KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas rahmat dan hidayahNya, kami dapat menyelesaikan Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP). Buku ini kami susun sebagai salah satu upaya
untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan
persiapan akreditasi baik oleh pendamping maupun pelaksana
akreditasi FKTP.
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembukaan pelaksanaan
seluruh kegiatan pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran,
karena pada prinsip akreditasi, seluruh kegiatan harus tertulis dan
apa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai. Buku ini berisi
contoh-contoh dokumen yang dapat digunakan dalam menyusun
dokumen akreditasi.
Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan ucapan
terima kasih dan apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam
proses penyusunan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
FKTP. Semoga dengan digunakannya buku ini dapat mempermudah
pembaca dalam menyiapkan dokumen akreditasi FKTP.

Pasuruan, Mei 2016

Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Bangil

dr. Arif Kurnianto

Pedoman Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil i

 DAFTAR ISI
Halaman
DAFTAR ISI i
DAFTAR LAMPIRAN
i
Bab I. Pendahuluan 1i
A. Latar Belakang 1
B. Maksud dan Tujuan 2
C. Sasaran 2
D. Dasar Hukum 2
Bab II. Dokumentasi Akreditasi FKTP 4
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber 4
B. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP 5
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan 5
Bab III. Penyusunan Dokumen Akreditasi 8
A. Kebijakan 8
B. Manual Mutu 11
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas 15
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
Tahunan 20
E. Pedoman/ Panduan 23
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/
Kegiatan 26
G. Standar Operasional Prosedur (SOP) 30
H. Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP 41
I. Rekam Implementasi 45
Bab IV. Penutup 46
LAMPIRAN 47

Pedoman Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil) iv

 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan
keberhasilan akreditasi FKTP adalah bagaimana mengatur
sistem pedokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu dalam proses
implementasi akreditasi FKTP dianggap penting karena
dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian
dari salah satu persyaratan Akreditasi FKTP. Dengan adanya
sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi
diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian
dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan
bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi FKTP secara garis
besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan
eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun
dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem
manajemen pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa
Kebijakan, Pedoman, Standar operasional prosedur (SOP) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan
dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi FKTP memiliki
acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu
disusun Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP.

Pedoman Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil

1
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku
kepentingan memiliki acuan dalam melakukan standarisasi
tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi FKTP.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggung
jawab dan pelaksana upaya kesehatan di FKTP dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan
dalam standar akreditasi,
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk melakukan
pendamping pada FKTP,
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam
melakukan penilaian akreditasi FKTP,

C. SASARAN
a. Pendamping dan surveior akreditasi FKTP
b. Kepala FKTP, penanggungjawab, pelaksana dan Tim
Mutu/ Akreditasi FKTP

D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 tetang Pelayanan Publik, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014
tentang Klinik;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Puskesmas;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015
tentang Komisi Akreditasi FKTP;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015
tentang Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat PrakTIk Mandiri Dokter, Dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI FKTP

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan
pelayanan upaya kesehatan perorangan, dan sistem
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk
Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal
yang ditetapkan oleh Kepala FKTP. Regulasi internal
tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen
yang harus disediakan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan
dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang
merupakan acuan bagi FKTP dalam menyelenggarakan
administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan
serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP
tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun
dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan
dalam penilaian akreditasi.
B. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP
1. Dokumen Asli
Dokumen yang telah disahkan oleh Kepala FKTP.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap
unit/ pelaksana, terdafar dalam Dafar Distribusi
Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada
perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”.
3. Dokumen tdak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal
atau atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk
keperluan insidensil, tidak dapat digunakan sebagai acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada Dafar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh
karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak
dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”.
Dokumen induk diidentifkasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas
adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
 b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan
manajemen,
e. Standar operasional prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial
maupun pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas
dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan
rekam implementasi (buku tertulis kegiatan yang dilaksanakan)
dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy
ijazah, sertifkat pelatihan, sertifkat kalibrasi, dan sebagainya.

D. Cara Penulisan Dokumen

 Kertas A4 (70grm)
 Menggunakan huruf Calibri
 Ukuran 12
 Spasi 1,5 (dengan Space 6 pt)
 Margin 2,5
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan
oleh Kepala FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab
maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP)
yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus
didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-
undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman- pedoman teknis yang berlaku seperti yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam
Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan
dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan
lampiran dari peraturan/ keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan
Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan
nama FKTP),
 b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan
tentang d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margin diakhiri dengan tanda
koma (,)
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan
huruf kapital diakhiri dengan tanda baca cek dua
( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil dan
dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf
kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat :
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat
Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang angkatannya
sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar
kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2,
dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan sejajar dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
cek dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan
(kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan
diakhiri dengan tanda baca koma ( , )

4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/
Surat Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat
Keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
Peraturan/ Surat Keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan
Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/
keputusan yang terdiri dari :
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
 c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani
oleh Kepala FKTP, dituliskan nama, gelar dan NIP.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan
Judul Peraturan/ Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala
FKTP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen
Peraturan/Surat Keputusan yaitu :
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh
tidak ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab
dan Pasal-pasal.

B. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen
mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi. Manual mutu tersebut meliputi :
1. PENDAHULUAN

2. PROFIL ORGANISASI
2.1 Nama organisasi
2.2 Alamat
organisasi
2.3 Produk organisasi
 2.4 Visi, Misi, Motto dan janji layanan
2.5 Struktur Organisasi

3. LINGKUP APLIKASI

4. SISTEM MANAJEMEN MUTU

4.1 Persyaratan Umum
4.2 Persyaratan Dokumen

5. TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
5.1 Komitmen Top Manajemen
5.2 Fokus Pelanggan
5.3 kebijakan Mutu
5.4 Perencanaan
5.5 Tugas, Tanggung Jawab dan wewenang
5.6 Tinjauan Manajemen

6. PENGELOLAAN
6.1 ketersediaan Sumberdaya
6.2 Sumber Daya manusia
6.3 Sarana Kerja
6.4 Lingkungan Kerja

7. REALISASI PRODUK
7.1 Perencanaan Realisasi Produk
7.2 Proses =-Prose Yang Berkaitan Dengan Pelanggan
7.3 Desain dan Pengembangan
7.4 Pembelian
7.5 Pelayanan
7.6 Pengendalian Alat Pemeriksaan Dan Pengukuran

8. PENGUKURAN, ANALISA DAN PERBIKAN

8.1 Umum
 8.2 Pengukuran dan pemantauan

PENUTUP
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota, Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai
dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,
tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai
upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas
bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas
melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian
kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong
maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan
dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
dapat disusun dengan sistematika sebagai berikut:
 KATA PENGANTAR

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Landasan Hukum
1.3 Maksud dan Tujuan
1.4 Sistematika Penulisan

BAB II GAMBARAN PELAYANAN UPTD KESEHATAN

PUSKESMAS BANGIL
2.1 Tugas, Fungsi dan Struktur Organisasi UPTD
Kesehatan Puskesmas Bangil

2.2 Sumber Daya UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil

2.3 Kinerja Pelayanan UPTD Kesehatan Puskesmas
Bangil
2.4 Tantangan dan peluang Pengembangan
Pelayanan

BAB III ISU-ISU STRATEGIS BERDASARKAN TUGAS DAN

FUNGSI
3.1 Identifkasi Permasalahan berdasarkan Tugas dan
Fungsi Pelayanan SKPD
3.2 Telaahan Visi, Misi dan Program Kepala Daerah
da Wakil Kepala Daerah Terpilih
3.3 Telaahan Renstra K/L dan Renstra Provinsi /
Kabupaten/Kota
3.4 Telaahan Rencana Tata Ruang Wilayah dan kajian
Lingkungan Hidup Strategis
3.5 Penentuan Isu-isu Strategis

BAB IV VISI, MISI, TUJUAN, SASARAN, STRATEGI DAN

KEBIJAKAN
 4.1 Visi dan Misi Puskesmas Bangil
4.2 Tujuan dan sasaran Jangka Menengah UPTD
Kesehatan Puskesmas Bangil Strategi dan
kebijakan.
4.3 Strategi dan Kebijakan

BAB V RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN, INDIKATOR

KINRJA, KELOMPOK SASARAN DAN PENDANAAN
INDIKATIF
5.1 Rencana, Program dan kegiatan
5.2 Indikator kinerja

BAB VI INDIKATOR KINERJA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS

BANGIL YANG MENGACU PADA TUJUAN DAN
SASARAN RPJMD

BAB VII PENUTUP

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima

Tahunan Puskesmas :
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan
Puskesmas adalah sebagai berikut:
 a. Membentuk tim penyusunan rencana
kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab
upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana
strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Kabupaten, target kinerja lima tahunan
yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian
indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian
untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan
kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada TIap-TIap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima
tahunan untuk disahkan oleh Kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran
Puskesmas.

Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja
lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas : diisi
dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan
Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas
tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya
PKM, dan seterusnya.
c. Indikator : diisi dengan indikator-
indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar : diisi dengan standar
kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian
kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian : diisi dengan
target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program Kerja : diisi dengan Program
Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada TIap tahun berdasarkan hasil
analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja
peningkatan kerja pengembangan SDM,
program kerja peningkatan mutu, program
kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan : merupakan rincian
kegiatan untuk TIap program yang
direncanakan, misalnya untuk program
pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan
Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan
sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume
kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan : harga satuan untuk tiap
kegiatan
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian
antara volume dengan harga satuan.
3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu
Kepala Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima
tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan
dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pencapaian Kegiatan.
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Perencanaan adalah : suatu proses kegiatan secara urut yang
harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka
mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan
sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang
akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi
masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya
Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam
menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP) TIngkat pertama, UKM baik esensial, maupun
pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang
dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun
daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) adalah dengan menyusun Rencana
Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh
kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
memperhaTIkan berbagai kebijakan yang berlaku, baik
secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan
hasil kajian data dan informasi yang tersedia di
Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan
masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan
dari lintas sektoral Puskesmas.
 Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan
pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana
dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan
RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut
dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H)
berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun
sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK
telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan
Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam
usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke
DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan
dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan
ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut,
secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan
Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang
pertama.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang
terlibat dalam proses penyusunan RUK agar
memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan.
Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP
yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi
mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi
Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
 dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data
umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja
Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk
mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada
periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya
yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru
yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah
tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat
dilakukan melalui kesepakatan Tim Penyusun PTP dan
lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) IdenTIfkasi masalah dan kebutuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan, melalui analisis
kesehatan masyarakat (community health
analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan
diagram sebab akibat, pohon masalah, curah
pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) TIngkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
 4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP) TIngkat pertama, UKM esensial dan pengembangan
secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan
langkah-langkah :
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui
dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman
Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan
Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan tahun 2012. Adapun format-format untuk dilihat
didalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini.

E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah : kumpulan ketentuan dasar
yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan.
Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur
1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/
panduan maka FKTP menyusun/membuat sistematika buku
pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen
pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk
pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/
Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu,
maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan wajib
mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifkasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
 1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan Pedoman
1.3 Sasaran Pedoman
1.4 Ruang Lingkup Pedoman
1.5 Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
2.1 Kualifkasi Sumber Daya Manusia
2.2 Distribusi Ketenagaan
2.3 Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
3.1 Denah Ruang
3.2 Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
4.1 Lingkup Kegiatan
4.2 Metode
4.3 Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN
KEGIATAN/PROGRAM BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
 c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat
dibuat sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/
panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal
yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan sebagai regulasi
yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi FKTP yang telah menggunakan e-fle tetap harus
mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh
tim akreditasi FKTP atau bagian Tata Usaha FKTP.

F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang
akan dilakukan oleh FKTP. Program/kegiatan yang dibuat
kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi,
antara lain : Program Pengembangan SDM, Program
Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien,
Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan
Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan
sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan
kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan
secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan
tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan
yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai,
dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan
di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing atau
contoh Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut :
1. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang
bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
2. TUJUAN
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,
sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
3. KEGIATAN
Yang dimaksud disini adalah nama kegiatan yang akan
dilaksanakan
4. PELAKSANA
Petugas yang akan melaksanakan kegiatan tersebut
5. PELAKSANAAN
a. Jadwal pelaksanaan kegiatan
b. Instrumen untuk melaksanakan kegiatan
c. Metode atau cara melaksanakan kegiatan
d. Jumlah sasaran
6. PENUTUP
7. LAMPIRAN
G. Standar operasional prosedur (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai
proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana
dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan (Permenpan No. 035 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi
yang dibuat secara rinci, spesifk dan bersifat instruktif,
yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifk agar dapat
mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama
dengan penyusunan prosedur, namun ada perbedaan,
instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/ unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu
proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi.
Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja
adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan,
bukukan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan
di UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU
Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat
Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur
kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat
Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis:
protokol klinis, Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur
dan untuk menghindari salah tafsir serta dalam rangka
menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “ Standar
Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang
tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar
Operasional Prosedur (SOP)“ bersifat institusi maupun
perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih
tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman
penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini adalah prosedur
yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi,
sementara istilah “ Standar Prosedur Operasional “
(SPO) yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik
Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan
lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efsien,
efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan
Peraturan Daerah (Perda) masing-masing, maka
Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda
tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan
Perda, maka SOP dapat dibuat mengacu Permenpan
No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada
dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan
dalam satu institusi harus “ SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP
Permenpan terlampir dalam Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi FKTP ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena
itu format ini dapat diberi tambahan materi/kolom
misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam
melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak
boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
 Format SOP sebagai berikut:
1) Kop/heading SOP
a) Puskesmas:
Judul
No. Dokumen :
Logo Pemda No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : (lambang Puskesmas)
Nama Nama Ka Puskesmas
Ttd Ka Puskesmas
Puskesmas NIP

b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada

halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa
menyertakan kop/heading.
2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan bahan
6. P r o s e d u r / Langkah- langkah
7. Dokumen terkait
8. Unit terkait
• Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak
adalah: nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor
dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, langkah-langkah, dan unit terkait boleh
tidak diberi tabel/kotak.
f. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo:
a) bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah
logo Pemerintah kabupaten/kota, dan
lambang Puskesmas.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah,
dan nama Puskesmas.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai
proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan
ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
Contoh : SOP/C/IX/UKP/43
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh: dokumen baru
 diberi huruf A, dokumen revisi pertama
diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat
juga dengan angka, misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 0,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 1, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal
terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP
tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di
halaman selanjutnya dibuat footer misalnya
pada halaman kedua: 2 dan seterusnya.
h) Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan
Kepala FKTP dan nama jelasnya.

3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
1) Pengertian: diisi defnisi judul SOP, dan
berisi penjelasan dan atau defnisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP
secara spesifk.
3) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP
yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut,
misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi,
pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan
 Kesehatan Ibu dan Anak.
4) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai
acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5) Prosedur/ Langkah-langkah : bagian
ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6) Diagram Alir: di dalam penyusunan
prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi
dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya.
7) Unit terkait : berisi sumber data yang
digunakan untuk pelaksanaan SOP.
g. Syarat penyusunan SOP:
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh
mereka yang melakukan pekerjaan tersebut
atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia
yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP
hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/
unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu
kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas
siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan
mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk.
Subjek, predikat dan objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/
instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah
dilaksanakan.
Untuk SOP pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan, keamanan
dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi
harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu
Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
h. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun
penerapan
SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap
SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan
dengan menggunakan dafar tilik/check list:
a) Dafar tilik adalah dafar urutan kerja
(actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).
b) Dafar tilik merupakan bagian dari
sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses
pelayanan.
c) Dafar tilik tidak dapat digunakan untuk
SOP yang kompleks.
d) Dafar tilik digunakan untuk
mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk
menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun dafar tilik:
Langkah awal menyusun dafar tilik
dengan melakukan Identifkasi prosedur
yang membutuhkan dafar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
(1) Gambarkan flow-chart dari
prosedur tersebut,
(2) Buat dafar kerja yang harus
dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus
dilakukan,
 (4) Masukkan dalam dafar tilik sesuai
dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan dafar tilik,
(7) Standarisasi dafar tilik.
f) Dafar tilik untuk mengecek kepatuhan
terhadap SOP dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai
berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
2) Evaluasi isi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai
kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-
masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa
dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi
isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
• Alur SOP sudah tidak sesuai dengan
keadaan yang ada,
• Adanya perkembangan Ilmu
dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
• Adanya perubahan organisasi atau
kebijakan baru,
• Adanya perubahan fasiliTItas.
d) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku
meskipun terjadi pengganTIan Kepala
FKTP.
H. Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP
Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP harus ditetapkan
oleh
Kepala FKTP yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di FKTP.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya
kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifkasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifkasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-
assesment dalam Pendampingan Akreditasi. Hasil self-
assessment digunakan sebagai acuan untuk
mengidentifkasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang
sudah ada di FKTP. Bila dokumen sudah ada, dapat
diidentifkasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab
UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifkasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh
tim mutu/ tim akreditasi FKTP dengan mekanisme sebagai
berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu/ tim akreditasi,
b) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam
penyusunan dokumen adalah:
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan
memperbaiki dokumen yang telah disusun oleh
pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen
sehingga tidak terjadi duplikasi/ tumpang tindih
 dokumen antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang
akan ditandatangani oleh Kepala FKTP.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana
maka perlu dilakukan sosialisasi dokumen tersebut,
khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan
SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim
Akreditasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas/ FKTP agar membuat kebijakan
tentang pemberian nomor sesuai dengan
tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah
FKTP, atau ketentuan penomoran (bisa
menggunakan garis miring atau dengan
sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan
secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Dafar Dokumen Eksternal atau
Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk
menggandakan
 d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi
stempel terkendali
1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha
menyampaikan dokumen kepada unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau
bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai
pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi
dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit
kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh
unit kerja lainnya.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah
dokumen pengganti serta mengisi format usulan
penambahan/ penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak
berlaku dengan membubuhkan stempel “Kedaluwarsa”
dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2
tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang
telah ditetapkan
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori
 dan sudah ditandatangani) agar disimpan di
sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/ FKTP atau
Bagian Tata Usaha Puskesmas/ FKTP, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut
tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur
dalam pedoman/ tata naskah. Penyimpanan
dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit
upaya Puskesmas/FKTP, dimana dokumen tersebut
dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih
berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata
Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy
dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk
dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan
retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus
diletakkan di tempat yang mudah dilihat, mudah
diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen
akreditasi Puskesmas/ FKTP dikelompokan masing-masing
bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan setiap
urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan dafar
secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang
 b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami
perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat
Perubahan Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover
merupakan tanggal terbit dokumen terkini (untuk
dokumen selain kebijakan dan SOP)

I. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi
bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang
dicapai di dalam kegiatan Puskesmas/FKTP dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan juga harus dikendalikan. Organisasi harus
menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefnisikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifkasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan
dan permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harus
dapat terbaca, segera dapat teridentifkasi dan dapat
diakses kembali.
 BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “ TULIS YANG

DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN
SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun pada
penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan,
pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan program
selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga
diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen
akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu
Puskesmas/FKTP dan fasilitator pendamping akreditasi dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi.
 LAMPIRAN

Pedoman Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil

4Lampiran 1. Contoh Surat Keputusan Kepala Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL
Jalan Mangga Nomor 548 Bangil (KodePos 67153)
Telp. (0343) 741639 Fax (0343) 741639
E-mail :pkm_bangil@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANGIL

Nomor : 440/……. /…./424.052.23/2016

TENTANG

………………………………………………………………………..

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL,

Menimbang : a. ……………………..……………………………… ;
b. ………………………………………………………;
Mengingat : 1. ……………………..……………………………… ;
2. ………………………………………………………;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

TENTANG
………………………………………………………
Kesatu :
……………………………………………..………;
Kedua :
……………………………………………..………;
Ketiga :
……………………………………………..……….

Ditetapkan di : Pasuruan
Pada Tanggal : …, ………. 20…….

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Bangil

dr. ARIF KURNIANTO

NIP. 19690218 200012 1 003
Lampiran 2. Contoh Kerangka Acuan

CONTOH KERANGKA ACUAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN PUSKESMAS X

Pedoman Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil 1

Lampiran 3. Contoh SOP
Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 3
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS NOMOR…….
TENTANG : KEBIJAKAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS

ABCD
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan
penanggung jawab UKM wajib berparTIsipasi dalam program
mutu dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam
pelaksanaan Program mutu dan keselamatan pasien yang
diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas
ABCD dengan pendekatan mulTIdisiplin, dan dikoordinasikan
oleh Wakil Manajemen Mutu.
4. Perencanaan mutu berisi paling TIdak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik
dari hasil monitoring dan evaluasi indikator, maupun
keluhan pasien/keluarga/staf dengan
memperTImbangan kekriTIsan, risiko TInggi dan
kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan
pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu
dan keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua
unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan
dengan pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk
kemudian dianalisis dan diTIndaklanjuTI dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
 e. Indikator melipuTI indikator manajerial, indikator kinerja
UKM, dan indikator klinis, yang melipuTI indikator
struktur, proses, dan outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
melalui standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang
sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan
baik pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya
kejadian senTInel, kejadian TIdak diharapkan, kejadian
nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien, termasuk di
dalamnya program peningkatan mutu laboratorium dan
program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelaTIhan yang terkait dengan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikan permasalahan, TIndak lanjut, dan
kemajuan TIndak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan
keselamatan pasien.
5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhaTIkan
buTIr- buTIr di bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas, dan perencanaan Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM,
pedoman prakTIk klinis, standar pelayanan klinis,
kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi
maupun panduan dari Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan prakTIk bisnis yang sehat,
 e. MemperTImbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan
yang ada di Puskesmas,
g. Dibangun berbasis prakTIk klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang
terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai
proses dan sistem pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala
Puskesmas TIap tribulan.
8. Berdasarkan perTImbangan hasil keluhan pasien/keluarga
dan staf, serta memperTImbangkan kekriTIsan,
risiko TInggi, dan potensial bermasalah, maka area prioritas
yang perlu mendapat perhaTIan dalam peningkatan mutu
dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan Farmasi
d. Pelayanan Gawat Darurat
Lampiran 3. Contoh Template Pedoman Mutu

PEDOMAN/MANUAL MUTU

I. Pendahuluan, yang berisi:

A. Latar belakang:
1. Profl organisasi
a. Gambaran umum organisasi
b. Visi organisasi
c. Misi organisasi
d. Struktur organisasi
e. MoƩo
f. Tata nilai
2. Kebijakan mutu:
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan
Puskesmas X berkomitmen untuk memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dengan memperhaTIkan kebutuhan dan
harapan pelanggan. Kami berkomitmen untuk
memperbaiki proses pelayanan berdasarkan
fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan
keselamatan pasien ada pada lampiran pedoman
ini.
3. Proses pelayanan (proses bisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat:…..dst
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis……dst
B. Ruang Lingkup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan
persyaratan ISO 9001:2008 dan standar akreditasi
Pukesmas, yang melipuTI: persyaratan umum sistem
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen,
manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri
dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang
melipuTI: upaya……..dst, dan Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis
memperhaTIkan keselamatan sasaran/pasien dengan
menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan:
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas
dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis.
D. Landasan hukum dan acuan:
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun
pedoman mutu ini adalah: (sebutkan peraturan yang
terkait dengan Puskesmas).
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu
ini adalah: standar akreditasi puskesmas dan persyaratan
ISO 9001:2008.
E. IsTIlah dan defnisi (urutkan sesuai abjad):
a. Pelanggan
b. Kepuasan pelanggan
c. Pasien
d. Koreksi
e. Tindakan
korekTIf
 f. Tindakan
prevenTIf g.
Pedoman mutu
h. Dokumen
i. Rekaman
j.
EfekTIvitas k.
Efsiensi
l. Proses
m. Sasaran mutu
n. Perencanaan mutu
o. Kebijakan mutu
p. Sarana
q. Prasarana……dsb (sesuai kebutuhan)

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan

Pelayanan
A. Persyaratan umum:
Puskesmas X menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan
standar akreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001:2008.
Sistem ini disusun untuk memasTIkan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayananan
klinis, yang melipuTI kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan,
kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifkasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifkasi terhadap
proses pelayanan dan hasil- hasil yang dicapai,
monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
 B. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem
manajemen mutu yang disusun melipuTI:
Dokumen level 1: Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/
manual, dokumen level 3: standar prosedur operasional,
dan dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan
sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan
prosedur. (Jelaskan bagaimana pengendalian dokumen di
Puskesmas: proses penyusunan dokumen, pengesahan,
penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan,
pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang
kadaluwarsa, dsb).
C. Pengendalian rekam implementasi (jelaskan bagaimana
pengendalian rekam implementasi di Puskesmas).

III. Tanggung jawab manajemen:

A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,
penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan
klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas bertanggung
jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada
pada manual mutu ini.
B. Fokus pada sasaran/pasien:
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan
dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan
mulai dari idenTIfkasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan
evaluasi serta TIndak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan mutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan
pelayanan yang berfokus pada pelanggan,
memperhaTIkan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu
dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas
yang melipuTI kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu.
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/
standar pelayanan minimal yang melipuTI indikator-
indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan
upaya Puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhaTIkan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak
dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai
sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu
Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang melipuTI:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun
UKP.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak
keTIga.
5. Pelaporan dan TIndak lanjut insiden keselamatan
pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayanan obat.
8. Pendidikan dan pelaTIhan karyawan tentang mutu
dan keselamatan pasien.
E. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan
wewenang mulai dari Kepala, wakil manajemen mutu/
penanggung jawab mutu, penanggung jawab UKM,
 tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan
dalam peningkatan mutu.
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen
mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen
mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir
seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
• MemasTIkan sistem manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara
• Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem
manajemen mutu dan kinerja pelayanan
• MemasTIkan kesadaran seluruh karyawan terhadap
kebutuhan dan harapan sasaran/pasien
G. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop
(mini lokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo
dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.

IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum: Rapat TInjauan manajemen dilakukan minimal dua
kali dalam setahun.
B. Masukan TInjauan manajemen melipuTI:
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status TIndakan koreksi dan pencegahan yang
dilakukan
6. Tindak lanjut tehadap hasil TInjauan manajemen yang
lalu
 7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem
manajemen mutu/sistem pelayanan
C. Luaran TInjauan: Hasil yang diharap dari TInjauan
manajemen adalah peningkatan efekTIvitas sistem
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan
persyaratan pelanggan, dan idenTIfikasi perubahan-
perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan.

V. Manajemen sumber daya:

A. Penyediaan sumber daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber
daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas. Penyediaan sumber daya melipuTI: (baik
untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis).
B. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen,
proses kredensial, proses pelaTIhan dan peningkatan
kometensi.
C. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang
harus dilakukan).
D. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara
lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta
mengupayakan penghematan).

VI. Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
 a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. IdenTIfkasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran
Kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang TIdak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korekTIf
g. Tindakan prevenTIf
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
a. Perencanaan Pelayanan Klinis
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan
pelayanan klinis:
1) Proses pembelian
2) Verifkasi barang yang dibeli
3) Kontrak dengan pihak keTIga
 d. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
1) Pengendalian proses pelayanan klinis
2) Validasi proses pelayanan
3) IdenTIfkasi dan ketelusuran
4) Hak dan kewajiban pasien
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan
(spesiemen, rekam medis, dsb)
6) Manajemen risiko dan keselamatan pasien
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan TIndak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,
kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil
layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang TIdak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korekTIf
7) Tindakan prevenTIf
Penutup
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
Lampiran 4. Contoh SPO/SOP
Injeksi Intra Muskular
No. Dokumen : SPO/UKP/RJ/01
LOGO PEMDA
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 24/11/2014
Halaman : 1/3
Nama Ka Puskesmas
Nama Puskesmas ₯
NIP
1. PengerTIan Injeksi intra muskular adalah: pemberian obat dengan cara memasukkan obat
ke dalam jaringan otot menggunakan spuit injeksi dilakukan pada otot
pangkal lengan atau otot paha bagian luar (yaitu 1/3 tengah paha sebelah
luar)
2. Tujuan Memasukkan sejumlah obat pada jaringan otot agar cepat terserap oleh
3. Kebijakan tubuh
SK Kepala Puskesmas No.004/2014 tentang pelayanan klinis
4. Referensi Buku Pedoman Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2005.
5. Prosedur 1. Alat:
a. Bak Instrumen Steril,
b. Alat tulis
2. Bahan:
a. Kapas alkohol
b. Obat injeksi
c. Spuit injeksi
6. Langkah- 1. Petugas mencuci tangan,
langkah 2. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan dalam bak instrumen steril,
3. Petugas memberi tahu maksud TIndakan kepada pasien
4. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit injeksi
5. Petugas mengatur posisi pasien
6. Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi dan peradangan
7. Petugas membersihkan area penusukan menggunakan kapas alkohol
8. Petugas membuka tutup jarum
9. Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan sudut 90
derajat, kira-kira sampai jaringan otot
10. Petugas meLakukan aspirasi spuit
11. Petugas mengobservasi ada TIdak darah dalam spuit
12. Jika ada darah tarik kembali jarum dari kulit
13. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
14. Petugas mengganTI penusukan ke tempat lain
15. Jika TIdak ada darah, masukkan obat perlahan-lahan hingga habis
16. Petugas mencabut jarum
17. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
18. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa TIndakan sudah selesai
19. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
20. Petugas mencatat TIndakan dalam rekam medis
21. Petugas merapikan alat dan bahan

70 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

 Menyiapkan alat & Memberi tahu
Cuci Tangan bahan dalam bak maksud kepada
instrumen steril pasien

Melakukan
Mengatur posisi
aspirasi obat
pasien
sesuai dosis

Memilih area Membersihakan

penusukan area penusukan

Membuka tutup
Menusukkan jarum
jarum

Melakukan
aspirasi spuit

7. Bagan Alir
Menekan tempat
Ada darah Tarik kembali
Ya penusukan
dalam spuit? jarum
dengan alkohol

Tidak

Masukkan obat Menekan tempat

perlahan hingga Mencabut jarum penusukan
habis dengan alkohol

Membuang Memberitahu
sampah medis pasien

Mencatat dalam
rekam medis

Merapikan alat
dan bahan

Cuci tangan

8. Hal-hal yang
perlu Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap reaksi obat.
diperhaTIkan

Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

71
9. Unit terkait 1. Klinik Umum
2. Klinik Gigi,
3. Rawat Inap,
5. Immunisasi,
6. Ruang KIA.KB,
7. Puskesmas Pembantu.

10. Dokumen 1. Rekam Medis

terkait 2. Catatan TIndakan
11. Rekaman
historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan

72 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)