dr. Indah Lutfiatin

NIP.19810928 201101 2 004