ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

E
DENGAN DX. MEDIS INTRANATAL SPONTAN G3P2A0 UK 40 Mg
DI RUANG VK RSUD DR. GONDO SUWARNO UNGARAN

Disusun oleh:
MARIA NANDA KUSUMA
P27220021316

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.E
DENGAN DX. MEDIS INTRANATAL SPONTAN G3P2A0 UK 40 Mg
DI RUANG VK RSUD DR. GONDO SUWARNO UNGARAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a) Identitas Pasien
Nama : Ny. E
Tanggal lahir : 22-11-1992
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : karyawan swasta
Alamat : Karanganyar Gunung, Semarang
No. RM : 562xxx
Tanggal Masuk : 07-12-2021 pukul 09.15 WIB
Diagnosa Medis : G3P2A0 UK 40 mg
b) Penanggung jawab
Nama : Tn. A
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Karanganyar Gunung, Semarang
Hubungan dengan pasien : Suami
2. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan utama
Pasien mengatakan perutnya terasa kencang-kencang hendak bersalin
b) Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran pada tanggal 7
Desember 2021 pukul 09 mengeluh perutnya terasa kencang-kencang
seperti mau melahirkan sejak jam pagi. Pengkajian di IGD didapatkan data
KU : composmentis, TD :118/78 x/menit, HR : 90x/menit, RR : 20x/menit,
 SpO2 : 99 %, T : 36,6oC, G3P2A0, VT Ø 4 cm, TFU : 28 cm, KK (+).
Kemudian pasien di pindah ke VK pada pukul 10.35.
c) Riwayat kehamilan
Ini adalah kehamilan pasien yang ke tiga. Pernah melahirkan dua kali
belum pernah keguguran Pasien mengatakan melakukan ANC secara
teratur di bidan sebanyak 8 kali. Pasien mengatakan mengalami mual pada
awal kehamilan. Usia kehamilan sekarang 40 minggu.
d) Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit tekanan darah
tinggi, diabetes mellitus, penyakit menular, penyakit menurun atau
keganasan lainnya.
e) Riwayat Reproduksi
1) Riwayat menstruasi
Usia menarche : 12 tahun
Lama menstruasi : 5 hari
Siklus menstruasi : 30 hari
HPHT : 01 Februari 2021
HPL : 7 Desember 2021
2) Riwayat Persalinan sebelumnya
No. Tahun Kehamilan Persalinan Jk Usia Berat
Anak
UK Penyulit Cara Penolong
1. 2016 Aterm - Spontan Dokter Laki- 5 tahun 2900 gr
laki
2. 2020 Aterm - Spontan Dokter perem 1 tahun 2800 gr
puan
3. Hamil
ini

3) Riwayat KB
Pasien mengatakan tidak menggunakan KB
4) Riwayat gangguan reproduksi
Pasien menyatakan tidak memiliki riwayat gangguan reproduksi.

f) Riwayat Kesehatan keluarga

 Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi,
DM, penyakit menular ataupun menurun dan keganasan lainnya.
3. Pola Fungsional
a) Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Pasien dan keluarga berharap tindakan medis dan keperawatan yang
dilakukan di rumah sakit dapat membantu pasien dan bayinya tetap sehat.
Selama kehamilan pasien rutin memeriksakan ke dokter.
b) Pola nutrisi
Pasien mengatakan pada awal kehamilan, pasien sedikit tidak nafsu makan
karena kadang-kadang mual. Pada trimestes kedua dan ketiga nafsu makan
pasien baik, makan 3 kali sehari dengan nasi, sayur dan lauk serta susu,
pasien juga mengatakan banyak minum air putih selama kehamilan.
c) Pola eliminasi
Pasien mengatakan BAK semakin sering di trimester akhir, selama
kehamilan pasien BAB 2 hari sekali.
d) Pola istirahat tidur
Pasien biasanya tidur 6-7 jam sehari. Pasien mengatakan di trimester ke 3
pasien kadang terbangun saat tidur karena merasakan sakit ketika bayinya
bergerak dan kenceng-kenceng.
e) Pola aktivitas
Pasien mengatakan selama hamil pasien membatasi aktivitas dengan tidak
melakukan aktivitas yang berat-berat.
f) Kognitif perceptual
Pasien mengetahui bahwa kesehatan kehamilannya sangat penting sehingga
pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke dokter.
g) Konsep diri
- Gambaran diri : Pasien menerima kehamilan dan kehadiran bayinya
sebagai anggota keluarga baru.
- Identitas diri : Pasien menyadari dirinya sebagai ibu. Selama kehamilan
sampai setelah persalinan pasien tidak memiliki gangguan dan perubahan
identitas diri.
 - Harga diri : harga diri pasien meningkat telah hamil dan akan melahirkan
anak ketiganya.
- Peran diri : peran pasien bertambah yaitu menjadi ibu bagi bayinya dan
kedua anaknya yangg lain
- Ideal diri : Pasien mengatakan berharap anaknya menjadi anak yang
sholeh, berbakti kepada orang tua.
h) Mekanisme koping
Pasien mengatakan jika ia memiliki masalah, ia akan bercerita kepada suami
dan keluarganya. Saat persalinan pasien merasa tenang ketika ditemani
suaminya.
i) Pola reproduksi-seksual
Saat ini pasien hamil anak ketiga
j) Hubungan interpersonal
Hubungan pasien dengan keluarga, teman dan lingkungan tidak ada
masalah. Selama proses persalinan suami menunggui dan mendukung
pasien.
k) Pola kepercayaan
Pasien mengatakan melaksanakan sholat wajib 5 waktu. Pasien percaya
bahwa akan diberi kemudahan dan kelancaran dalam proses persalinannya
4. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum : Sedang
b) Kesadaran : Composmentis
c) Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 125/79 mmHg
- Nadi : 97 x/menit
- Suhu : 36,5º C
- Respirasi : 20 x/menit
d) Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala : Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam,
lurus dan bersih.
2) Mata : Mata bersih, konjungtiva merah muda dan sklera tidak
ikterik.
3) Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada cairan keluar dari telinga, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
4) Hidung
tidak ada luka, tidak ada cairan keluar dari hidung.
5) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan
6) Kulit dan kuku
Kuku bersih, pendek, tidak memakai cat kuku. Turgor kulit elastis,
capillary refill time <2 detik.
7) Dada
a) Payudara : simetris, bersih, asi belum keluar
b) Paru-paru
- Inspeksi : Pengembangan paru simetris, tidak terdapat lesi,
tidak tampak penggunaan otot bantu napas
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, vokal fremitus kedua sisi paru
simetris
- Perkusi : Suara paru sonor
- Auskultasi : Terdengar suara vesikuler
c) Jantung
- Inspeksi : tidak tampak ictus cordis, tidak ada jejas
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, teraba iktus cordis di
bagian midclavicula sinistra intercostae
- Perkusi : pekak
- Auskultasi : BJ 1 BJ 2 terdengar bunyi rentang normal, tidak
ada suara tambahan
8) Abdomen
Inspeksi : Warna kulit merata, tidak ada luka
Palpasi :Janin tunggal memanjang.
Leopold I: TFU = 28 cm
Leopold II: punggung di sebelah kiri
Leopold III: presentasi kepala
 Leopold IV: kepala sudah masuk panggul
His 3x/10’/30’’
Auskultasi: DJJ 135x/menit
9) Genetalia
Bersih, tidak ada varises, tidak ada luka parut perineum.
Pemeriksaan dalam : Vagina uretra tenang, dinding vagina licin, serviks
tebal, lunak, VT Ø 4 cm, KK (+).
10) Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah pasien dapat digerakkan secara normal.
Tidak dapat kelainan maupun udema pada ekstremitas pasien. Kekuatan
tonus atas kanan dan kiri 5 dan kekuatan tonus otot bawah kanan dan
kiri 5.

B. KALA PERSALINAN
1. KALA I
a) Pengkajian Kala I
Tanggal : 7 Desember 2021
Jam : 10.50 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri dan kenceng-kenceng.
2) Pengkajian Nyeri
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus
Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang
R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke pinggang
S : Skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul
3) Keadaan Psikologis Ibu
Pasien tampak cemas dan tidak bisa tenang.
PENGKAJIAN HASIL
TD 128/85 mmHg
Nadi 91x/menit
Suhu 36,5o C
Aktivitas Rahim Adanya gerakan janin, ibu merasakan
 kontraksi pada perutnya.
Masukan dan haluaran Pasien minum air mineral ± 200 cc saat
akan melahirkan dan pasien belum b.a.k
Distensi kandung kemih Terdapat distensi kandung kemih
Show terdapat lendir
Pemeriksaan Leopold a. TFU 28 cm, presentasi kepala
b. Punggung sebelah kiri
c. Presentasi kepala
d. Kepala janin sudah masuk pintu atas
panggul
DJJ 135x/menit
HIS 3x/10’/30’’
Genetalia eksternal tidak ada luka, tidak ada varises
Pemeriksaan dalam Vaginal uretra tenang, dinding vagina
licin, servix tipis, lunak, pembukaan 4
cm, presentasi kepala, kulit ketuban
belum pecah, terdapat lendir pada sarung
tangan setelah pemeriksaan dalam.

b) Analisa Data Kala I

Hari, tanggal : Selasa, 7 Desember 2021
Jam : 10.50 WIB
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS: Nyeri dilatasi
Pasien mengatakan: melahirkan serviks
1. Kenceng-kenceng dan nyeri
P : kontraksi uterus
Q : nyeri kenceng-kenceng,
tegang
R : nyeri terjadi di daerah
abdomen menjalar ke pinggang
S : Skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul
DO:
1. Keluar keringat di sekitar wajah
 pasien
2. Pasien tampak menahan nyeri,
cemas dan tidak bisa tenang
3. DJJ : 135x/menit
4. HIS : 3x/10’/30’’/sedang
5. Pembukaan 4 cm
6. TTV
TD : 128/85 mmHg
Nadi : 91 x/menit
Suhu : 36,5o C

c) Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala I

No Dx Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Nyeri Setelah dilakukan 1. Kaji TTV yaitu nadi
melahirkan asuhan keperawatan dan tekanan darah
berhubungan selama kala 1, nyeri 2. Kaji kontraksi
dengan dilatasi pasien dapat berkurang uterus, DJJ dan
serviks dengan kriteria hasil: ketidaknyamanan
1. Pasien mampu 3. Kaji tentang metode
menerapkan teknik pereda nyari yang
penurunan nyeri non diketahui dan
farmakologis(nafas dialami
dalam) 4. Kurangi dan
2. Nyeri berkurang hilangkan faktor
3. TTV Normal yang meningkatkan
RR: 16-20 x per nyeri
menit 5. Anjurkan untuk
N: 60-100 x per menit relaksasi dan
TD:100-120/80-90 istirahat diantara
mmHg kontraksi

d) Implementasi kala I
No dx Waktu Implementasi Respon Ttd
1 Selasa, 7 Mengkaji TTV DS : Maria
Desember Pasien mengatakan bersedia di
2021 TTV
10.50 DO :
WIB Pasien kooperatif
TD : 128/85 mmHg
N : 91 x/mnt
S : 36,5℃
RR : 20x/menit

1 11.00 Mengkaji DJJ, DS: Maria

TFU, Leopold Pasien mengatakan bersedia
dan VT DO :
DJJ : 135x/mnt
- Leopold I : bokong
- Leopold II : punggung kiri
- Leopold III : kepala
- Leopold IV : divergen
- Kontraksi HIS : 3x10’/30’’
- Tinggi fundus : 28 cm
- VT : pembukaan 4 cm, kulit
ketuban (+), kepala Hodge I

1 11. 30 Mengkaji skala DS: Maria

WIB nyeri Pasien mengatakan nyeri di
area perut
Mengukur Pasien mengatakan merasakan
HIS,DJJ kenceng-kenceng yang teratur
P : Kontraksi (HIS)
Q : diremas-remas
R : abdomen
S : skala 6
T : hilang timbul
DO :
- Pasien tampak mengerang
menahan nyeri perut
- Pasien tampak memegangi
perutnya
- HIS : 3x10’/30”
- DJJ :148 X / menit

1 12.00 Mengukur DJJ DS: Maria

WIB dan HIS Pasien mengatakan bersedia
DO:
HIS: 4x10’/40’’
DJJ : 139x/mnt
 1 12.35 Melakukan VT DS: Pasien mengatakan Maria
WIB kenceng-kenceng dan
ingin mengejan
DO:VT pembukaan
lengkap, kulit ketuban
(-), warna air ketuban
keruh, kepala di Hodge 3

e) Evaluasi kala I
No Waktu Evaluasi Ttd
1. Selasa, 7 Desember S: - Pasien mengatakan merasakan Evi
2021 kenceng-kenceng
12.35 WIB yang teratur di area perut
- Pasien mengatakan ingin
mengejan
- Pasien mengatakan nyeri
P : Kontraksi (HIS)
Q : diremas-remas
R : abdomen
S : skala 9
T : intermitten
- TD : 120/80
- N : 89x/mnt
- S : 36.6℃
- RR : 22x/mnt
- SpO2 : 99%
- DJJ : 136x/mnt
- HIS : 4x/10’/30’’
- VT Ø lengkap, kulit ketuban
(-), warna air ketuban keruh,
kepala di Hodge 3
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2. KALA II
a) Pengkajian kala II
Hari, tanggal : Selasa, 7 Desember 2021
Jam : 12.35 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengeluh kenceng-kenceng makin sering dan pasien menyatakan
ingin mengejan. Pasien mengatakan merasa sangat kesakitan dan tidak
tahan lagi untuk mengejan. Pasien berulang kali melakukan nafas dalam
untuk mengurangi rasa sakitnya. Pasien mengatakan seperti ingin BAB
2) Pengkajian Nyeri
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus dan distensi perineum
Q : nyeri kenceng-kenceng
R : nyeri terjadi di daerah abdomen, pinggang dan perineum
S : Skala nyeri 10
T : nyeri terus menerus
PENGKAJIAN HASIL
Letak kepala janin Presentasi kepala
Kondisi ibu Ibu mengatakan ingin mengejan, ibu tampak
mengerang kesakitan muncul keringat di
sekitar wajah pasien.
Presentasi jalan lahir VT Ø lengkap, portio tak teraba, KK (-), air
ketuban mengalir, penurunan kepala hodge
IV, nampak vulva membuka, anus membuka
dan perineum menonjol
Show Adanya lendir bercampur darah
DJJ 150x/menit
Dukungan psikologis Suami pasien berdoa saat istrinya
melahirkan.

b) Analisa Data kala II

Hari, tanggal : Selasa, 7 Desember 2021
Jam : 12.35 WIB
Data Masalah Etiologi
DS: Nyeri Pengeluaran
 Pasien mengatakan: melahirkan janin
1. Merasa tidak nyeri
P : nyeri karena adanya kontraksi
uterus dan distensi perineum
Q : nyeri kenceng-kenceng
R : nyeri terjadi di daerah abdomen,
pinggang dan perineum
S : Skala nyeri 10
T : nyeri terus menerus
2. Kenceng-kenceng makin sering dan
pasien menyatakan
3. Pasien mengatakan ingin mengejan
4. Pasien mengatakan merasa seperti
ingin BAB
DO:
VT Ø lengkap, portio tak teraba, KK
(-), air ketuban mengalir, penurunan
kepala hodge IV, nampak vulva
membuka, anus membuka dan
perineum menonjol
c) Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala II
No Diagnosa Tujuan Intervensi
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Identifikasi derajat
berhubungan Tindakan ketidaknyamanan dan
dengan keperawatan sumbernya
kontraksi diharapkan pasien 2. Pantau dan catat
uterus yang dapat beradaptasi aktivitas uterus pada
kuat dan dengan nyerinya setiap kontraksi
distensi dengan kriteria hasil: 3. Anjurkan pasien untuk
perineum, 1. Mengungkapkan mengatur upaya
ditandai penurunan nyeri mengejan
dengan: 2. Menggunakan 4. Kaji pemenuhan
teknik yang tepat kandung kemih,
 untuk kateterisasi bila terlihat
mempertahanan distensi
kontrol nyeri 5. Dukung dan posisikan
3. Istirahat diantara blok sedel/anestesi
kontraksi spinal, local sesuai
indikasi

d) Implementasi Kala II
No. Waktu / Implementasi Respon TTD
Dx tanggal
1 Selasa, 7 Memonitor DJJ DS : pasien bersedia Maria
Desember dan HIS DO :
2021 DJJ : 150x/menit
12.35 WIB HIS : 4x/10’/40”
1 12.40WIB Mengatur posisi DS : - Maria
pasien dorsal DO : posisi pasien dorsal
recumbent recumbent
1 12.40 WIB Mengkaji skala DS : Pasien mengatakan Maria
nyeri perutnya sakit dan
mules
P : Proses kelahiran
Q : Seperti ditarik
R : Perut, Pinggang
dan area jalan lahir
S : Skala 10
T : Terus menerus
DO : Pasien tampak tidak
tenang dan meringis
menahan sakit
1 12.40 WIB Menganjurkan DS : Pasien mengatakan Maria
pasien teknik Bersedia
relaksasi napas DO : Pasien tampak
dalam Kooperatif
1 12.45 WIB Membimbing DS : Pasien mengatakan Maria
pasien mengejan ingin mengejan saat
secara benar saat datang kontraksi
ada HIS DO : Pasien mengatakan
sudah sekuat tenaga
Membantu pasien untuk mengejan
bersalinan
 1 12.45 WIB - Mempersiapka DS : Pasien mengatakan Maria
n pertolongan senang dengan
BBL kelahiran bayinya
- Mengukur TB, DO :Pasien tampak lemas,
BB, LK, LD tali pusat sudah dipotong
bayi dan bayi telah melakukan
- Memberi IMD selama 5 menit
injeksi vitamin
K dan tetes
mata pada bayi

- Pertolongan pertama pada bayi baru lahir

Jam 12.45 WIB bayi Ny. E menangis spontan segara setelah lahir, bayi
dibersihkan, memotong dan merawat tali pusat, mempertahankan suhu
tubuh bayi dengan cara diberi selimut dalam dekapan ibu. Bayi di
timbang BB 3300 gr, PB 49 cm, LK=33 cm, LD=33 cm, terdapat lubang
anus, tidak ada cacat, jenis kelamin laki-laki
APGAR score
No Karakteristik 1 Menit 5 Menit 10 Menit
Penilaian
1. Denyut jantung 2 2 2
2. Pernapasan 1 2 2
3. Refleks 1 2 2
4. Tonus otot 2 1 2
5. Warna kulit 2 2 2
Total 8 9 10

f) Evaluasi kala II

No Hari / Tanggal Respon TTD

1. Selasa, 7 S : Pasien mengatakan nyeri pada area perut Evi
Desember dan jalan lahir
2021 P : Proses kelahiran
12.45 WIB Q : nyeri tajam
R : Perut, Pinggang dan area jalan lahir
S : Skala 7
T : Terus menerus
Pasien mengatakan senang dengan
kelahiran anaknya
 O : Pasien terlihat menahan sakit
Pasien tampak lemas
A : Masalah terasa sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
Monitor TTV dan skala nyeri
Beri posisi yang nyaman
Kolaborasi dengan tim medis dalam
program terapi

3. KALA III

a) Pengkajian Kala III

Hari, tanggal : Selasa, 7 Desember 2021
Jam : 12.45 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan masih merasa mules. Pasien terlihat masih kesakitan
setelah proses kelahiran bayi. Keluar banyak keringat di sekitar wajah
pasien.
2) Pengkajian Nyeri
P : nyeri karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi dan luka
episiotomi
Q : nyeri tajam
R : nyeri pada daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 7
T : nyeri terus menerus

3) Pengkajian fokus
PENGKAJIAN HASIL
TTV TD: 120/80 mmHg
N: 88 x/menit
RR : 22 x/menit
S: 36,6oC
Uterus Uterus teraba keras, kontraksi kuat, TFU
sepusat
Jalan lahir Terdapat luka episiotomi grade II
 Perdarahan Keluar darah dari jalan lahir sebelum
pengeluaran plasenta. Perdarahan ±200 cc
Plasenta Plasenta lahir spontan pukul 12.47 WIB,
lengkap, utuh, explorasi kesan bersih

b) Analisa data kala III

Hari, tanggal : Selasa, 7 Desember 2021
Jam : 12.47 WIB
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS: Pasien mengatakan Nyeri akut Trauma
1. Merasa masih kesakitan jaringan
2. Perutnya masih kenceng-kenceng
3. P : nyeri karena adanya luka akibat
proses kelahiran bayi dan luka episiotomi
Q : nyeri tajam
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 7
T : nyeri terus menerus
DO:
1. Pasien terlihat masih menahan sakit
setelah proses kelahiran bayi.
2. Terlihat keluar keringat di sekitar wajah
pasien.
3. Uterus teraba keras, kontraksi kuat
4. Terdapat luka episiotomi grade II
5. Plasenta lahir spontan lengkap, bersih
DS : - Risiko perdarahan
DO : hipovolemia
1. Keluar darah dari jalan lahir sebelum
pengeluaran plasenta
2. Perdarahan ±200cc
3. TTV :
TD: 120/80 mmHg
 N: 88x/menit
RR : 22 x/menit S:36,6 oC
c) Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala III
No Diagnosa Tujuan Intervensi
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Bantu dengan teknik
berhubungan asuhan keperawatan pernapasan selama
dengan trauma selama kala 3, nyeri perbaikan pembedahan
jaringan pasien dapat bila terdapat
terkontrol dengan pembedahan
kriteria hasil: 2. Berikan kompres pada
1. Skala nyeri perineum setelah
berkurang melahirkan
2. Pasien mengatakan 3. Ganti pakaian dan linen
nyeri dapat basah
terkontrol 4. Bantu dalam perbaikan
3. Pasien dapat episiotomi bila perlu
menahan nyeri
sampai
mengeluarkan
plasenta
2. Risiko Setelah dilakukan 1. Monitor kehilangan
hipovolemia asuhan keperawatan cairan (darah, keringat)
berhubungan selama kala 3, dan tanda-tanda vital,
dengan keseimbangan cairan inspeksi turgor kulit dan
perdarahan adekuat dengan membrane mukosa
kriteria hasil: terhadap kekeringan
1. Pola intake pasien 2. Observasi keutuhan
adekuat plasenta dan membran
2. Tidak ada tanda- amnion
tanda dehidrasi 3. Monitor keras lembutnya
3. TTV Normal uterus setelah lepasnya
RR: 16-20 x per plasenta
menit 4. Anjurkan banyak minum
 N: 60-100 x per selama proses persalinan
menit jika tidak ada mual dan
TD:100-120/80-90 muntah
mmHg
S: 36,0-37,50C 5. Kelola pemberian
4. Turgor kulit elastis oksitosin 10 IU IM dan
methergin 0,2 mg IM

d) Implementasi kala III

Dx. Waktu Implementasi Respon TTD
1 Selasa, 7 Membantu DS : Pasien mengatakan Maria
Desember melahirkan bersedia mengikuti
2021 plasenta instruksi bidan
12.47 DO : Plasenta pasien lahir
WIB dengan ukuran ± 15-20
cm
Plasenta lahir spontan,
utuh
Berat plasenta 500gr,
Bentuk plasenta bulat
1 12.50 Menganjurkan DS : pasien mengatakan
WIB relaksasi napas nyeri sekali
dalam DO : pasien melakukan
napas dalam
1 12.50 memonitor TTV DS : Pasien mengatakan Maria
WIB bersedia
DO : TD : 126/78mmHg
N : 87x/menit
S : 36℃
RR : 21x/menit
2 12.55 Memonitor DS : - Maria
WIB kehilangan cairan, DO :
TTV, turgor kulit Turgor kulit bagus,
perdarahan ± 200 cc,
mukosa lembab

2 12.55 Menganjurkan DS :- Maria

WIB pasien banyak DO : pasien minum ± 100 cc
minum
1 12.57 Mengkaji skala DS : Pasien mengatakan Maria
WIB nyeri pasien nyeri di daerah
kemaluan
 P : Proses melahirkan
Q : Disayat-sayat
R : Genelatia
S:7
T : hilang timbul
DO : Pasien tampak
menahan
nyeri
1,2 13.00 Memberikan DS : Pasien mengatakan Maria
WIB pasien posisi yang lebih nyaman dalam
nyaman posisi setengah duduk
DO : Pasien dalam posisi
semi fowler

1,2 13.00 Membantu DS : Pasien mengatakan Maria

WIB menyibin pasien bersedia
DO : Pembalut telah
terpasang

e) Evaluasi kala III

No Tanggal/ Evaluasi TTD

jam
1 Selasa, 7 S : Pasien mengatakan nyeri di jalan Maria
Desember lahir
2021 P : Proses melahirkan
12.47 WIB Q : Disayat-sayat
R : Genetalia
S :7
T : terus menerus
O : Pasien tampak menahan nyeri
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi kala IV

2 Selasa, 7 S: pasien mengatakan perutnya masih Maria

Desember mules setelah bayi lahir
2021 O : Plasenta pasien lahir dengan ukuran
12.47 WIB ± 15-20 cm, Plasenta lahir spontan, utuh
Berat plasenta 500gr, Bentuk plasenta
bulat jumlah perdarahan ± 100 cc
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi kala IV

5. KALA IV
a) Pengkajian Kala IV
 Hari, Tanggal : Selasa, 7 Desember
Jam : 12.47 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan masih merasa sakit di bagian jalan lahir. Pasien
terlihat kesakitan saat dilakukan penjahitan di daerah luka episiotomi.
Pasien mengatakan merasa masih kesakitan di daerah luka jahitan
2) Pengkajian Nyeri :
P : nyeri akibat proses kelahiran bayi dan luka episiotomi
Q : nyeri tajam
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul
PENGKAJIAN HASIL
Tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg
Suhu : 36,6 o C
N : 89 x/menit
RR : 22x/menit
Kontraksi uterus Kontraksi uterus baik (kenceng) TFU 2
jari dibawah pusat
Perdarahan Berasal dari jalan lahir sebanyak 100 cc
Kondisi jalan lahir Terdapat luka episiotomi grade 2
Terdapat lokea rubra.
Kondisi psikologis ibu Pasien senang dengan kelahiran anaknya

b) Analisa Data Kala IV

Hari, Tanggal : Selasa, 7 Desember
Jam : 13.00 WIB
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Nyeri akut Trauma
1. Pasien mengatakan merasa masih jaringan dan
kesakitan di daerah luka jahitan prosedur
2. Nyeri : invasif (luka
P : nyeri karena adanya luka jahitan jahitan
jalan lahir bagian dalam episiotomi)
 Q : nyeri tajam
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul
DO :
1. Pasien tampak menahan nyeri saat
dilakukan penjahitan di daerah luka
robekan jalan lahir bagian dalam
2. Keluar keringat di sekitar wajah pasien
3. TTV :
TD : 120/80 mmHg
Suhu : 36,6 o C
N : 89 x/menit
RR : 22x/menit
DS : Risiko infeksi Trauma
Pasien mengeluh perih pada jalan lahir jaringan (luka
DO : jahitan
1. Terdapat luka episiotomi grade 2 episiotomi)
2. Pada pasien dilakukan prosedur
penjahitan episiotomi
3. P3A0 hari ke-0
4. Terdapat lokea rubra

c) Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala IV

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji sifat dan derajat

berhubung keperawatan selama kala nyeri, jenis persalinan,
an dengan IV, nyeri berkurang, dengan sifat kejadian
Trauma kriteria hasil: intranatal, lama
jaringan 1. Pasien mampu persalinan, dan
dan menerapkan teknik pemberian anestesi
prosedur penurunan nyeri non 2. Berikan informasi
invasif farmakologis (nafas tentang perawatan rutin
 (luka dalam) selama periode pasca
jahitan 2. Pasien melaporkan nyeri partum
episiotomi sudah terkontrol 3. Lakukan tindakan
) 3. nyeri berkurang menjadi kenyamanan (misalnya
skala 7 vulva hygiene, dll)
4. TTV normal
RR: 16-20 x per menit
N: 60-100 x per menit
TD:100-120/80-90 mmHg

2 1. Risiko Setelah diberikan tindakan 1. Observasi tanda-tanda

infeksi keperawatan selama kala 4 vital dan tanda infeksi
berhubung pasien tidak infeksi dengan pada luka jahitan
an dengan kriteria hasil:
Trauma 1. Meningkatnya 2. Ajarkan ibu untuk
jaringan penyembuhan luka merawat perinium dan
(luka 2. Bebas tanda-tanda infeksi perawatan luka jahitan
jahitan (rubor, kalor, dolor, secara mandiri.
episiotomi tumor) luka bekas jahitan 3. Anjurkan ibu untuk
) episiotomi merawat luka setiap
3. TTV normal selesai mandi
TD:100-120/80-90 mmHg
N: 860-100x/menit 4. Anjurkan ibu menjaga
R: 16-20x/menit kebersihan genetalia dan
S:36-37,5oC mengganti pembalut
sesering mungkin
5. anjurkan pasien untuk
makan makanan tinggi
protein.

d) Implementasi kala IV
 dx Waktu Implementasi Respon Ttd
1,2 Selasa, 7 Mengobservasi TTV DS : Pasien mengatakan nyeri Maria
Desember pada luka jahitan
13.00 WIB Mengobservasi nyeri P : Karena luka episiotomi
Q : Disayat/ditusuk
R : Jalan lahir
S : skala 6
T : hilang timbul
DO :
- TTV :
TD: 120/80mmHg
N : 86x/menit
S : 36,6℃
RR : 21x/menit
1,2 13.10 WIB Menganjurkan teknik DS: pasien mengatakan nyeri Maria
relaksasi nafas dalam berkurang, pasien mengatakan
Mengajarkan ibu mengerti cara merawat luka
merawat luka setelah DO : pasien kooperatif
mandi

1,2 13.15 WIB Membantu menyibin DS : Pasien mengatakan bersedia Maria

pasien DO : Pembalut telah terpasang
1,2 13.20 WIB Mengkaji TTV DS : Pasien mengatakan Maria
Bersedia
DO : TD : 110/70 mmHg
N : 86x/menit
S : 36℃
RR : 21x/menit
2 13.25 WIB Menganjurkan ibu DS : Pasien mengatakan akan Maria
untuk menjaga menjaga kebersihan area
kebersihan genetalia, genetalia dan makan
makan-makanan makanan tinggi protein
tinggi protein agar DO :
luka cepat sembuh - Pasien koperatif
- terdapat lochea rubra dan
Menginspeksi luka pembalut belum penuh
dan memantau lokhea - tidak ada tanda-tanda
infeksi diarea luka
1,2 13.30 WIB Memantau DS : Pasien mengatakan Maria
pengeluaran lokhea pembalutnya belum terlalu
penuh
DO : Pengeluaran lokhea pasien
dalam batas normal
±100 cc

e) Evaluasi kala III

No Waktu Evaluasi TTD

 1 Selasa, 7 S : - Pasien mengatakan nyeri dapat terkontrol Maria
Desember P : nyeri karena jahitan episiotomi
13.30 WIB Q : disayat
R: jalan lahir
S: skala 4
T :hilang timbul
O : pasien tampak nyaman
TD : 120/80 mmHg
N : 86x/menit
S : 36,6℃
RR : 21x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
2 Selasa, 7 S : - Pasien mengatakan perih di area luka, pasien Maria
Desember mengatakan akan menjaga kebersihan genetalia
13.30 WIB O : - Tidak ada tanda-tanda infeksi
-Luka bersih
-Lochea rubra
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Anjurkan pasien menjaga kebersihan genetalia, dan
makan makanan berprotein tinggi

II. PEMBAHASAN
A. Identitas Jurnal
Judul : Pengaruh Teknik Relaksasi Napas Dalam Terhadap Penurunan
Nyeri Persalinan Kala I Fase Aktif Di Pmb Desita, S.Sit Desa Pulo Ara
Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen
Penulis : Minda Septiani, Lisa Agustia
Tahun : 2021
Jurnal : Journal of Healthcare Technology and Medicine Vol. 7 No. 2
Oktober 2021Universitas Ubudiyah Indonesia
URL : https://jurnal.uui.ac.id/index.php/JHTM/article/view/1618/846

B. Analisa Jurnal
1. Problem
Rasa sakit dan nyeri pada saat persalinan pada dasarnya disebabkan karena
kontraksi kuat selama menjelang persalinan dan hal tersebut merupakan hal
 yang alami. Setiap wanita mempunyai rasa nyeri yang berbeda beda. Rasa
nyeri dapat terjadi karena adanya faktor fisik atau fisiologi lain atau bisa
juga yang muncul karena emosi atau perasaan.
2. Intervention
Dalam penelitian ini responden diajarkan teknik relaksasi nafas dalam
untuk menurunkan nyeri melahirkan saat fase kala 1 persalinan.
3. Comparison
Tidak ada pembanding dalam penelitian ini.
4. Outcome
Ada pengaruh pemberian teknik relaksasi napas dalam tehadap penurunan
rasa nyeri persalinan kala I fase aktif di PMB Desita, S.SiT Desa Pulo Ara
Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen Tahun 2021.
5. Time
Penelitian ini dilakukan pada bulan Juli 2021

III. DAFTAR PUSTAKA

PPNI (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Definisi dan
Indikator Tindakan Diagnostik. Edisi 2. DPP PPNI
PPNI (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Definisi dan
Tindakan Keperawatan. Edisi 1. DPP PPNI
PPNI (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan. Edisi 1. DPP PPNI
Septiani, M., Agustia, L. (2021). Pengaruh Teknik Relaksasi Napas Dalam
Terhadap Penurunan Nyeri Persalinan Kala I Fase Aktif Di Pmb Desita,
S.Sit Desa Pulo Ara Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen. Journal
of Healthcare Technology and Medicine Vol. 7 No. 2 Oktober 2021, 975-
984.