KONSEP TEORI

A. Pengertian
Luka bakar adalah cedera yang terjadi dari kontak langsung
ataupun paparan terhadap sumber panas, kimia, listrik, atau radiasi.
Perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh manusia pada beberapa
kasus dapat menyebabkan kerusakan jaringan yang irreversible (Black dan
J.H. Hawks, 2014 ; LeMone dan Karen Burke, 2008)

B. Statistik
Berdasarkan penelitian American Burn Association pada tahun
2012, di Amerika Serikat setiap tahunnya terdapat 450.000 kasus luka
bakar yang memerlukan tindakan medis. Dengan rata-rata 40.000 kasus
yang memerlukan perawatan hospitalisasi serta terdapat 3.400 kasus
kematian luka bakar (Doenges, dkk, 2014).
Ditahun sebelumnya (2011) The Federal Emergency Management
Association (FEMA) melaporkan terdapat rata-rata 40.000 kasus kematian
pertahunnya yang disebabkan oleh kebakaran. Meskipun angka kematian
rendah yaitu < 2% dari seluruh populasi di Amerika, tetapi bencana
kebakaran menjadi penyebab kematian ketiga setelah kecelakaan
kendaraan bermotor dan tenggelam (Doenges, dkk, 2014).

C. Etiologi (Black dan J.H. Hawks, 2014)

Luka bakar dapat disebabkan berbagai zat dan benda yang
berkontak langsung dengan kulit atau paru. Untuk menfasilitasi
penanganan, cedera luka bakar dikelompokkan berdasarkan mekanisme
cedera.
1. Luka Bakar Termal (Panas)
Luka bakar termal disebabkan oleh paparan atau kontak langsung
dengan api, cairan panas, semi cairan (misalnya uap air), semi padat
(misalnya ter), atau benda panas. Contoh khusus luka bakar termal
adalah mereka yang mengalami kebakaran diperumahan, kecelakaan
 lalu lintas eksplosif, kecelakaan saat memasak, atau pada penyulutan
cairan mudah terbakar yang disimpan secara kurang hati-hati.
2. Luka Bakar Kimia
Luka bakar kimia disebabkan oleh kontak dengan asam kuat, basa
kuat, atau senyawa organik. Konsentrasi, volume, dan jenis bahan
kimia, serta rentang waktu kontak, menentukan keparahan cedera
kimia. Luka bakar kimia dapat terjadi akibat kontak dengan bahan
pembersih rumah tangga tertentu dan berbagai bahan kimia yang
digunakan di industri, pertanian, dan militer. Cedera kimia pada mata
dan terhirup asap kimia dapat menjadi gawat.
3. Luka Bakar Listrik
Luka bakar listrik dapat disebabkan oleh panas yang dihasilkan oleh
energi listrik seiring listrik tersebut melewati tubuh. Cedera listrik
dapat disebabkan oleh kontak dengan kabel listrik yang terbuka atau
bermasalah atau jalur listrik tegangan tinggi. Orang yang tersambar
petir juga menderita cedera listrik.
Derajat keparahan cedera dipengaruhi oleh rentang waktu kontak,
intensitas arus (tegangan listrik), tipe arus (searah atau bolak-balik),
jalur yang dilewati arus listrik, dan tahanan jaringan saat arus listrik
melewati tubuh. Kontak dengan arus listrik lebih dari 40 volt
berpotensi berbahaya akibat disritmia jantung; arus lebih dari 1000
volt dianggap sebagai listrik tegangan tinggi dan terkait dengan
kerusakan jaringan yang luas.
4. Luka Bakar Radiasi
Luka bakar radiasi adalah jenis luka bakar yang paling jarang dan
disebabkan oleh paparan terhadap sumber radioaktif. Jenis cedera ini
terkait dengan kecelakaan radiasi nuklir, dan penggunaan radiasi
pengion di industri, dan iradiasi terapeutik. Luka bakar matahari, yang
ditimbulkan akibat paparan berkepanjangan terhadap sinar ultraviolet
(radiasi matahari), juga dianggap sebagai bentuk luka bakar radiasi.
Jumlah energi radioaktif yang diterima setelah paparan bergantung
pada jarak orang dengan sumber radiasi, kekuatan sumber radiasi,
rentang waktu paparan, luasnya permukaaan tubuh yang terpapar, dan
jumlah pelindung yang ada antara sumber dan orang. Cedera radiasi
akut yang terlokalisasi tampak sama dengan cedera kulit akibat panas.
Cedera tersebut ditandai oleh eritema kulit, edema, dan nyeri.
Sebaliknya, manifestasi paparan seluruh tubuh dapat dimulai dengan
mual, muntah, diare dan kelelahan, berlanjut dengan pusing dan
demam beberapa jam setelah paparan. Seiring waktu berjalan,
komplikasi hematopoietik dan gastrointestinal terjadi keparahan
manifestasi bergantung pada dosis.
D. Klasifikasi (Black dan J.H. Hawks, 2014)
1. Kedalaman
Penampakan Sensasi Perjalanan
Luka Luka Penyembuhan Luka

Epidermis tetap nyeri Rasa tidak nyaman

utuh dan tanpa berlangsung selama

DERAJAT 1
lepuh 48-72 jam

Kemerahan; Deskuamasi terjadi

LUKA BAKAR KETEBALAN SEBAGIAN

kulit memucat dalam 3-7 hari
bila ditekan
Basah, berkilau, Nyeri Luka bakar
permukaan Sangat ketebalan-sebagian
“becek” sensitii superfisial sembuh
terhadap dalam < 21 hari.
Lepuh sentuhan Luka bakar dalam
dan membutuhkan > 21
Luka memucat aliran hari untuk
bila ditekan udara penyembuhan.
DERAJAT 2

Laju penyembuhan
berbeda bergantung
pada kedalaman luka
bakar dan
ada/tidaknya infeksi
Warna beragam Mati rasa Dibutuhkan autograf
(misalnya, (sensasi untuk proses
merah tua, tusukan penyembuhan
putih, hitam, jarum)
coklat)

Permukaan
kering

Pembuluh darah
LUKA BAKAR KETEBALAN PENUH

yang mengalami
DERAJAT 3

trombosis
terlihat

Tidak ada
kepucatan
Warna beragam Mati rasa Kemungkinan terjadi
Arang terlihat amputasi ekstremitas
pada daerah
DERAJAT 4

paling dalam Penggunaan autograf

dibutuhkan untuk
Gerakan penyembuhan
ekstremitas
terbatas
2. Ukuran
a. Mayor
1) Luka bakar 25% *TBSA pada usia < 40 tahun
2) Luka bakar 20% TBSA pada usia > 40 tahun
3) Luka bakar 20% TBSA pada anak-anak < 10 tahun
Atau
Luka bakar yang melibatkan wajah, mata, telinga, tangan, kaki,
dari perineum yang kemungkinan besar menyebabkan kecacatan
fungsional atau kosmetik.
Atau
Cedera luka bakar listrik tegangan tinggi
Atau
Semua cedera luka bakar dengan cedera inhalasi ikutan atau trauma
mayor
b. Moderat
1) Luka bakar 20 - 25% TBSA pada usia < 40 tahun
2) Luka bakar 10 - 20% TBSA pada usia > 40 tahun
3) Luka bakar 10 - 20% TBSA pada usia < 10 tahun
Dengan
Luka bakar ketebalan-penuh kurang dari 10% TBSA tanpa risiko
fungsional ataupun kosmetik terhadap wajah, mata, telinga, tangan,
kaki, atau perineum
c. Minor
1) Luka bakar < 15% TBSA pada usia < 40 tahun
2) Luka bakar < 10% TBSA pada usia > 40 tahun
3) Luka bakar < 10% TBSA pada anak-anak < 10 tahun
Dengan
Luka bakar ketebalan-penuh < 2% TBSA dan tidak terdapat risiko
fungsional ataupun kosmetik terhadap wajah, mata, telinga, tangan,
kaki atau perineum
 *TBSA, total body surfaced area (area permukaan tubuh total)

Gambar 1. Aturan sembilan menyediakan metode cepat untuk

memperkirakan luas luka bakar pada dewasa.
3. Lokasi
Lokasi cedera pada tubuh dapat memengaruhi hasil yang diharapkan.
Komplikasi paru sering terjadi pada luka bakar kepala,leher, dan dada.
Ketika luka bakar melibatkan wajah, cedera yang berkaitan sering kali
mencakup abrasi kornea. Luka bakar telinga juga rentan terhadap
kondritis aurikular, infeksi aurikular, dan kehilangan jaringan aurikular
lebih lanjut. Manajemen luka bakar pada tangan dan sendi sering
membutuhkan terapi fisik dan okupasional, dengan potensi terjadinya
kehilangan waktu kerja dan potensi terjadinya kehilangan waktu kerja
dan potensi kecacatan vokasional dan fisik permanen. Luka bakar yang
melibatkan area perineum rentan terhadap infeksi karena
autokontaminasi oleh urine dan feses. Luka bakar sirkumferensial pada
ekstremitas dapat menghasilkan efek seperti turniket, menyebabkan
gangguan vaskular distal. Luka bakar toraks sirkumferensial dapat
menyebabkan ekspansi dinding dada yang kurang adekuat dan
insufisiensi paru.
 Tidak dapat
1 1-4 5-9 10-14 >15
Area Dewasa Dangkal ditentukan
thn thn thn thn thn
atau dalam
Kepala 19 17 13 11 9 7
Leher 2 2 2 2 2 2
Tubuh anterior 13 13 13 13 13 13
Tubuh posterior 13 13 13 13 13 13
Bokong kanan 2½ 2½ 2½ 2½ 2½ 2½
Bokong kiri 2½ 2½ 2½ 2½ 2½ 2½
Genetalia 1 1 1 1 1 1
Lengan atas kanan 4 4 4 4 4 4
Lengan atas kiri 4 4 4 4 4 4
Lengan bawah kanan 3 3 3 3 3 3
Lengan bawah kiri 3 3 3 3 3 3
Tangan kanan 2½ 2½ 2½ 2½ 2½ 2½
Tangan kiri 2½ 2½ 2½ 2½ 2½ 2½
Paha kanan 5½ 6½ 8 8½ 9 9½
Paha kiri 5½ 6½ 8 8½ 9 9½
Betis kanan 5 5 5½ 6 6½ 7
Betis kiri 5 5 5½ 6 6½ 7
Kaki kanan 3½ 3½ 3½ 3½ 3½ 3½
Kaki kiri 3½ 3½ 3½ 3½ 3½ 3½
Total
Gambar 2. Contoh bagan untuk mencatat luas dan kedalaman cedera
luka bakar menggunakan formula Berkow. Gunakan bagan ini untuk
 memperkirakan luasnya luka bakar, perawat menentukan area cedera,
tidak termasuk luka bakar derajat satu. Luka bakar dangkal (derajat
dua) digambarkan dengan garis paralel, dan kedalaman (derajat tiga dan
derajat empat) digambarkan dengan bagian berarsir untuk area yang
sesuai. Presentase masing-masing cedera lalu diestimasikan dengan
tabel spesifik-usia. Area permukaan tubuh total (TBSA) dengan luka
bakar selanjutnya dikalkulasikan.
E. Pathways
F. Penatalaksanaan
1. Pertolongan pertama, yang pertama, Segera hindari sumber api dan
mematikan api pada tubuh, misalnya dengan menyelimuti dan
menutup bagian yang terbakar untuk menghentikan pasokan oksigen
pada api yang menyala. Kedua, Singkirkan baju, perhiasan dan benda-
beda lain yang membuat efek torniket, karena jaringan yang terkena
luka bakar akan segera menjadi oedem. Ketiga, Setelah sumber panas
dihilangkan rendam daerah luka bakar dalam air atau menyiramnya
dengan air mengalir selama sekurang-kurangnya 15 menit. Akan
tetapi, cara ini tidak dapatdipakai untuk luka bakar yang lebih luas
karena bahaya terjadi hipotermi. Es tidak seharusnya diberikan
langsung pada luka bakar apapun.
2. Resusitasi cairan, untuk menjaga dan mengembalikan perfusi jaringan
tanpa menimbulkan edema.
3. Penggantian darah, pemberian sel darah merah dalam 48 jam pertama
tidak dianjurkan, kecuali terdapat kehilangan darah yang banyak dari
tempat luka.
4. Perawatan luka bakar. Luka bakar derajat I, diberikan salep antibiotik
dan tidak dibalut. Luka bakar derajat II (superfisial), perlu perawatan
luka setiap hari, diberikan salep antibiotik dan dibalut dengan perban
katun dan dibalut lagi dengan perban elastik. Luka bakar derajat II
(dalam) dan derajat III, perlu dilakukan eksisi awal dan cangkok kulit.
5. Nutrisi. Penderita luka bakar membutuhkan kuantitas dan kualitas
yang berbeda dari orang normal karena umumnya penderita luka bakar
mengalami keadaan hipermetabolik.
6. Early and grafting (E&G)
7. Escharotomy
8. Antibiotik
9. Flowchart dari penangana luka bakar
10. Kontrol rasa sakit
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
Menurut Doenges

A. PENGKAJIAN
1. Aktivitas dan istirahat
Gejala :-
Tanda :
a. Penurunan kekuatan, tahanan
b. Rentang gerak terbatas pada area yang terluka
c. Gangguan massa otot dan perubahan tonus
2. Sirkulasi (dengan luka bakar lebih dari 20% TBSA)
Gejala :-
Tanda :
a. Hipotensi (syok)
b. Denyut nadi perifer distal berkurang pada ekstremitas yang cedera;
vasokonstriksi perifer umum dengan kehilangan denyut nadi, kulit
putih dan dingin (syok listrik)
c. Takikardi (syok, gelisah, nyeri)
d. Disritmia (syok listrik)
e. Pembentukan edema jaringan (semua luka bakar)
3. Integritas ego
Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan
Tanda : kecemasan, marah, penolakan diri, menangis, depresi,
perilaku agresif
4. Eliminasi
Gejala :-
Tanda :
a. Pengeluaran urine menurun selama fase darurat, warna mungkin
berwarna merah muda karena kerusakan sel darah merah atau hitam
kemerahan jika terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot
dalam
 b. Diuresis
c. Bunyi usus berkurang atau tidak ada, terutama pada luka bakar
kutenus lebih dari 20% TBSA karena stres mengurangi gerak
peristaltik usus
5. Makanan/Cairan
Gejala :-
Tanda :
a. Edema jaringan umum.
b. Anorexia, mual, muntah
6. Neurosensori
Gejala : Area mati rasa, kesemutan
Tanda :
a. Perubahan perilaku
b. Reflek tendon dalam menurun di ekstremitas yang terluka
c. Aktivitas kejang
d. Laserasi kornea, kerusakan retina
e. Pecahnya membran timpani
f. Paralisis (cedera pada jalur saraf)
7. Nyeri/kenyamanan
Gejala :
a. Nyeri bervariasi,luka bakar tingkat pertama sangat sensitif terhadap
sentuhan, perubahan tekanan, gerakan, udara, suhu
b. Luka bakar tingkat menengah atau tingkat dua , sangat menyakitkan,
sedangkan respon rasa sakit pada luka bakar tingkat dua dalam adalah
tergantung pada keutuhan ujung saraf
c. Luka bakar tingkat tiga tidak menimbulkan rasa sakit kecuali
disepanjang tepi luka bakar
Tanda :
a. Perilaku menjaga, posisi protektif
b. Perilaku ekspresif : seperti gelisah, mengeluh, menangis
c. Perubahan tekanan darah, denyut nadi, laju pernafasan
8. Pernafasan
Gejala : terkurung diruangan tertutup dan terkena paparan yang
lama (kemungkinan cedera inhalasi)
Tanda :
a. Suara serak, batuk mengi, partikel berkarbon pada sputum,
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis (indikasi cedera
inhalasi)
b. Pengembangan thoraks terbatas, sebagai kemungkinan adanya luka
bakar pada dada
c. Stridor pada jalan nafas atas, mengi (karena edema laring)
d. Bunyi nafas krekles (karena edema paru)
e. Sekresi saluran nafas yang banyak
f. Wheezing
9. Keamanan
Gejala :
a. terlibat dalam perilaku beresiko contohnya penyalahgunaan narkoba,
aktivitas olahraga saat badai, bekerja didekat tiang listrik
b. kurangnya praktik keselamatan : misalnya tidak ada detektor asap,
merokok ditempat tidur, mengenakan pakaian longgar, penggunaan
dan penyimpanan bahan kimia kaustik yang tidak tepat
c. gangguan sensori membatasi deteksi panas atau dingin
d. kekerasan atau pelecehan
e. riwayat luka bakar sebelumnya atau cedera lainnya
Tanda :
a. kulit
1) umum : kedalaman kerusakan jaringan yang tidak terbukti selama
3-5 hari karena proses trombus mikrovaskuler pada beberapa
luka; area kulit yang tidak terbakar mungkin dingin lembab,
pucat, dengan peredaran darah kapiler lambat pada adanya
penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan
atau keadaan syok
 2) cedera api : mungkin ada area cedera dengan kedalaman beragam
sehubungan dengan variasi intensitas panas yang dihasilkan oleh
terbakarnya pakaian; mukosa hidung dan mulut kering, merah;
lepuh pada faring posterior; edema sirkumular dan sirkumnasal
3) cedera kimia : penampilan luka bervariasi sesuai dengan agen
penyebab; kulit mungkin berwarna coklat kekuningan dengan
tekstur lembut seperti tekstur lepuh, ulkus, nekrosis atau jaringan
parut tebal
4) cedera listrik : cedera kulit eksternal biasanya jauh lebih sedikit
daripada nekrosis yang mendasarinya; penampilan luka bervariasi
dan mungkin termasuk luka masuk dan keluar (ledakan)
5) lain-lain : adanya fraktur, dislokasi (jatuh besamaan , kecelakaan
kendaraan bermotor; kontraksi otot akibat sengatan listrik)
10. teaching/learning
a. penggunaan obat penenang, alkohol, tembakau.
b. keyakinan dan praktik budaya
11. Discharge planning
a. Perawatan luka
b. Perubahan tataletak rumah selama rehabilitasi berkepanjangan
B. PRIORITAS KEPERAWATAN
1. Pertahankan paten jalan napas dan fungsi pernapasan.
2. Kembalikan stabilitas hemodinamik dan volume sirkulasi.
3. Mengurangi rasa nyeri.
4. Cegah komplikasi.
5. Berikan dukungan emosional untuk klien dan signifikan lainnya (SO).
6. Berikan informasi tentang kondisi, prognosis, dan pengobatan.
C. TUJUAN PEMULANGAN
1. Homeostasis tercapai.
2. Nyeri terkendali atau berkurang.
3. Komplikasi dicegah atau diminimalkan.
4. Situasi saat ini ditangani secara realistis.
 5. Kondisi, prognosis, dan rejimen terapi dipahami.
6. Rencanakan untuk memenuhi kebutuhan setelah pemulangan.
D. DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Faktor resiko :
Lingkungan — penghirupan asap
Jalan napas terhambat — sekresi yang tertahan, eksudat di alveoli
NOC :
Status Pernafasan
Menunjukkan suara nafas yang jernih; frekuensi pernapasan dalam
kisaran normal; dan bebas dari dispnea dan sianosis.
Tampilkan saturasi oksigen dalam kisaran normal.
NIC RASIONAL
Mandiri
 Kaji reflek menelan  Dugaan cedera inhalasi
 Monitor frekuensi pernafasan,  Takipnea, penggunaan otot
ritme dan kedalaman bantu pernafasan berkurangnya
pernafasan serta denyut nadi tingkat oksigen, adanya
secara teratur. Perhatikan sianosis, dan perubahan warna
adanya sputum berwarna sputum. Menyatakan adanya
hitam (karbon) gangguan saluran pernafasan
 Auskultasi paru, perhatikan  Gangguan jalan nafas dapat
adanya stidor, wheezing, terjadi sangat cepat atau
krekels. terlambat.
 Tinggikan kepala tempat tidur,  Mengoptimalkan
hindari penggunaan bantal pengembangan paru-paru. Bila
dibawah kepala kepala atau leher terbakar,
bantal dapat menghambat
pernafasan menyebabkan
nekrosis pada kartilago telinga
 yang terbakar dan
meningkatkan konstriktur leher.
 Latih nafas dalam, batuk  Meningkatkan ekspansi paru,
efektif dan perubahan posisi memobilisasi dan drainase
sekret
Kolaborasi
 Berikan terapi oksigen  O2 memperbaiki
hipoksemia/asidosis
 Monitor tingkat GDA (gas  PaO2 ≤ 50, PaCO2 ≥ 50 dan
darah arteri) penurunan pH menunjukkan
inhalasi asap, dan terjadinya
pneumonia
 Kaji ulang rontgen dada  Perubahan menunjukkan
atelektasis/edema paru
mungkin tidak terjadi selama 2-
3 hari setelah terbakar
 Berikan fisioterapi dada  Fisioterapi dada mengalirkan
area dependen paru,
memperbaiki ekspansi paru,
sehingga meningkatkan fungsi
pernafasan dan menurunkan
atelektasis.
 Siapkan intubasi/trakeostomi  Intubasi dibutuhkan bila jalan
sesuai indikasi nafas edema atau luka bakar
mempengaruhi fungsi paru.
2. Resiko kekurangan volume cairan
Faktor risiko :
Kehilangan cairan melalui rute abnormal (luka)
Peningkatan kebutuhan: status hipermetabolik, ketidakcukupan
pemasukan
kehilangan perdarahan
kemungkinan dibuktikan oleh : [tidak dapat diterapkan; adaya tanda-tanda
dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual]
NOC :
Menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dibuktikan oleh haluaran
urine individu adekuat, tanda vital stabil, membran mukosa lembab
NIC RASIONAL
Mandiri
 Monitor tanda vital, CVP,  Memberikan pedoman untuk
perhatikan pengisian kapiler penggantian cairan dan
dan kekuatan nadi perifer mengkaji respon
kardiovaskuler
 Monitor haluaran urine,  Urine dapat tampak merah
observasi warna dan hemates sampai hitam, pada kerusakan
sesuai indikasi otot masif.sehubungan dengan
adanya darah dan keluarnya
mioglobin
 Perkirakan drainase luka dan  Peningkatan permeabilitas
kehilangan yang tak tampak kapiler, perpindahan protein,
proses inflamasi, dan
kehilangan melalui evaporasi
besar mempengaruhi volume
sirkulasi dan haluaran urine,
khususnya selama 24-72 jam
pertama setelah terbakar.
 Timbang BB setiap hari  Penggantian cairan tergantung
pada BB klien.
Kolaborasi
 Pasang kateter urine  Memungkinkan observasi ketat
fungsi ginjal dan mencegah
mencegah refleks urine.
 Retensi urine dengan produk
sel jaringa yang rusak dapat
menimbulkan disfungsi dan
 Berikan penggantian cairan IV infeksi ginjal.
yang dihitung, elektrolit,  Resusitasi cairan menggantikan
plasma, albumin. kehilangan cairan elktrolit dan
memmbantu mencegah
 Monitor pemeriksaan komplikasi.
Laboratorium (Hb, HT,  Mengidentifikasi kerusakan sel
elektrolit, natrium) darah merah, dan kebutuhan
penggantian cairan dan
elektrolit
 Berikan obat sesuai indikasi
a. deuretik contoh manitol  Diindikasikan untuk
meningkatkan haluaran urine
dan membersihkan tubulus dari
debris/ mencegah nekrosis
b. antasida contoh kalsium  Dapat menurunkan keasaman
karbonat,ranitidine gastrik, untuk menurunkan
resiko iritasi gastrik.
 Tambahkan elektrolit pada air  Larutan pembersih yang
yang digunakan untuk kurang lebih sama dengan
debridement luka cairan jaringan dapat
meminimalkan perpindahan
cairan osmotik.
3. Resiko infeksi
Faktor resiko :
Pertahanan primer tidak adekuat : kerusakan perlindungan kulit, jaringan
traumatik
Pertahanan sekunder tidak adekuat : penurunan Hb, penekanan respons
inflamasi
kemungkinan dibuktikan oleh : [tidak dapat diterapkan; adaya tanda-tanda
dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual]
NOC :
Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bebas eksudat purulen dan tidak
demam.
NIC RASIONAL
Mandiri
 Implementasikan teknik  Tergantung tipe/luasnya luka
isolasi yangtepat sesuai (pengobatan luka tertutup atau
indikasi luka terbuka); isolasi dapat
diretang dari luka
sederhana/kulit sampai komplit
untuk menurunkan risiko
kontaminasi silang/terpajan
pada flora bakteri multiple
 Tekankan teknik aseptik dan  Mencegah kontaminasi silang
batasi pengunjung dan menurunkan resiko infeksi
 Periksa luka tiap hari,  Mengidentifikasikan adanya
perhatikan/catat perubahan penyembuhan (granulasi
penampilan, bau, atau jaringan) dan memberikan
kuantitas drainase. deteksi dini infeksi luka bakar.
Infeksi pada luka bakar
ketebalan sebagian dapat
menyebabkan perubahan luka
bakar menjadi cedera ketebalan
penuh.
 Awasi tanda vital untuk  Indikator sepsis(sering terjadi
demam, peningkatan pada luka bakar ketebalan
frekuensi/kedalaman penuh) memerlukan evaluasi
pernafasan sehubungan cepat dan intervensi. Catatan:
 dengan perubahan sesoru, perubahan sensori, kebiasaan
adanya diare, penurunan defekasi, dan frekuensi
jumlah trombosit, dan pernafasan biasanya berlanjut,
hiperglikemia dan glikosuria. demam dan perubahan hasil
laboratorium.
Kolaborasi
 Foto luka pada awal dan  Memberikan dasar dan catatan
dengan interval periodik. proses penyembuhan
 Berikan agen topikal sesuai  Agen dibawah ini membantu
indikasi, contoh untuk mencegah/mengontrol
infeksi luka dan mencegah luka
kering, yang dapat
menyebabkan kerusakan
jaringan berlanjut
Silver sulfadiazin (silvaden) Antimikronal spektrum luas yang
secara relatif tidak nyeri tetapi
mempunyai penetrasi rendah
daripada sulfamilon dan dapat
menyebabkan kemerahan atau
depresi sel darah putih.
Mafedin asetat (sulfamilon) Antibiotik pilihan pada infeksi luka
bakar invasif. Berguna melawan
organisme gram negatif/gram
positif. Menyebabkan rasa
terbakar/nyeri pada pemakaian dan
selama 30 menit setelah itu. Dapat
menyebabkan kemerahan, asidosis
metabolik, dan penurunan PaCO2
Silver nitrat Efektif melawan staphylocixcus
aureus, Eucherichra coli dan
 pseudomonas aeroginosa, tetapi
mempunyai penetrasi jaringan
buruk, nyeri dan dapat
menyebabkan ketidakseimbangan
elektrolit. Balutan harus disaturasi
secata konstan. Produk
mikroorganisme kulit/permukaan
hitam.
Providon-iodine (betadin) Antimikrobal spektrum luas tetapi
nyeri pada pemakaiannya, dapat
menyebabkab asidosis
metabolik/peningkatan absorpsi
iodin, dan merusak jaringan rapuh.
 Berikan obat dengan tepat,
contoh:
Suberchar slysis/antibiotik Antibiotik lokal dan sistemik
sistemik diberikan untuk mengontrol
patogen yang terindentifikasi oleh
kultur/sensitivitas. Suberchar slysis
telah ditemukan efektif melawan
patogen untuk mencegah sepsis
pada jaringan granulasi pada garis
demarkasi antara jaringan yang
hidup atau tak hidup.
Tetanus toksoid atau Kerusakan jaringan/perubahan
antitoksin klostridial dengan mekanisme pertahanan
tepat. meningkatkan risiko terjadinya
tetanus atau gangren gas,
khususnya pada luka bakar dalam
seperti yang disebabkan oleh
listrik.
4. Nyeri akut
Dapat dihubungkan dengan :
kerusakan kulit/jaringan,pembentukan edema
Manipulasi jaringan cedera, contoh debridemen luka
Kemungkinan dibuktikan oleh :
keluhan nyeri
fokus menyempit, penampilan wajah nyeri
perubahan tonus otot; respon autonomik
perilaku distraksi, melindungi ansietas/ketakutan
NOC :
melaporkan nyeri berkurang/terkontrol
Menunjukkan ekspresi wajah/postur tubuh rileks
Berpartisipasi dalam aktivitas dan tidur/istirahat dengan tepat
NIC RASIONAL
Mandiri
 Kaji keluhan nyeri, perhatikan  Nyeri hampir selalu ada pada
lokasi/karakter dan intensitas beberapa derajat beratnya
(1-10). keterlibatan jaringan/kerusakan
tetapi biasanya paling berat
selama penggantian balutan dan
debridemen. Perubahan
lokasi/karakter/intensitas nyeri
dapat mengindikasikan
terjadinya komplikasi (contoh
iskemia tungkai) atau
perbaikan/kembalinya fungsi
saraf/sensasi.
 Tutup luka sesegera mungkin  Suhu berubah dan gerakan
kecuali perawatan luka bakar udara dapat menyebabkan nyeri
metode pemajanan pada udara hebat pada pamajanan ujung
 terbuka saraf
 Tinggikan ekstremitas luka  Peninggian mungkin diperlukan
bakar secara periodik pada awal untuk menurunkan
pembentukan eodema; setelah
perubahan posisi dan
peninggian menurunkan
ketidaknyamanan serta resiko
kontraktur sendi.
 Ubah posisi dengan sering dan  Gerakan dan latihan
rentang gerak pasif dan aktif menurunkan kekakuan sendi
sesuai indikasi dan kelelahan otot tetapi tipe
latihan tegantung pada lokasi
dan luas cedera
 Pertahankan suhu lingkungan  Pengaturan suhu dapat hilang
nyaman, berikan lampu karena luka bakar mayor.
penghangat, penutup tubuh Sumber panas eksternal perlu
hangat untuk mencegah menggigil/
 Dorong penggunakan teknik  Memfokuskan kembali
manajemen stres, contoh perhatian, meningkatkan
relaksasi progresif, nafas relaksasi dan meningkatkan
dalam, bimbingan imajinasi, rasa kontol, yang dapat
dan visualisasi. menurunkan ketergantungan
farmakologis.
Kolaborasi
 Berikan analgesik (narkotik  Metode IV sering digunakan
dan non-narkotik) sesuai pada awal untuk
indikasi memaksimalkan efek obat.
Masalah pasien adiksi atau
keraguan tentang derajat nyeri
yang dialami tidak absah
 selama fase perawatan
darurat/akut, tetapi narkotik
harus diturunkan sesegera
mungkin sesuai adanya dan
perubahan metode untuk
penghilangan nyeri.
5. Integritas Kulit
Dapat dihubungkan dengan : trauma; kerusakan permukaan kulit karena
destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam)
Kemungkinan dibuktikan oleh : tak adanya jaringan yang hidup
NOC :
Menunjukkan regenerasi jaringan
mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar
NIC RASIONAL
Mandiri
 Kaji/catat ukuran, warna,  Memberikan informasi dasar
kedalaman luka, perhatikan tentang kebutuhan penanaman
jaringan nekrotik dan kondisi kulit dan kemungkinan petunjuk
sekitar luka tentang sirkulasi pada area graft
 Berikan perawatan luka bakar  Menyiapkan jaringan untuk
yang tepat dan tindakan penanaman dan menurunkan
kontrol infeksi. resiko infeksi/kegagalan graft
 Tinggikan area graft bila  Menurunkan
mungkin/tepat. Pertahankan pembengkakan/membatasi
posisi yang diinginkan dan risiko pemisahan graft. Gerakan
imobilisasi area bila jaringan dibawah graft dapat
diindikasikan. mengubah posisi yang
mempengaruhi penyembuhan
optimal.
 Evaluasi warna sisi graft dan  Mengevaluasi keefektifan
 donor; perhatikan adanya/tak
adanya penyembuhan.
Kolaborasi
 Siapkan/bantu prosedur
bedah/balutan biologis,contoh
Hemograft (alograft)
Heterograft
(xenograft,porcine)
Autograft
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Implementasi keperawatan sesuai dengan intervensi dengan melihat situasi
dan kondisi Rumah Sakit dan evaluasi di lakukan sesuai tujuan dan kriteria
termasuk di dalamnya evaluasi proses.
sirkulasi dan mengidentifikasi
terjadinya komplikasi.
Graft kulit diambil dari kulit orang
itu sendiri atau orang yang sudah
meninggal (donor mati) digunakan
untuk penutupan sementara pada
luka bakar luas sampai kulit orang
itu siap ditanam (tes graft), untuk
menutup luka terbuka secara epat
setelah eskarotomi untuk
melindungi jaringan granulasi
Kulit graft diambil mungkin dari
binatang dengan penggunaan yang
sama untuk hemograft atau untuk
menutup autograft yang berlubang
Kulit graft diambil dari bagian
pasien yang tidak cedera; mungkin
ketebalan penuh atau ketebalan
parsial.