Nama :
Alamat :
TTL/Umur :
ANAMNESIS
A. Keluhan Utama :
E. Riwayat Pengobatan :
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum :
B. GCS: E M V Jumlah:
C. Kesadaran :
TD : Nadi: Respirasi: Suhu: BB: TB:
STATUS GENERALIS
Kepala : Thorax:
Mata : Paru:
Telinga: Jantung:
Hidung: Abdomen:
Gigi: Hati:
Mulut: Limpa:
Leher: Genetalia:
Ekstermitas:
Pemeriksaan Penunjang:
Diagnosa Medis:
Penatalaksanaan: