PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HARUYAN KECAMATAN HARUYAN
Alamat : Jalan H.M Thaher Desa Haruyan Seberang Kecamatan Haruyan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. : 812 / 329.A / KES / PKM-HRY / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Aida Hastuti pada Pusat Kesehatan Masyarakat Haruyan
Kecamatan Haruyan Kabupaten Hulu Sungai Tengah, dalam hal menjalankan tugasnya dengan mengingat
sumpah jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa seseorang :

Nama : AULIA RAHMAN

Kelamin : Laki – laki / Perempuan
TTL/ Umur : Hulu Sungai Tengah, 05 Mei 1998
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Teluk Mesjid RT. 003 RW. 002 Kec. Haruyan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah
Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT *) untuk :

TIDAK SEHAT

MELENGKAPI PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini diberikan dan berlaku untuk 1 (satu) bulan terhitung sejak
tanggal dikeluarkan.

Keterangan :
Berat Badan : 53 Kg Dikeluarkan di : Haruyan
Tinggi Badan : 170 Cm Pada Tanggal : 05 Juli 2018
Tensi : 110/80 mmHg.
Buta Warna : YA / TIDAK *) Dokter Puskesmas Haruyan
Golongan darah : A / B / AB / O
Kecamatan Haruyan,

dr. Maisarah Azzahra

NIP. 19891107 201704 2 004

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HARUYAN KECAMATAN HARUYAN
Alamat : Jalan H.M Thaher Desa Haruyan Seberang Kecamatan Haruyan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. : 812 / 305 / KES / PKM-HRY / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Aida Hastuti pada Pusat Kesehatan Masyarakat Haruyan
Kecamatan Haruyan Kabupaten Hulu Sungai Tengah, dalam hal menjalankan tugasnya dengan mengingat
sumpah jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa seseorang :

Nama : MAISYARAH
Kelamin : Laki – laki / Perempuan
TTL/ Umur : H. S. Tengah, 12 Februari 2000
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Desa Haruyan seberang RT. 005 RW. 002 Kec. Haruyan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah
Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT *) untuk :

TIDAK SEHAT

MELENGKAPI PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini diberikan dan berlaku untuk 1 (satu) bulan terhitung sejak
tanggal dikeluarkan.

Keterangan :
Berat Badan : 45 Kg Dikeluarkan di : Haruyan
Tinggi Badan : 145 Cm Pada Tanggal : 23 Juni 2018
Tensi : 100/80 mmHg.
Buta Warna : YA / TIDAK *) Dokter Puskesmas Haruyan
Golongan darah : - Kecamatan Haruyan,

dr. Aida Hastuti

NIP. 19890126 201412 2 001

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HARUYAN KECAMATAN HARUYAN
Alamat : Jalan H.M Thaher Desa Haruyan Seberang Kecamatan Haruyan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. : 812 / 138 / KES / PKM-HRY / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Aida Hastuti pada Pusat Kesehatan Masyarakat Haruyan
Kecamatan Haruyan Kabupaten Hulu Sungai Tengah, dalam hal menjalankan tugasnya dengan mengingat
sumpah jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa seseorang :

Nama : ANITA SUKMA HELDAYATI

Kelamin : Laki – laki / Perempuan
TTL/ Umur : Hapulang, 05-07-1988
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Desa Hapulang, RT. 005. RW. 003, Kecamatan Haruyan,
Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT *) untuk :

TIDAK SEHAT

MELENGKAPI PERSYARATAN SEKRETARIAT PPS

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini diberikan dan berlaku untuk 1 (satu) bulan terhitung sejak
tanggal dikeluarkan.

Keterangan :
Berat Badan : 58 Kg Dikeluarkan di : Haruyan
Tinggi Badan : 145 Cm Pada Tanggal : 5 Maret 2018
Tensi : 110/80 mmHg.
Buta Warna : YA / TIDAK *) Dokter Puskesmas Haruyan
Golongan darah : O Kecamatan Haruyan,

dr. Aida Hastuti

NIP. 19890126 201412 2 001

*) Coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HARUYAN KECAMATAN HARUYAN
Alamat : Jalan H.M Thaher Desa Haruyan Seberang Kecamatan Haruyan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. : 812 / 154.b / KES / PKM-HRY / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. M. Agung Nugroho pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Haruyan Kecamatan Haruyan Kabupaten Hulu Sungai Tengah, dalam hal menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa seseorang :

Nama : MARIYANI
Kelamin : Laki-laki / Perempuan
TTL/ Umur : Barabai, 12 Desember 1980
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jln. Perintis Kemerdekaan Desa Benawa Tengah RT 001 RW
001
Kecamatan Barabai Kabupaten Hulu Sungai Tengah
Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT *) untuk :

TIDAK SEHAT

MELENGKAPI PERSYARATAN PEMBUATAN SIP

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini diberikan dan berlaku untuk 1 (satu) bulan terhitung sejak
tanggal dikeluarkan.

Keterangan :
Berat Badan : 60 Kg Dikeluarkan di : Haruyan
Tinggi Badan : 162 Cm Pada Tanggal : 10 Maret 2018
Tensi : 120/80 mmHg.
Buta Warna : YA / TIDAK *) Dokter Puskesmas Haruyan
Golongan darah : O Kecamatan Haruyan,

dr. M. Agung Nugroho

*) Coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HARUYAN KECAMATAN HARUYAN
Alamat : Jalan H.M Thaher Desa Haruyan Seberang Kecamatan Haruyan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. : 812 / 004 / KES/PKM-HRY/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Aida Hastuti pada Pusat Kesehatan Masyarakat Haruyan
Kecamatan Haruyan Kabupaten Hulu Sungai Tengah, dalam hal menjalankan tugasnya dengan mengingat
sumpah jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa seseorang :

Nama : MUSLIHAH
Kelamin : Laki-laki / Perempuan
TTL/ Umur : Tabudarat Selatan, 27-06-1985
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Tabudarat Hulu, RT.002 RW.001
Kecamatan LAS Kabupaten Hulu Sungai Tengah
Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT *) untuk :

TIDAK SEHAT

MELENGKAPI PERSYARATAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini diberikan dan berlaku untuk 1 (Satu) bulan terhitung
sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan :
Berat Badan : 38 Kg Dikeluarkan di : Haruyan
Tinggi Badan : 145 Cm Pada Tanggal : 03 Januari 2018
Tensi : 100/70 mmHg.
Buta Warna : YA / TIDAK *) Dokter Puskesmas Haruyan
Golongan darah : O / A / B / AB Kecamatan Haruyan,

dr. Aida Hastuti

NIP.

*) Coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS HARUYAN KECAMATAN HARUYAN
Alamat : Jalan H.M Thaher Desa Haruyan Seberang Kecamatan Haruyan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. : 812 / 005 / KES/PKM-HRY/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Aida Hastuti pada Pusat Kesehatan Masyarakat Haruyan
Kecamatan Haruyan Kabupaten Hulu Sungai Tengah, dalam hal menjalankan tugasnya dengan mengingat
sumpah jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa seseorang :

Nama : HALILLURAHMAN
Kelamin : Laki-laki / Perempuan
TTL/ Umur : Tabudarat Selatan, 09 Mei 1993
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Desa Tabudarah Hulu, RT.002 RW.001 Kecamatan LAS
Kabupaten Hulu Sungai Tengah
Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT *) untuk :

TIDAK SEHAT

MELENGKAPI PERSYARATAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini diberikan dan berlaku untuk 1 (Satu) bulan terhitung
sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan :
Berat Badan : 55 Kg Dikeluarkan di : Haruyan
Tinggi Badan : 160 Cm Pada Tanggal : 03 Januari 2018
Tensi : 100/70 mmHg.
Buta Warna : YA / TIDAK *) Dokter Puskesmas Haruyan
Golongan darah : O / A / B / AB Kecamatan Haruyan,

dr. Aida Hastuti

NIP.19890126 201412 2 001

*) Coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS HARUYAN KECAMATAN HARUYAN
Alamat : Jalan H.M Thaher Desa Haruyan Seberang / KES/PKM-HRY/ 2017

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. : 812 /360/ KES/PKM-HRY/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr.M.A.Nugroho pada Pusat Kesehatan Masyarakat Haruyan
Kecamatan Haruyan Kabupaten Hulu Sungai Tengah, dalam hal menjalankan tugasnya dengan mengingat
sumpah jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa seseorang :

Nama : SYARIFUDDIN
Kelamin : Laki-laki
TTL/ Umur : Haruyan, 15 – 11 - 1958
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Haruyan, Jl.Divisi IV ALRI,RT 001 RW 001 Kec.Haruyan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah
Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT *) untuk :

TIDAK SEHAT

MELENGKAPI PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini diberikan dan berlaku untuk 1 ( Satu ) bulan terhitung
sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan :

Berat Badan : 64 Kg Dikeluarkan di : Haruyan

Tinggi Badan : 164 Cm Pada Tanggal : 25 September 2017
Tensi : 140/80 mmHg. Dokter Puskesmas Haruyan
Buta Warna : YA / TIDAK *) Kecamatan Haruyan,
Golongan darah : O / A / B / AB

dr. Aida Hastuti

NIP.19890126 201412 2 001

*) Coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HARUYAN KECAMATAN HARUYAN
Alamat : Jalan H.M Thaher Desa Haruyan Seberang Kecamatan Haruyan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. : 812 / 258 / KES/PKM-HRY/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Aida Hastuti pada Pusat Kesehatan Masyarakat Haruyan
Kecamatan Haruyan Kabupaten Hulu Sungai Tengah, dalam hal menjalankan tugasnya dengan mengingat
sumpah jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa seseorang :

Nama : MARYANA
Kelamin : Perempuan
TTL/ Umur : Hapulang, 19-03-1998
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Hapulang, RT.003 RW.002 Kec. Haruyan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah
Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT *) untuk :

TIDAK SEHAT

MELENGKAPI PERSYARATAN MEMBUAT SURAT IZIN MENGEMUDI

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini diberikan dan berlaku untuk 1 ( Satu ) bulan terhitung
sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan :

Berat Badan : 45 Kg Dikeluarkan di : Haruyan

Tinggi Badan : 146 Cm Pada Tanggal : 05 Juni 2017
Tensi : 100/80 mmHg. Dokter Puskesmas Haruyan
Buta Warna : YA / TIDAK *) Kecamatan Haruyan,
Golongan darah : O / A / B / AB

dr. Aida Hastuti

NIP.19890126 201412 2 001

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HARUYAN KECAMATAN HARUYAN
Alamat : Jalan H.M Thaher Desa Haruyan Seberang / KES/PKM-HRY/ 2017

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. : 812 /214/ KES/PKM-HRY/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Aida Hastuti pada Pusat Kesehatan Masyarakat Haruyan
Kecamatan Haruyan Kabupaten Hulu Sungai Tengah, dalam hal menjalankan tugasnya dengan mengingat
sumpah jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa seseorang :

Nama : MASLIANI,S.Pd
Kelamin : Perempuan
TTL/ Umur : Pengambau Hulu, 18-08-1994
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Alamat : Desa Pengambau Hulu RT 006 RW 003 Kec.Haruyan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah
Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT *) untuk :

TIDAK SEHAT

MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK MELAMAR PEKERJAAN

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini diberikan dan berlaku untuk 1 ( Satu ) bulan terhitung
sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan :

Berat Badan : 42 Kg Dikeluarkan di : Haruyan

Tinggi Badan : 155 Cm Pada Tanggal : 19 April 2017
Tensi : 100/80 mmHg. Dokter Puskesmas Haruyan
Buta Warna : YA / TIDAK *) Kecamatan Haruyan,
Golongan darah : O / A / B / AB

dr. Aida Hastuti

NIP.19890126 201412 2 001

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HARUYAN KECAMATAN HARUYAN
Alamat : Jalan H.M Thaher Desa Haruyan Seberang / KES/PKM-HRY/ 2017

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. : 812 /190 / KES/PKM-HRY/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Aida Hastuti pada Pusat Kesehatan Masyarakat Haruyan
Kecamatan Haruyan Kabupaten Hulu Sungai Tengah, dalam hal menjalankan tugasnya dengan mengingat
sumpah jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa seseorang :

Nama : NOVITA ADHADIYANTI

Kelamin : Perempuan
TTL/ Umur : Mangunang, 23-07-1988
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Mangunang, RT 003 RW 001 Kec.Haruyan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah
Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT *) untuk :

TIDAK SEHAT

MELENGKAPI PERSYARATAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini diberikan dan berlaku untuk 1 ( Satu ) bulan terhitung
sejak tanggal dikeluarkan.

Keterangan :

Berat Badan : 53 Kg Dikeluarkan di : Haruyan

Tinggi Badan : 150 Cm Pada Tanggal : 07 April 2017
Tensi : 110/80 mmHg. Dokter Puskesmas Haruyan
Buta Warna : YA / TIDAK *) Kecamatan Haruyan,
Golongan darah : O / A / B / AB

dr. Aida Hastuti

NIP.19890126 201412 2 001

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
PUSKESMAS HARUYAN KECAMATAN HARUYAN
KECAMATAN HARUYAN
Alamat : Jalan H.M Thaher Desa Haruyan Seberang Kecamatan Haruyan

REKOMENDASI
No. : 445 / / KES/PKM-HRY/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Husni, SKM

NIP : 19760108 199903 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Haruyan

Setelah mempelajari Pertanggungjawaban Kegiatan sesuai Surat Pernyataan Tanggung jawab

(SPTJ) yang diajukan, kami menilai bahwa Pertanggungjawaban tersebut telah memenuhi
ketentuan pengelolaan keuangan yang berlaku.

Dengan ini, kami memberi rekomendasi pengambilan uang di rekening :

Nama Rekening : Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Haruyan

Nomor Rekening : 002. 00. 04. 00401. 4
Jumlah Uang : Rp. 25.223.325,00
Untuk Keperluan : Membayar Pembelian Obat, BAKHP, ALKES Umum dan ALKES Gigi

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan dengan semestinya.

Haruyan, 06 Desember 2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

M. Husni, SKM
NIP. 19760108 199903 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS HARUYAN KECAMATAN HARUYAN
Alamat : Jalan H.M Thaher Desa Haruyan Seberang Kecamatan Haruyan

Haruyan, 29 Januari 2018

Nomor : 445/ 020 /PKM HRY/2018

Lampiran :-
Perihal : Kalibrasi Alat Kesehatan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. HST
C.q Kepala Seksi Alat Kesehatan dan PKRT
di
tempat

Menindak lanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah,
Nomor : 440/68/KES/2018, tanggal 22 Januari 2018, perihal Kalibrasi Alat Kesehatan.
Berdasarkan perihal tersebut, maka rincian data yang di kalibrasi :

NO NAMA ALKES JUMLAH

1. Tensi Meter 4
2. Timbangan Dewasa 5
3. Timbangan Bayi 1
4. Termometer Infra Merah 1
5. Mikroskop 1
6. K Linipet 1
7. Saturasi/ SP O2 1

Demikian disampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Haruyan

Kecamatan Haruyan

M. HUSNI, S.KM
NIP. 19760108 199903 1 003