RUMAH SAKIT SUMBER HURIP

Jln. Raden Dewi Sartika No.15

Kecamatan Sumber - Kabupaten Cirebon
 (0231) 8302688 Fax. (0231) 8302655

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Satriya Budiawan

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini saya menyatakan bersedia melengkapi kekurangan berkas kepegawaian

sesuai ketentuan yang disepakati bersama dan saya bersedia Mengundurkan Diri
sebagai karyawan RSSH dengan kesadaran sendiri dan tanpa syarat apabila saya tidak
dapat melengkapi berkas (STR/SIP) tersebut sampai waktu yang telah ditentukan (30
September 2018).

Demikian surat kesanggupan ini bersifat mengikat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sumber, 11 Januari 2018

Yang membuat pernyataan

dr. Satriya Budiawan

 RUMAH SAKIT SUMBER HURIP
Jln. Raden Dewi Sartika No.15
Kecamatan Sumber - Kabupaten Cirebon
 (0231) 8302688 Fax. (0231) 8302655

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Astri Agustin, AMKG

Jabatan : Perawat Gigi

Dengan ini saya menyatakan bersedia melengkapi kekurangan berkas kepegawaian

sesuai ketentuan yang disepakati bersama dan saya bersedia Mengundurkan Diri
sebagai karyawan RSSH dengan kesadaran sendiri dan tanpa syarat apabila saya tidak
dapat melengkapi berkas (STR/SIP) tersebut sampai waktu yang telah ditentukan (30
September 2018).

Demikian surat kesanggupan ini bersifat mengikat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sumber, 11 Januari 2018

Yang membuat pernyataan

Astri Agustin, AMKG

 RUMAH SAKIT SUMBER HURIP
Jln. Raden Dewi Sartika No.15
Kecamatan Sumber - Kabupaten Cirebon
 (0231) 8302688 Fax. (0231) 8302655

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Bulan, Amd.Kep

Jabatan : Perawat

Dengan ini saya menyatakan bersedia melengkapi kekurangan berkas kepegawaian

sesuai ketentuan yang disepakati bersama dan saya bersedia Mengundurkan Diri
sebagai karyawan RSSH dengan kesadaran sendiri dan tanpa syarat apabila saya tidak
dapat melengkapi berkas (STR/SIP) tersebut sampai waktu yang telah ditentukan (30
September 2018).

Demikian surat kesanggupan ini bersifat mengikat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sumber, 11 Januari 2018

Yang membuat pernyataan

Sri Bulan, Amd.Kep

 RUMAH SAKIT SUMBER HURIP
Jln. Raden Dewi Sartika No.15
Kecamatan Sumber - Kabupaten Cirebon
 (0231) 8302688 Fax. (0231) 8302655

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mitha Pradipa M.,Amd.Kep

Jabatan : Perawat

Dengan ini saya menyatakan bersedia melengkapi kekurangan berkas kepegawaian

sesuai ketentuan yang disepakati bersama dan saya bersedia Mengundurkan Diri
sebagai karyawan RSSH dengan kesadaran sendiri dan tanpa syarat apabila saya tidak
dapat melengkapi berkas (STR/SIP) tersebut sampai waktu yang telah ditentukan (30
September 2018).

Demikian surat kesanggupan ini bersifat mengikat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sumber, 11 Januari 2018

Yang membuat pernyataan

Mitha Pradipa M., Amd.Kep

 RUMAH SAKIT SUMBER HURIP
Jln. Raden Dewi Sartika No.15
Kecamatan Sumber - Kabupaten Cirebon
 (0231) 8302688 Fax. (0231) 8302655

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ivan Nurfauzi, S.Kep

Jabatan : Perawat

Dengan ini saya menyatakan bersedia melengkapi kekurangan berkas kepegawaian

sesuai ketentuan yang disepakati bersama dan saya bersedia Mengundurkan Diri
sebagai karyawan RSSH dengan kesadaran sendiri dan tanpa syarat apabila saya tidak
dapat melengkapi berkas (STR/SIP) tersebut sampai waktu yang telah ditentukan (30
September 2018).

Demikian surat kesanggupan ini bersifat mengikat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sumber, 11 Januari 2018

Yang membuat pernyataan

Ivan Nurfauzi, S.Kep

 RUMAH SAKIT SUMBER HURIP
Jln. Raden Dewi Sartika No.15
Kecamatan Sumber - Kabupaten Cirebon
 (0231) 8302688 Fax. (0231) 8302655

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erwin Saleh, Amd.Kep

Jabatan : Perawat

Dengan ini saya menyatakan bersedia melengkapi kekurangan berkas kepegawaian

sesuai ketentuan yang disepakati bersama dan saya bersedia Mengundurkan Diri
sebagai karyawan RSSH dengan kesadaran sendiri dan tanpa syarat apabila saya tidak
dapat melengkapi berkas (STR/SIP) tersebut sampai waktu yang telah ditentukan (30
September 2018).

Demikian surat kesanggupan ini bersifat mengikat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sumber, 11 Januari 2018

Yang membuat pernyataan

Erwin Saleh, Amd.Kep

 RUMAH SAKIT SUMBER HURIP
Jln. Raden Dewi Sartika No.15
Kecamatan Sumber - Kabupaten Cirebon
 (0231) 8302688 Fax. (0231) 8302655

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lena Hestuti, Amd.Kep

Jabatan : Perawat

Dengan ini saya menyatakan bersedia melengkapi kekurangan berkas kepegawaian

sesuai ketentuan yang disepakati bersama dan saya bersedia Mengundurkan Diri
sebagai karyawan RSSH dengan kesadaran sendiri dan tanpa syarat apabila saya tidak
dapat melengkapi berkas (STR/SIP) tersebut sampai waktu yang telah ditentukan (30
September 2018).

Demikian surat kesanggupan ini bersifat mengikat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sumber, 11 Januari 2018

Yang membuat pernyataan

Lena Hestuti, Amd.Kep

 RUMAH SAKIT SUMBER HURIP
Jln. Raden Dewi Sartika No.15
Kecamatan Sumber - Kabupaten Cirebon
 (0231) 8302688 Fax. (0231) 8302655

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tri Isyatin Rodiah, Amd.Keb

Jabatan : Bidan

Dengan ini saya menyatakan bersedia melengkapi kekurangan berkas kepegawaian

sesuai ketentuan yang disepakati bersama dan saya bersedia Mengundurkan Diri
sebagai karyawan RSSH dengan kesadaran sendiri dan tanpa syarat apabila saya tidak
dapat melengkapi berkas (STR/SIP) tersebut sampai waktu yang telah ditentukan (30
September 2018).

Demikian surat kesanggupan ini bersifat mengikat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sumber, 11 Januari 2018

Yang membuat pernyataan

Tri Isyatin Rodiah, Amd.Keb

 RUMAH SAKIT SUMBER HURIP
Jln. Raden Dewi Sartika No.15
Kecamatan Sumber - Kabupaten Cirebon
 (0231) 8302688 Fax. (0231) 8302655

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Winda Widianingsih, Amd.Keb

Jabatan : Bidan

Dengan ini saya menyatakan bersedia melengkapi kekurangan berkas kepegawaian

sesuai ketentuan yang disepakati bersama dan saya bersedia Mengundurkan Diri
sebagai karyawan RSSH dengan kesadaran sendiri dan tanpa syarat apabila saya tidak
dapat melengkapi berkas (STR/SIP) tersebut sampai waktu yang telah ditentukan (30
September 2018).

Demikian surat kesanggupan ini bersifat mengikat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sumber, 11 Januari 2018

Yang membuat pernyataan

Winda Widianingsih, Amd.Keb

 RUMAH SAKIT SUMBER HURIP
Jln. Raden Dewi Sartika No.15
Kecamatan Sumber - Kabupaten Cirebon
 (0231) 8302688 Fax. (0231) 8302655

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dian Yuliani, Amd.Keb

Jabatan : Bidan

Dengan ini saya menyatakan bersedia melengkapi kekurangan berkas kepegawaian

sesuai ketentuan yang disepakati bersama dan saya bersedia Mengundurkan Diri
sebagai karyawan RSSH dengan kesadaran sendiri dan tanpa syarat apabila saya tidak
dapat melengkapi berkas (STR/SIP) tersebut sampai waktu yang telah ditentukan (30
September 2018).

Demikian surat kesanggupan ini bersifat mengikat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sumber, 11 Januari 2018

Yang membuat pernyataan

Dian Yuliani, Amd.Keb

 RUMAH SAKIT SUMBER HURIP
Jln. Raden Dewi Sartika No.15
Kecamatan Sumber - Kabupaten Cirebon
 (0231) 8302688 Fax. (0231) 8302655

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Romi

Jabatan : Staf Farmasi

Dengan ini saya menyatakan bersedia melengkapi kekurangan berkas kepegawaian

sesuai ketentuan yang disepakati bersama dan saya bersedia Mengundurkan Diri
sebagai karyawan RSSH dengan kesadaran sendiri dan tanpa syarat apabila saya tidak
dapat melengkapi berkas (STR/SIP) tersebut sampai waktu yang telah ditentukan (30
September 2018).

Demikian surat kesanggupan ini bersifat mengikat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sumber, 11 Januari 2018

Yang membuat pernyataan

Romi
 RUMAH SAKIT SUMBER HURIP
Jln. Raden Dewi Sartika No.15
Kecamatan Sumber - Kabupaten Cirebon
 (0231) 8302688 Fax. (0231) 8302655

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Geaning Tyas

Jabatan : Staf Farmasi

Dengan ini saya menyatakan bersedia melengkapi kekurangan berkas kepegawaian

sesuai ketentuan yang disepakati bersama dan saya bersedia Mengundurkan Diri
sebagai karyawan RSSH dengan kesadaran sendiri dan tanpa syarat apabila saya tidak
dapat melengkapi berkas (STR/SIP) tersebut sampai waktu yang telah ditentukan (30
September 2018).

Demikian surat kesanggupan ini bersifat mengikat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sumber, 11 Januari 2018

Yang membuat pernyataan

Geaning Tyas
 RUMAH SAKIT SUMBER HURIP
Jln. Raden Dewi Sartika No.15
Kecamatan Sumber - Kabupaten Cirebon
 (0231) 8302688 Fax. (0231) 8302655

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rudi Priyatna, Amd.Perkes

Jabatan : Kepala Rekam Medis

Dengan ini saya menyatakan bersedia melengkapi kekurangan berkas kepegawaian

sesuai ketentuan yang disepakati bersama dan saya bersedia Mengundurkan Diri
sebagai karyawan RSSH dengan kesadaran sendiri dan tanpa syarat apabila saya tidak
dapat melengkapi berkas (STR/SIP) tersebut sampai waktu yang telah ditentukan (30
September 2018).

Demikian surat kesanggupan ini bersifat mengikat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sumber, 11 Januari 2018

Yang membuat pernyataan

Rudi Priyatna, Amd.Perkes

 RUMAH SAKIT SUMBER HURIP
Jln. Raden Dewi Sartika No.15
Kecamatan Sumber - Kabupaten Cirebon
 (0231) 8302688 Fax. (0231) 8302655

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Septy Kusumaningrum, Amd.Gz

Jabatan : Kepala Unit Gizi

Dengan ini saya menyatakan bersedia melengkapi kekurangan berkas kepegawaian

sesuai ketentuan yang disepakati bersama dan saya bersedia Mengundurkan Diri
sebagai karyawan RSSH dengan kesadaran sendiri dan tanpa syarat apabila saya tidak
dapat melengkapi berkas (STR/SIP) tersebut sampai waktu yang telah ditentukan (30
September 2018).

Demikian surat kesanggupan ini bersifat mengikat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sumber, 11 Januari 2018

Yang membuat pernyataan

Septy Kusumaningrum, Amd.Gz

 RUMAH SAKIT SUMBER HURIP
Jln. Raden Dewi Sartika No.15
Kecamatan Sumber - Kabupaten Cirebon
 (0231) 8302688 Fax. (0231) 8302655

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muti’ah, Amd.Kep

Jabatan : Perawat

Dengan ini saya menyatakan bersedia melengkapi kekurangan berkas kepegawaian

sesuai ketentuan yang disepakati bersama dan saya bersedia Mengundurkan Diri
sebagai karyawan RSSH dengan kesadaran sendiri dan tanpa syarat apabila saya tidak
dapat melengkapi berkas (STR/SIP) tersebut sampai waktu yang telah ditentukan (30
September 2018).

Demikian surat kesanggupan ini bersifat mengikat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sumber, 11 Januari 2018

Yang membuat pernyataan

Muti’ah, Amd.Kep
 RUMAH SAKIT SUMBER HURIP
Jln. Raden Dewi Sartika No.15
Kecamatan Sumber - Kabupaten Cirebon
 (0231) 8302688 Fax. (0231) 8302655

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdul Khohar Muda, Amd.Kep

Jabatan : Perawat

Dikarenakan STR akan berakhir pada bulan Oktober 2018, maka dengan ini saya
menyatakan bersedia mengurus/memperpanjang berkas kepegawaian (STR) tersebut
dan saya bersedia Mengundurkan Diri sebagai karyawan RSSH dengan kesadaran
sendiri dan tanpa syarat apabila saya tidak dapat melengkapi berkas (STR) tersebut
sampai waktu yang telah ditentukan (30 September 2018).

Demikian Surat Pernyataan ini bersifat mengikat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumber, 15 Januari 2018

Yang membuat pernyataan

Abdul Khohar Muda, Amd.Kep

 RUMAH SAKIT SUMBER HURIP
Jln. Raden Dewi Sartika No.15
Kecamatan Sumber - Kabupaten Cirebon
 (0231) 8302688 Fax. (0231) 8302655

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Oktavian Prambono, Amd.Kep

Jabatan : Perawat

Dikarenakan STR akan berakhir pada bulan Oktober 2018, maka dengan ini saya
menyatakan bersedia mengurus/memperpanjang berkas kepegawaian (STR) tersebut
dan saya bersedia Mengundurkan Diri sebagai karyawan RSSH dengan kesadaran
sendiri dan tanpa syarat apabila saya tidak dapat melengkapi berkas (STR) tersebut
sampai waktu yang telah ditentukan (30 September 2018).

Demikian Surat Pernyataan ini bersifat mengikat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumber, 15 Januari 2018

Yang membuat pernyataan

Oktavian Prambono, Amd.Kep

 RUMAH SAKIT SUMBER HURIP
Jln. Raden Dewi Sartika No.15
Kecamatan Sumber - Kabupaten Cirebon
 (0231) 8302688 Fax. (0231) 8302655

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Faishal Hadi Citra, Amd.RMIK

Jabatan : Staf Rekam Medis

Dengan ini saya menyatakan bersedia melengkapi kekurangan berkas kepegawaian

sesuai ketentuan yang disepakati bersama dan saya bersedia Mengundurkan Diri
sebagai karyawan RSSH dengan kesadaran sendiri dan tanpa syarat apabila saya tidak
dapat melengkapi berkas (STR/SIP) tersebut sampai waktu yang telah ditentukan (30
September 2018).

Demikian surat kesanggupan ini bersifat mengikat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sumber, 15 Januari 2018

Yang membuat pernyataan

Faishal Hadi Citra, Amd.RMIK