INFORMED CONSENT FORM

Informasi berikut ini diberikan sebagai bahan pertimbangan bagi anda apakah

akan terlibat dalam penelitian ini atau tidak.

Penelitian ini akan mengeksplorasi lebih lanjut tentang perilaku agresif pada

anak umur 9 tahun. In depth-interview akan digunakan untuk menggali informasi,

dengan memakan waktu ± 3 hari. Wawancara akan direkam, dan akan ditranskripkan

untuk tujuan analisis. Setiap informasi yang anda berikan serta identitas anda akan

dijaga kerahasiaannya. Keseluruhan informasi yang diperoleh hanya akan

dipresentasikan sebagai karya ilmiah di depan dosen mata kuliah kualitatif. Jika anda

menginginkan, saya akan membagi informasi dengan anda jika penelitian ini telah

selesai.

Jangan ragu untuk bertanya mengenai hal-hal yang berkaitan denga penelitian

ini, baik sebelum maupun selama anda berpartisipasi karena tidak ada resiko bagi

penelitian juga bagi anda. Jika anda memerlukan informasi lebih lanjut mengenai

penelitian ini, silahkan menghubungi :

 Saya, Eirene Fera Natasia , Handphone +6282157675384 d/a Jl. Pramuka gg.19

RT. 4 No. 58a Kec. Samarinda Ulu Samarinda Kal-Tim 75124

 Rina Rifayanti, S.Psi., M.Psi., Psikolog , selaku dosen pembimbing Mata

Kuliah Psikologi Klinis, Program Studi Psikologi, Universitas Muliawarman

Samarinda.

 Pengelola Program Studi psikologi Universitas Mulawarman Samarinda.

 Saya ucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya atas

kesediaan anda berpartisipasi dalam penelitian ini.

Jika telah memahami dan tidak keberatan ikut terlibat dalam penelitian

ini silahkan menandatangani consent form anda

Tanda Tangan Partisipan Tanggal

 DATA IDENTITAS SUBYEK

Nama : Moses Sihar Cornellius Reinhardson Pandjaitan

Tempat, tanggal lahir : Balikpapan, 15 Mei 2009

Umur : 9 Tahun

Kelas : IV (empat)

Nama orangtua :

a. Ayah : Reinhard Sumanto Pandjaitan

b. Ibu : Lisna Manik

Nama saudara kandung : Reyna Rachel Shines Allbright Pandjaitan (Kakak)

Ciri-ciri Subyek

1. Laki-laki

2. Berambut pendek, berwarna hittam dan lurus

3. Bertubuh kurus, tinggi

4. Berkulit putih

Keluhan