MAKALAH METODOLOGI KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM MUSKULOSKELETAL

Dosen Pembimbing : Moh. Alimansur. S. Kep., Ns., M. Kes

DISUSUN OLEH :

Kelompok 11

1. REANA KHUSNA FEBININGTIAS (26)

2. SAFIRA AINU ZAHRO (28)

Tingkat IIA

AKADEMI KEPERAWATAN DHARMA HUSADA KEDIRI

Jl. Penanggungan 41A Kota Kediri

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
Karunia-Nya. Sehingga kami dapat menyelesaikan makalah Metodologi
Keperawatan tentang “Asuhan Keperawatan Sistem Muskuoloskletal”. Dalam
penyusunan makalah mungkin ada sedikit hambatan. Namun berkat bantuan dan
dukungan dari teman-teman serta bimbingan dari dosen pembimbing, sehingga
kelompok dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik.

Dengan adanya makalah ini, diharapkan dapat membantu proses

pembelajaraan dan dapat menambah pengetahuan bagi para pembaca. Kelompok
juga tidak lupa mengucapkan terimakasih kepada semua pihak, atas bantuan,
dukungan dan doa nya.

Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membaca
makalah ini dan dapat mengetahui tentang “Asuhan Keperawatan Sistem
Muskuloskeletal”. Makalah ini mungkin kurang sempurna, untuk itu kelompok
mengharap kritik dan saran untuk penyempurna makalah ini.

Kediri,

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...............................................................................................i

DAFTAR ISI............................................................................................................ii

BAB I.......................................................................................................................1

PENDAHULUAN...................................................................................................1

A. Latar Belakang..............................................................................................1

B. Rumusan Masalah.........................................................................................1

C. Tujuan...........................................................................................................1

BAB II......................................................................................................................2

TINJAUAN TEORI.................................................................................................2

A. PENGKAJIAN..............................................................................................2

B. DIAGNOSIS.................................................................................................3

C. INTERVENSI...............................................................................................5

D. IMPLEMENTASI.........................................................................................7

E. EVALUASI...................................................................................................9

BAB III...................................................................................................................11

KASUS...................................................................................................................11

BAB IV..................................................................................................................19

PEMBAHASAN....................................................................................................19

BAB V....................................................................................................................46

PENUTUP..............................................................................................................46

A. KESIMPULAN...........................................................................................46

ii
 B. SARAN.......................................................................................................46

DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................47

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Sistem muskuloskeletal adalah suatu sistem yang terdiri dari
tulang, otot, kartilago, ligamen, tendon, fascia, bursae dan persendian.
Fraktur atau patah tulangadalah terputusnya kontiunitas jaringan tulang
dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa.
Sementara (Marilyn, 2000) memberikan batasan, fraktur adalah
pemisahan atau patahnya tulang. Berdasarkan batasan di atas dapat
disimpulkan bahwa, fraktur adalah terputusnya kontiunitas tulang, retak
atau patahnya tulang yang utuh, biasanya disebabkan oleh
trauma/radapaksa atau tenaga fisik yang ditentukan jenis dan luasnya
trauma. (Ningsih, 2009)
Rusaknya kontinuitas, fraktur diakibatkan oleh tekana eksternal
yang lebih besar dari yang dapat diserap oleh tulang. Bila fraktur
mengubah posisi tulang, struktur yang ada disekitarnya (otot, tendon,
saraf, dan pembuluh darah) juga mengalami kerusakan. Fraktur patologis
terjadi tanpa trauma pada tulang yang lemah karena demineralisasi
berlebih. (Carpenito, 1999)

B. Rumusan Masalah

C. Tujuan

1
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. PENGKAJIAN
1. Definisi

Pengkajian adalah pengumpulan, pengaturan, validasi, dan

dokumentasi data (informasi) yang sistemtis dan berkesinambungan
(Kozier & dkk, 2010)

2. Komponen pengkajian

a. Data subyektif juga disebut dengan gejala atau data tertutup, tampak
hanya pada individu yang mengalami dan dapat dijelaskan atau
diverivikasi hanya oleh individu tersebut (Kozier & dkk, 2010)

b. Data obyektif, juga disebut dengan tanda atau data terbuka, dapat
dideteksi oleh pengamat atau dapat diukur atau diperiksa menurut standar
yang diterima.

c. Data biografi yaitu meliputi nama klien, alamat, usia, jenis kelamin,
status perkawinan, pekerjaan, agama, pembiayaan layanan kesehatan, dan
sumber perawatn medis yang biasa.

d. Keluhan utama, jawaban yang diberikan atas pertanyaan "apa yang

menjadi masalah anda?" atau " apa yang membuat anda dibawa kerumah
sakit?"keluhan utama harus dicatat dengan kata -kata klien sendiri

e. Riwayat penyakit saat ini yaitu:

1) Kapan gejala mulai muncul

2) Apakah awitan gejala mendadak atau bertahap.

3) Berapa kali masalah terjadi.

4) Lokasi gangguan yang pasti

2
 3

f. Riwayat masa lalu yaitu riwayat penyakit yang diderita pasien sebelum
pasien menderita penyakit sekarang.meliputi:

1) Penyakit pada masa kanak-kanak.

2) Imunisasi pada masa kanak-kanakdan tanggal injeksi tetanus terakhir.

3) Alergi terhadap obat.

4) Kecelakaan dan cidera.

5) Hospitalisasi.

6) Medikasi.

g. Riwayat penyakit keluarga yaitu riwayat yang pernah dialami keluarga

sebelumnya misalya diabetes melitus, kanker dll.

h. Pemeriksaan fisik adalah metode pengumpulan data yang sistematis

yang menggunakan observasi yaitu indra penglihatan, pendengar,
pencium, dan peraba.Untuk mendeteksi masalah kesehatan.Untuk
melakukan pemeriksaan perawat menggunakan teknik inspeksi,
auskultasi, palpasi, dan perkusi.

i.Pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan yang bisa menunjang dan

mendukung diagnosa penyakit yang dialami pasien saat ini.

B. DIAGNOSIS
1. Definisi

Diagnosis keperawatan adalah penilaian klinis

tentang respon manusia terhadap gangguan kesehatan atau
proses kehidupan, atau kerentanan respon dari seorang
individu, keluarga, kelompok atau komunitas (Herdman &
Kamitsuru, 2015-2017) .Perawat mengdiagnosis masalah
kesehatan, menyatakan risiko, dan kesiapan untuk promosi
 4

kesehatan. Diagnosis berfokus-masalah tidak boleh

dipandang lebih penting daripada diagnosis resiko.Kadang
diagnosis resiko dapat menjadi diagnosis dengan prioritas
tertinggi bagi pasien.

2. Komponen diagnosis

Indikator diagnosis meliputi:

a. Batasan karakteristik:tanda atau kesimpulan yang dapat

diamati yang dikelompokkan sebagai manifestasi dari
diagnosis ( mis., tanda atau gejala.Pengkajian yang
mengidentifikasi adanya sejumlah karakteristik memberikan
dukungan terhadap ketepatan diagnosis keperawatan
(Herdman & Kamitsuru, 2015-2017).

b. Faktor yang berhubungan merupakan komponen integral

dari semua diagnosis keperawatan yang berfokus-
masalah.Faktor yang berhubungan dengan penyebab,
keadaan, fakta atau pengaruh yang memiliki beberapa jenis
hubunhgan dengan diagnosis keperawatan(mis., penyebab,
faktor yang berkontribusi.). Sebuah tinjauan riwayat klien
sering ditemukan faktor yang berhubungan.Bila mungkin,
intervensi keperawatan harus ditunjukkan pada faktor etiologi
untuk menghilangkan penyebab yang mendasari diagnosis
keperawatan (Herdman & Kamitsuru, 2015-2017).

c. Faktor resiko: pengaruh yang meningkatkan kerentanan

individu, keluarga, kelompok, atau masyarakat pada kondisi
yang tidak sehat (mis.,lingkungan,psikologi,genetik).

3. Rumusan diagnosis

1) Befokus masalah(aktual): Penilaian klinis tentang respon

manusia yang tidak diinginkan terhadap gangguan kesehatan
atau proses kehidupan individu, keluarga, kelompok,
 5

komunitas (Herdman, 2015).Komponen diagnosis aktual

terdiri atas 3 bagian yaitu:

a. PES(problem+etiologi+batasan karakteristik) atau

b. PRS(problem+faktor yang berhubungan+batasan

karakteristik).

c. Menggunakan kata penghubung berhubungan

dengan(b.d)

2) Risiko: Sebuah penilaian klinis mengenai kerentanan

individu, keluarga, kelompok atau masyarakat untuk
mengembangkan respon manusia yang tidak diinginkan
terhadap gangguan kesehatan atau proses kehidupan
(Herdman, 2015).Komponen diagnosis risko terdiri atas 2
bagian yaitu:

a. PE(problem+etiologi) atau

b. PRS(problem+faktor resiko+batasan karakteristik).

3) Promosi kesehatan: Penilaian klinis tentang motivasi dan

keinginan untuk meningkatkan kesejahteraan dan
mengaktualisasikan potensi kesehatan manusia (Herdman &
Kamitsuru, 2015-2017). Pada diagnosis ini mengandung
batasan karakteristik.

4) Sindrom: Penilaian klinis tentang sekelompok diagnosis

keperawatan trtentu yang terjadi bersama-sama dan
sebaiknya ditangani bersama dan melalui tindakan yang sama
(Herdman & Kamitsuru, 2015-2017). Pada diagnosis ini
langsung menyebutkan sindrom yang dimaksud.

C. INTERVENSI
1. Definisi
 6

Berbagai perawatan berdasarkan penilaian klinis dan

pengetahuan yang dilakukan oleh seorang perawat untuk
meningkatkan hasil klien atau pasien (Herdman & Kamitsuru,
2015-2017)

2. Komponen intervensi

a. Menentukan tujuan:pernyataan pasien dan perilaku

keluarga yang dapat diukur atau diobservasi.Sebagai contoh
untuk mengevaluasi hasil klien tentang orientasi kognitif,
perawat dapat menggunakan indikator berikut:

1) Mengidentifikasi diri sendiri(mengalami gangguan

ringan).

2) Mengidentifikasi orang terdekat(mengalami gangguan

sedang).

3) Mengidentifikasi tempat tertentu(tidak ada gangguan).

Tujuan pasien, seperti halnya semua komponen proses

perencanaan asuhan, bersifat dinamis.Oleh sebab itu, tujuan
pasien dapat berubah dengan cepat.Pernyataan tujuan pasien
yang spesifik dan individual merupakan hal yang penting
karena digunakan untuk mengevaluasi respons pasien terhadap
perawatan dan mengevaluasi respons pasien terhadap
perawatan dan mengevaluasi keberhasilan rencana
asuhan.Selalu sebutkan tanggal target dan dokumentasikan
interval dalan tujuan pasien (Wilkinson, 2016).

b. Menentukan hasil atau NOC:Merupakan konsep netral yang

merefleksikan kondisi atau perilaku pasien (mis., ingatan,
koping, istirahat).Hail pasien yang sensitif bagi perawat ini
bukan menjadi tujuan, tetapi perawat dapat menggunakannya
 7

bersamaan dengan indikator yang perawat tetapkan untuk

membuat tujuan bagi pasien tertentu.Indikator adalah perilaku
yang lebih spesifik dan digunakan untuk mengukur atau
merata-rata hasil pasien

c. Menyusun intervensi atau NIC:sebuah taksonomi tindakan

komprehensif berbasis bukti yang perawat lakukan dibebagai
tatanan perawatan.Dengan menggunakan pengetahuan
keperawatan, perawat melakukan dua intervensi yaitu mandiri
atau independen dan kolaborasi atau interdisipliner (Herdman
& Kamitsuru, 2015-2017)

D. IMPLEMENTASI
1. Definisi

Fase ketika perawat mengimplementasikan

intervensi keperawatan.Berdasarkan terminologi NIC,
implemtasi terdiri atas melakukan dan mendokumentasikan
tindakan yang merupakan tindakan keperawatan khusus yang
diperlukan untuk melaksanakan intervensi atau program
keperawatan (Kozier & dkk, 2010).Perawat melaksanakan
atau mendelegasikan tindakan keperawatan untuk intervensi
yang disusun dalam tahap perencanaan dan kemudian
mengakhiri tahap implementasi dengan mencatat tindakan
keperawatan dan respon klien terhadap tindakan tersebut.

1. Proses implementasi

a. Mengkaji kembali klien.

Tepat sebelum mengimplementasikan intervensi,

perawat harus mengkaji kembali klien untuk memastikan
intervensi tersebut masih diperlukan.Walaupun program ditulis
pada rencana asuhan,kondisi klien berubah.

a. Menentukan kebutuhan perawat terhadap bantuan.

 8

Ketika mengimplementasikan beberapa intervensi

keperawatan, perawat mungkin memerlukan bantuan untuk
salah satu alasan berikut:

1) Perawat tidak dapat mengimplementasikan tindakan

keperawatan secara aman sendiri.

2) Bantuan akan mengurangi stres pada klien.

3) Perawat kurang pengetahuan atau ketrampilan untuk

mengimplementasikan tindakan keperawatan tertentu.

b. Mengimplementasikan intervensi keperawatan.

Penting untuk menjelaskan kepada klien tentang

intervensi yang akan dilakukan, sensasi yang akan
dirasakan, apa yang harus dilakukan klien dan apa hasil
yang diharapkanUntuk banyak tindakan keperawatan,
penting untuk memastikan privasi klien dan apa hasil yang
diharapkan.

c. Melakukan supervisi terhadap asuhan yang didelegasikan.

Jika asuhan telah didelegasikan kepada personel

perawatan kesehatabn lain, perawat yang bertanggung
jawab pada asuhan klien secara keseluruhan harus
memastikan bahwa tindakan tersebut diimplementasikan
sesuai rencana asuhan.

d. Mendokumentasikan tindakan keperawatan.

Setelah melaksanakan tindakan keperawatan,

perawat menyelesaikan fase implementasi dengan mencatat
intervensi dan respons klien dalam catatan kemajuan
 9

keperawatan.Ini merupakan bagian dari catatan permanen

instansi untuk klien.

E. EVALUASI
1. Definisi

Aktivitas yang direncanakan, berkelanjutan, dan

terarah ketika klien dan profesional kesehatan menentukan
kemajuan klien menuju pencapaian tujuan atau hasil dan
keefektifan rencana asuhan keperawatan (Kozier & dkk, 2010)

1. Komponen evaluasi

a. Mengumpukan data yang berhubungan dengan hasil yang

diharapkan.

Dengan menggunakan hasil yang diharapkan yang

dinyatakan dengan jelas, tepat, dan dapat diukur sebagai
panduan, perawat mengumpulkan data sehingga dapat
ditarik kesimpulan apakah tujuan tercapai.

a. Membandingkan data dengan hasil.

Jika dua bagian pertama proses evaluasi telah dilaksanakan

secara efektif, relatif mudah untuk menentukan apakah hasil
yang diharapkan telah tercapai, baik perawat maupun klien
berperan aktif dalam membandingkn respon aktual klien
dengan hasil yang diharapkan.

b. Menghubungkan tindakan keperawatan dengan hasil.

Aspek keempat proses evaluasi adalah menentukan apakah

tindakan keperawatn memiliki hubungan dengan
hasil.Jangan mengasumsikan tindakan keperawatn sebagai
penyebab atau satu-satunya faktor dalam mencapai,
sebagian mencapai, atau tidak mencapai tujuan.
 10

c. Menarik kesimpulan tentang status masalah.

Perawat menggunakan penilaian tentang pencapaian tujuan

untuk menentukan apakah rencana asuhan efektif dalam
menyelesaikan, mengurangi, atau mencegah masalah klien.

d. Melanjutkan, memodifikasi, atau mengakhiri rencana

asuhan keperawatan.

Setelah menarik kesimpulan tentang status masalah klien,

perawat memodifikasi rencana asuhan sesuai indikasi klien,
bergantung pada institusi, modifikasi dapat dibuat dengan
mencoret dibagian rencana asuhan atau menandai bagian
tersebut dengan menggunakan pulpen berwarna terang atau
menulis dihentikan dan tanggal.Pada evaluasi ini hanya ada
dua kemungkinan yaitu masalah teratasi dan tidak teratasi
(Kozier & dkk, 2010)
 11

BAB III

KASUS

Konsep Asuhan Keperawatan Cedera Medula Spinalis

Menurut (Mutaqqin, 2008) hal-hal yang perlu dikaji pada pasien
fraktur lumbal adalah sebagai berikut:
1. Pengkajian.
a. Identitas klien, meliputi nama, usia (kebanyakan terjadi pada.
usia muda), jenis kelamin (kebanyakan laki-laki karena sering
mengebut saat mengendarai motor tanpa pengaman helm),
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan
jam masuk rumah sakit (MRS), nomor register, dan diagnosis
medis.
b. Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien meminta
pertolongan kesehatan adalah nyeri, kelemahan dan kelumpuhan
ekstremitas, inkontinensia urine dan inkontinensia alvi, nyeri
tekan otot, hiperestesia tepat di atas daerah trauma, dan deformitas
pada daerah trauma.
c. Riwayat penyakit sekarang. Kaji adanya riwayat trauma tulang
belakang akibat kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olahraga,
kecelakaan industri, jatuh dari pohon atau bangunan, luka tusuk,
luka tembak, trauma karena tali pengaman (fraktur chance), dan
kejatuhan benda keras. Pengkajian yang didapat meliputi
hilangnya sensibilitas, paralisis (dimulai dari paralisis layu
disertai hilangnya sensibilitas secara total dan
melemah/menghilangnya refleks alat dalam) ileus paralitik,
retensi urine, dan hilangnya refleks-refleks.
d. Masalah penggunaan obat-obatan adiktif dan alkohol.
 12

e. Riwayat penyakit dahulu. Pengkajian yang perlu ditanyakan

meliputi adanya riwayat penyakit degeneratif pada tulang
belakang, seperti osteoporosis dan osteoartritis
f. Pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data
pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan
per sistem (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan B3 (Brain) dan B6
(Bone) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan klien.

1) Pernapasan.
Perubahan sistem pernapasan bergantung pada
gradasi blok saraf parasimpatis (klien mengalami kelumpuhan
otototot pernapasan) dan perubahan karena adanya kerusakan
jalur simpatik desenden akibat trauma pada tulang belakang
sehingga jaringan saraf di medula spinalis terputus. Dalam
beberapa keadaan trauma sumsum tulang belakang pada
daerah servikal dan toraks diperoleh hasil pemeriksaan fisik
sebagai berikut.
a. Inspeksi. Didapatkan klien batuk, peningkatan produksi
sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas,
peningkatan frekuensi pemapasan, retraksi interkostal,
dan pengembangan paru tidak simetris.
b. Respirasi paradoks (retraksi abdomen saat inspirasi). Pola
napas ini dapat terjadi jika otot-otot interkostal tidak
mampu mcnggerakkan dinding dada akibat adanya blok
saraf parasimpatis.
c. Palpasi. Fremitus yang menurun dibandingkan dengan
sisi yang lain akan didapatkan apabila trauma terjadi
pada rongga toraks.
d. Perkusi. Didapatkan adanya suara redup sampai pekak
apabila trauma terjadi pada toraks/hematoraks.
 13

e. Auskultasi. Suara napas tambahan, seperti napas

berbunyi, stridor, ronchi pada klien dengan peningkatan
produksi sekret, dan kemampuan batuk menurun sering
didapatkan pada klien cedera tulang belakang yang
mengalami penurunan tingkat kesadaran (koma).

2) Kardiovaskular
Pengkajian sistem kardiovaskular pada klien
cedera tulang belakang didapatkan renjatan (syok
hipovolemik) dengan intensitas sedang dan berat. Hasil
pemeriksaan kardiovaskular klien cedera tulang belakang
pada beberapa keadaan adalah tekanan darah menurun,
bradikardia, berdebar-debar, pusing saat melakukan
perubahan posisi, dan ekstremitas dingin atau pucat.
3) Persyarafan
a. Tingkat kesadaran. Tingkat keterjagaan dan respons
terhadap Iingkungan adalah indikator paling sensitif untuk
disfungsi sistem persarafan. Pemeriksaan fungsi serebral.
Pemeriksaan dilakukan dengan mengobservasi penampilan,
tingkah laku, gaya bicara, ekspresi wajah, dan aktivitas
motorik klien. Klien yang telah lama mengalami cedera
tulang belakang biasanya mengalami perubahan status
mental.
b. Pemeriksaan Saraf kranial:
(1) Saraf I. Biasanya tidak ada kelainan pada klien
cedera tulang belakang dan tidak ada kelainan
fungsi penciuman.
(2) Saraf II. Setelah dilakukan tes, ketajaman
penglihatan dalam kondisi normal
(3) Saraf III, IV, dan VI. Biasanya tidak ada gangguan
mengangkat kelopak mata dan pupil isokor.
 14

(4) Saraf V. Klien cedera tulang belakang umumnya tidak

mengalami paralisis pada otot wajah dan refleks
kornea biasanya tidak ada kelainan
(5) Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal
dan wajah simetris.
(6) Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif
dan tuli persepsi.
(7) Saraf XI. Tidak ada atrofi otot
sternokleidomastoideus dan trapezius. Ada usaha
klien untuk melakukan fleksi leher dan kaku kuduk
(8) Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada
satu sisi dan tidak ada fasikulasi, Indra pengecapan
normal.
c. Pemeriksaan refleks:
(1) Pemeriksaan refleks dalam. Refleks Achilles
menghilang dan refleks patela biasanya melemah
karena kelemahan pada otot hamstring.
(2) Pemeriksaan refleks patologis. Pada fase akut
refleks fisiologis akan menghilang. Setelah
beberapa hari refleks fisiologis akan muncul
kembali yang didahului dengan refleks patologis.
(3) Refleks Bullbo Cavemosus positif
d. Pemeriksaan sensorik. Apabila klien mengalami
trauma, mengalami hilangnya sensibilitas secara me-
netap pada kedua bokong, perineum, dan anus.
Pemeriksaan sensorik superfisial dapat memberikan
petunjuk mengenai lokasi cedera akibat trauma di
daerah tulang belakang
4) Perkemihan
Kaji keadaan urine yang meliputi warna, jumlah,
dan karakteristik urine, termasuk berat jenis urine.
 15

Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan

dapat terjadi akibat menurunnya perfusi pada ginjal.

5) Pencernaan.
Pada keadaan syok spinal dan neuropraksia, sering
dida-patkan adanya ileus paralitik. Data klinis
menunjukkan hilangnya bising usus serta kembung dan
defekasi tidak ada. Hal ini merupakan gejala awal dari syok
spinal yang akan berlangsung beberapa hari sampai
beberapa minggu. Pemenuhan nutrisi berkurang karena
adanya mual dan kurangnya asupan nutrisi.
6) Muskuloskletal.
Paralisis motor dan paralisis alat-alat dalam
bergantung pada ketinggian terjadinya trauma. Gejala
gangguan motorik sesuai dengan distribusi segmental dari
saraf yang terkena

2. Diagnosa Keperawatan
Menurut (Mutaqqin, 2008) diagnosa keperawatan yang
muncul pada Cedera Medula Spinalis adalah sebagai berikut:
a. Ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan
kelemahan otot-otot pernapasan atau kelumpuhan otot
diafragma.
b. Ketidakefektifan pembersihan jalan napas yang berhubungan
dengan penumpukan sputum, peningkatan sekresi sekret, dan
penurunan kemampuan batuk (ketidakmampuan batuk/batuk
efektif).
c. Penurunan perfusi jaringan perifer yang berhubungan dengan
penurunan curah jantung akibat hambatan mobilitas fisik.
d. Nyeri berhubungan dengan kompresi saraf, cedera neuro-
muskular, dan refleks spasme otot sekunder.
 16

e. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang

berhubungan dengan kemampuan mencerna makanan dan
peningkatan kebutuhan metabolisme
f. Risiko tinggi trauma yang berhubungan dengan penurunan
kesadaran dan hambatan mobilitas fisik.
g. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan
neuromuskular.
h. Perubahan pola eliminasi urine yang berhubungan dengan
kelumpuhan saraf perkemihan.
i. Gangguan eliminasi alvi/konstipasi yang berhubungan dengan
gangguan persarafan pada usus dan rektum.
j. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan
fisik ekstremitas bawah
k. Risiko infeksi yang berhubungan dengan penurunan sistem
imun primer (cedera pada jaringan paru, penurunan aktivitas silia
bronkus), malnutrisi, dan tindakan invasif.
l. Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan
imobilisasi dan tidak adekuatnya sirkulasi perifer.
m. Perubahan persepsi sensori yang berhubungan dengan
disfungsi persepsi spasial dan kehilangan sensori.
n. Ketidakefektifan koping yang berhubungan dengan prognosis
kondisi sakit, program pengoba tan, dan lamanya tirah baring.
o. Ansietas yang berhubungan dengan krisis situasional, ancaman
terhadap konsep diit, dan perubahan status kesehatan/status
ekonomi/ fungsi peran.
p. Ansietas keluarga yang berhubungan dengan keadaan yang
kritis pada klien.
q. Risiko ketidakpatuhan terhadap penatalaksanaan yang
berhubungan dengan ketegangan akibat krisis situasional.
 17

3. Intervensi Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan integritas jaringan
Kaji nyeri yang dialami klien
a. Kaji faktor yang menurunkan toleransi nyeri
b. kurangi atau hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri
c. Pantau tanda- tanda vital
d. Ajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi
e. Kolaborasi dalam pemberian obat Analgetik
2) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan fraktur lumbalis
a. Tingkatkan mobilitas dan pergerakan yang optimal
b. Tingkatkan mobilitas ekstremitas atau Latih rentang
pergerakan sendi pasif
c. Posisikan tubuh sejajar untuk mencegah komplikasi
d. Anjurkan keluarga untuk memandikan klien dengan air
hangat.
e. Ubah posisi minimal setiap 2 jam sekali
f. Inspeksi kulit terutama yang bersentuhan dengan tempat
tidur
3) Inkontinensia defekasi bd kerusakan saraf motorik bawah
a. Kaji adanya gangguan pola eliminasi (BAB)
b. observasi adanya peses di pampers klien
c. Anjurkan kepada klien untuk memberi tahu perawat atau
keluarga kalau terasa BAB
d. Anjurkan kepada keluarga untuk sering mengawasi klien
e. Jelaskan kepada klien tentang adanya gangguan pola
eliminasi
4) Defisit perawatan diri: mandi
a. Kaji keadaan umm klien
b. Kaji pola kebersihan klien
c. Lakukan personal hygiene (mandi) pada klien
d. Libatkan keluarga pada saat memandikan

5) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya

informasi
a. Kaji tingkat pengetahuan klien
b. Kaji latar belakang pendidikan klien
 18

c. Berikan penkes kepada klien dan keluarga tentang penyakit

dan diit makanan yang dapat mempercepat penyembuhan
d. Berikan kesempatan klien untuk bertanya
e. Evaluasi dari apa yang telah disampaikan
 BAB IV
PEMBAHASAN

Bab ini berisikan laporan asuhan keperawatan pada Tn.S dengan gangguan
Sistem Muskuloskeletal; Fraktur Lumbal di ruang Bedah Pria (C) RSDS
Dr.Soedarso Pontianak, yang dilaksanakan dari tanggal 14 Juni 2012 sampai
dengan tanggal 16 Juni 2012.

A. Pengkajian
1) Identitas Klien
Klien bernama Tn. S, umur 35 tahun dan sudah menikah, klien
beragama islam, bersuku melayu, pendidikan terakhir klien hanya
tamatan SD saaat ini klien bekerja sebagai seorang penambang emas,
klien berasal dari desa nanga menarin, mentebah kapuas hulu, pada
tanggal 06 Juni 2012 klien masuk RSDS dengan no RM 757759 klien di
rawat di ruang Bedah Umum Pria (C) dengan diagnose medis Fraktur
Lumbal.
2) Riwayat Kesehatan Klien
a. Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan ia belum pernah masuk Rumah Sakit, klien hanya
menderita sakit seperti flu dan batuk saja dan hanya membeli obat di
warung.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Alasan Masuk Rumah Sakit
Dua puluh hari sebelum masuk rumah sakit RSDS Pontianak
klien mengalami kecelakaan di tempat kerjanya. Saat bekerja
klien tertimpa runtuhan tanah dengan posisi jongkok, dan
beberapa saat setelah itu pada kedua kakinya terasa dingin dan
tidak bisa di gerakkan, kondisinya klien saat itu lemah sehingga
klien langsung dibawa ke rumah sakit putusibau dan mendapat
perawatan, karena fasilitas yang belum memadai di rumah sakit
putusibau pada tanggal 06 Juni 2012 klien dirujuk kerumah sakit

19
 20

RSDS pontianak dalam keadaan sadar penuh ,nyeri pada

daerah punggung, tampak jejas pada punggung bagian lumbalis
dan klien mengatakan bagian kaki terasa dingin.
2) Keluhan Waktu Didata
Pada waktu didata klien mengatakan nyeri pada saat klien:
bergerak & diam, dengan kualitas nyeri terasa ditusuk-tusuk,
klien mengatakan bagian belakangnya (lumbalis) terasa nyeri
dengan skala 4-6 (sedang), dan nyeri nya terjadi secara terus
menerus sehingga membuat klien sulit untuk tidur. Klien juga
mengatakan hanya terbaring, aktivitasnya dibantu perawat dan
keluarga, sudah 2 hari belum mandi dikarenakan keluarga klien
tidak berani untuk menggerakan klien.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan didalam keluarganya tidak terdapat penyakit
keturunan seperti hipertensi, diabetes melitus, atau asma serta tidak ada
pula yang menderita penyakit menular seperti hepatitis, tbc, dan lain-
lain.
4) Data Biologis
a. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Klien makan 3x/ hari dengan menu bervariasi
seperti nasi, sayur mayur dan lauk pauk. Klien
tidak ada pantangan dan alergi terhadap
makanan.
Saat sakit :Klien makan 3 kali sehari dengan menu makanan
yang disediakan oleh pihak rumah sakit,
klien hanya mampu menghabiskan setengah
porsi makanan yang disajikan.

b. Pola Minum
 21

Sebelum sakit :Klien minum air putih ± 1000 – 1500 cc / hari.

Kadang-kadang klien minum teh manis atau
kopi.
Saat sakit :Klien minum ± 7- 8 gelas /hari Klien minum
1000- 1500 cc/hari air putih.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :Klien BAK 3-5 kali atau ±1200cc sehari
dengan urin kuning jernih tanpa keluhan.
Klien BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi
padat berwarna kuning dan tanpa keluhan.
Saat sakit :Klien terpasang kateter, dan dalam 1 hari ada
sekitar 1000cc urine yang keluar.
Klien BAB 1-2x sehari dengan konsistensi padat tetapi klien tidak
bisa mengontrol pola BAB nya sehingga klien tidsak bisa merasakan
adanya feses yang keluar,klien mengatakan klien juga tidak bisa
menyadari pada saat BAB dan tidak bisa merasakan pada saat
tinjanya keluar.

d. Pola istirahat Tidur

Sebelum sakit :Klien tidur + 7-8 jam/hari dengan
penerangan yang cukup, menggunakan bantal,
selimut pada malam hari dan jarang tidur
pada siang hari.
Saat sakit :Klien tidak bisa tidur, klien tidur malam hanya
2-3 jam dan tidak pernah tidur siang.
e. Pola kebersihan
Sebelum sakit : Klien mengatakan mandi 2-3 kali/hari dengan
sabun dan shampo serta gosok gigi pada saat
mandi, potong kuku jika panjang

Saat sakit : Selama di rawat rumah sakit klien tidak

pernah mandi, klien juga tidak pernah diseka
 22

oleh keluarganya karena ada cedera pada

tulang belakangnya, kaki tangan dan badan
klien tampak kotor.

f. Pola aktifitas
Klien hanya beraktifitas ditempat tidur, karena klien merasakan nyeri
pada bagian belakangnya sehingga klien tidak dapat melakukan
pergerakannya

5) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Saat dilakukan pemeriksaan fisik, keadaan umum klien tampak
lemah, tampak mengatuk, hanya bisa beraktifitas di tempat tidur dan
hanya miring kiri dan miring kanan. Saat dikaji kesadaran klien
dalam keadaan kompos mentis, tekanan darah 100/60 mmHg
dengan frekuensi nadi 89x/ menit dan frekuensi pernapasan
23x/menit sedangkan suhu tubuhnya 36,3c
b. Kepala leher dan axila
Kepala klien tampak simetris, rambut klien hitam dan agak panjang,
leher tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening, tidak adanya
lesi, di axilla tidak tampak lesi, tidak ada nyeri tekan dan tidak
teraba masa.
c. Mata
Mata klien tampak simetris, pupil klien isokor, konjungtiva tidak
pucat, terdapat lingkaran hitam disekitar mata, klien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan,
d. Telinga
Telinga klien tampak simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba
masa dan tidak ada lesi, tidak ada gangguan pada fungsi
pendengaran klien
e. Hidung
 23

Hidung tampak simetris, mukosa hidung lembab, tidak tampak

sekret, tidak ada gangguan pada fungsi penciuman klien
f. Mulut dan pharing
Mulut tampak simetris, mukosa bibir lembab, gigi klien masih
lengkap, tidak ada gangguan reflek menelan, tidak ada pembesaran
tonsil, ovula terlihat kemerahan.
g. Dada
1) Thorak
Saat dilakukan pengkajian Inspeksi bentuk thorak klien simetris,
tidak terdapat lesi, tidak terdapat retraksi interkosta, pergerakan
dada simetris, irama pergerakan reguler,dan ketika di raba tidak
terdapat masa, tidak terdapat nyeri, ekspansi paru simetris,
kemudian saat di auskultasi terdengar vesikuler di permukaan
paru, tidak terdengar whezing dan ronchi.
2) Paru paru
Saat di lakukan perkusi terdengar bunyi rensonan pada lapang
paru dan ketika di auskultasi terdengar vesikuler di permukaan
paru, tidak terdengar whezing dan ronchi.
3) Jantung
Saat dilakukan inspeksi pada jantung tidak terlihat adanya iktus
kordis pada ics 4 dan 5 dan teraba iktus kordis saat di palpasi,
dsan ketika di perkusi terdengar dullnes pada daerah jantung,
Pada pemeriksaan auskultasi terdengar bunyi S1 lub dan S2 dup,
dan tidak terdengar bunyi tambahan.
4) Payudara
Bentuk simetris, tidak tampak pembengkakan, tidak ada lesi,
aerola berwarna kecoklatan.
5) Abdomen
Saat di inspeksi bentuk abdomen klien simetris tidak terdapat
ascites, tidak terlihat lesi, terdengar bising usus 6x/menit saat di
auskultasi, saat di perkusi terdengar dullnes didaerah hati tidak
 24

ada hepatomegali dan splenomegali dan saat dipalpasi tidak

teraba ginjal, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas.
6) Punggung.
Saat diinspeksi pada tulang belakang daerah lumbalis tampak
bengkok atau terjadi deformitas kearah luar pada lumbalis 4-5,
terdapart pula massa atau benjolan, kemerahan. Saat di palpasi
terdapat nyeri tekan, teraba benjolan kearah luar. Saat di tekan
pada daerah fraktur klien tampak meringis.
7) genetalia dan rectum
Saat di kaji klien terpasang kateter dengan ukuran 16 G, dengan
urine yang tertampung di urine bag sebanyak 200 cc.
8) Ekstremitas atas : kekuatan otot pada tangan kanan 5, di tandai
dengan klien mampu melawan tahanan yang diberikan, begitu
pula untuk tangan kiri klien kekuatan ototnya 5 walaupun pada
tangan kiri klien terpasang infuse klien masih mampu melawan
tahanan. Ekstremitas bawah : kekuatan otot kaki kiri 5 yaitu
dapat melawan tahanan yang diberikan,tonus otot padat, klien
dapat merasakan nyeri di kaki kiri., sedangkan untuk kaki
kanan,kekuatan ototnya 0 karena kaki kanan klien tak bisa
digerakan dan tidak terdapat kontraksi otot, dan kaki kanan klien
juga tidak bisa merasakan sensasi nyeri yang diberikan
6) Data Psikologis
a. status emosi: status emosi klien stabil di tandai dengan klien tampak
tenang dan tabah dalam menghadapi penyakitnya.
b. konsep diri : klien tidak malu dengan keadaanya sekarang
Ideal diri : klien berharap penyakitnya cepat sembuh
Identitas diri : klien merasa dirinya laki laki dan memiliki istri
Peran diri : klien merasa bertanggung jawab sebagai
suami gaya komunikasi ; gaya komunikasi yg klien gunakan terbuka
menggunakan bahasa melayu namun bercampur logat bahasa kapuas
hulu
 25

c. Pola interaksi : interaksi klien dengan istri dan sahabt baik

dibuktikan dengan adanya keluarga dan sahabatnya yang
mengunjungi
d. pola koping : pola koping klien dan keluarga baik, apabila ada
masalah klien bermusyawarah dengan keluarganya.

7) Data Sosial
a. Pendidikan dan pekerjaan
Pendidikan terakhir klien adalah SD sekarang klien bekerja sebagai
penambang emas
b. Hubungan sosial : hubungan sosial klien terhadap keluarga baik
c. Faktor sosiokultural : didalam keluarga klien tidak ada tindakakn
keperawatan yang betentangan dengan kebudayaannya
d. Gaya hidup : klien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol

8) Data Penunjang
a. Hasil lab tanggal 14 juni 2012:
GDS 99 Hexokinase mg/dl 55-
150
Ureum 39,7 UV test mg/dl 10-
50
Kreatinin 0,7 IFFE mg/dl 0,6-
1,3
b. Hasil pemeriksaan Radiologi
Rontgen: dari hasil foto vertebra tampak deformitas pada lumba 4-5.
 26

B. RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Nyeri akut Nyeri akut dapat 1. Kaji nyeri 1. Perubahan nyeri pada
klien akan menetukan
berhubungan dengan berkurang setelah yang dialami
rencana lebih lanjut
Terputusnya dilakukan klien ketakutan,keletihan,
2. Kaji faktor ketidaktahuan,monoton,dan
kontinuitas jaringan tindakan
ketidakpercayaan
yang
tulang.ditandai dengan keperawatan orang lain sering
DS : menurunkan menyebabkan penurunan
selama 3x24 jam
Pada waktu didata toleransi terhadap nyeri,
toleransi
dengan kriteria sehingga persepsi terhadap
klien mengatakan nyeri
nyeri nyeri akan meningkat
hasil:
pada saat 3. Kurangi atau ketakutan,keletihan,
- klien ketidaktahuan,monoton,dan
klien:bergerak & diam hilangkan
mengatakan ketidakpercayaan orang
dengan kualitas nyeri faktor yang
nyerinya sudah lain merupakan faktor yang
terasa ditusuk- meningkatka
berkurang skala dapat meningkatkan
tusuk,klien n nyeri
(1-3): 4. Pantau tanda- persepsi nyeri
mengatakan bagian
2. Peningktan tanda-tanda
- klien tidak tanda vital
belakangnya (lumbalis)
5. Ajarkan vital seperti tekanan darah,
meringis
terasa nyeri dengan
tekhnik nadi menandakan
kesakitan lagi
skala 4-6 (sedang), dan
distraksi dan peningkatan nyeri relaksasi
- TTV dalam
nyeri nya terjadi secara
relaksasi dan distraksi merupakan
batas normal
terus menerus sehingga 6. Berikan obat
metode nonfarmakologis
TD: 120/ 80
membuat klien sulit Analgetik
yang mengubah proses fikir
mmHg
untuk tidur.
N: 80x/ menit terhadap nyeri
DO :
RR: 20x/ menit 3. Analgetik berfungsi dalam
- Klien tampak S: 36,5 C
menghambat impuls nyeri
meringis saat bergerak
dan diam, dan saat di
tekan tulang
belakangnya,
- tekanan darah
100/60 mmHg dengan
frekuensi nadi 89x/
menit dan frekuensi
 27

pernapasan 23x/menit
sedangkan suhu
tubuhnya 36,3c
- Ada reaksi penolakan
saat di tekan pada
tulang belakang
2. Hambatan mobilitas Hambatan 1. Kaji pola 1. Dengan mengetahui pola
fisik berhubungan mobilitas fisik aktifitas klien aktifitas klien maka akan
dengan fraktur teratasi setelah 2. Tingkatkan mengetahui seberapa
lumbalis di tandai dilakukan mobilitas mampu klien untuk
dengan : tindakan ekstremitas beraktifitas
DS :
keperawatan atau Latih 2. Mobilitas rentang gerak
- Klien mengatakan
selama 3x 24 jam rentang yang optimal Mencegah
hanya terbaring
dengan kriteria pergerakan kekakuan pada sendi klien
- Klien mengatakan
hasil: sendi pasif 3. Mempermudah pasien
aktivitasnya dibantu
DS: - Klien 3. Posisikan untuk memenuhi
perawat dan keluarga
mengatakan tubuh sejajar kebutuhannya secara
DO :
bertambahnya untuk mandiri
- Klien terlihat lemah
kekuatan dan daya mencegah 4. Air hangat akan
- Kaki kanan klien tidak
tahan ekstremitas komplikasi memperlancar sirkulasi
dapat di gerakkan
DO: - Klien 4. Anjurkan sehingga mencegah iskemi
- Kebutuhan klien di
mampu keluarga 5. Mengawasi aktifitas klien
bantu oleh keluarga
melakukan untuk agar klien tidak melakukan
dan perawat
aktivitas secara memandikan aktifitas yang dapat
- Klien hanya
bertahap sesuai klien dengan memperparah keadaannya.
beraktifitas di tempat
toleransi air hangat. 6. Kemerahan dan teraba
tidur dan itu pun hanya
5. Awasi panas pada kulit
berbaring
seluruh menandakan area tesebut
- Kekuatan otot
upaya mengalami tekanan yang
mobilitas dan dapat menjadi dekubitus
5 4
bantu pasien
0 5
jika di
perlukan.
 28

6. Inspeksi kulit
terutama
yang
bersentuhan
dengan
tempat tidur
3. Inkontinensia defekasi Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Gangguan pola eliminasi
b/d tindakan adanya BAB biasanya ditandai
Kerusakan saraf keperawatan gangguan dengan ketidak tahuan
motorik bawah yg selama 3x24 jam pola klien kalau dirinya
ditandai dengan gangguan pola eliminasi sedang BAB feses yang
Ds: eliminasi (BAB) (BAB) terlalu lama di pampers
2. Observasi
Klien mengatakan dapat ditoleransi atau pengalas klien akan
adanya
tidak bisa mengatur klien dengan meningkatkan resiko lesi
feses di
BAB nya kriteria hasil: 2. Agar perawat atau
pampers
Klien mengatakan Ds: keluarga mengetahui dan
klien
pada saat BAB - Klien memberi segera mengganti
3. Anjurkan
tinjanya keluar sendiri tahu perawat atau pempers atau celana klien
kepada
tanpa ada rasa keluarga kalau 3. Agar bisa mengontrol
klien untuk
mengeluarkanya. sedang BAB adanya peses yang tidak
memberi
Do :
Klien mengatakan disadari klien
tahu
Pampers atau
dirinya tidak 4. Agar klien dan keluarga
perawat
celana klien
menyadari pada saat mengetahui tentang
atau
diganti apabila
BAB. adanya gangguan pola
keluarga
klien BAB
eliminasi yang dialami
kalau terasa
Do:
klien
BAB
Terlihat klien BAB
4. Anjurkan
dicelana dan klien
kepada
tidak menyadarinya,
keluarga
pada tulang
untuk
belakang daerah
sering
lumbalis tampak
mengawasi
bengkok atau terjadi
klien
 29

deformitas kearah luar 5. Jelaskan

pada lumbalis 4-5, kepada
terdapat pula massa klien
atau benjolan, tentang
kemerahan. adanya
Klien mengalami gangguan
kelumpuhan di bagian pola
ekstremitas bawah. eliminasi
Klien tidak
menyadari bahwa
dirinya BAB

4. Defisit perawatan Defisit perawatan 1. Kaji keadaan 1. Keadaan lemah

diri;mandi di tandai diri mandi teratasi umm klien mempengaruhi terhadap
dengan: setelah dilakukan 2. Kaji pola pemenuhan perawatan diri
DS : tindakan kebersihan 2. Perubahan pola pemenuhan
- Klien mengatakan keperawatan klien kebersihan diri sering
sudah 2 hari belum selama 1x30 3. Lakukan terjadi saat hospitalisasi
mandi menit dengan personal 3. Agar klien tampak bersih
- Klien mengatakan kriteria hasil: hygiene dan segar
susah untuk mandi DS: (mandi) pada 4. Agar keluarga juga
DO : Klien klien mengerti cara memandikan
- Badan, kaki, tangan mengatakan sudah 4. Libatkan pasien yang benar
klien tampak kotor mandi keluarga
Klien
Klien tampak lemah pada saat
mengatakan
memandikan
badannya terasa
segar
DO:
Klien sudah
 30

tampak bersih

5. Defisiensi pengetahuan Pengetahuan klien 1. Kaji tingkat 1. Dengan mengetahui tingkat

berhubungan dengan bertambah setelah pengetahuan pengetahuan klien maka
Kurang terpajannya dilakukan klien akan lebih mudah untuk
informasi ditandai tindakan 2. Kaji latar menentukan cara yang
dengan: keperawatan belakang tepat untuk penyampaian
DS : selama 1x 30 pendidikan informasi
Klien mengatakan menit dengan klien 2. Tingkat pendidikan
kurang faham dengan kriteria hasil: 3. Berikan mempengaruhi
tindakan yang DS: pendidikan mempengaruhi
dilakukan terhadap Klien mengatakan kesehatan pengetahuan klien
dirinya yang harus sudah faham kepada klien 3. Meningkatkan pengetahuan
terbaring tanpa kasur dengan tindakan dan keluarga klien tentang pemahaman
Keluarga bertanya, yang dillakukan tentang penyakit yang di alaminya.
“mengapa klien harus terhadap dirinya penyakit, 4. Untuk memperjelas apa
terbaring tanpa kasur DO: proses yang belum dimengerti
Klien dan keluarga pengobatan kliean dan keluarga
DO : sudah tampak dan diit 5. Untuk mengetahui tngkat
Klien & keluarga tidak bingung lagi makanan pemahaman klien tentang
tampak bingung yang dapat apa yang telah disampaikan
dengan kondisi klien mempercepat
yang terbaring tanpa penyembuha
kasur n
4. Berikan
kesempatan
klien untuk
bertanya
5. Evaluasi dari
apa yang
telah
disampaikan
 31

C. CATATAN KEPERAWATAN
No Tanggal &Catatan Tindakan
Dx Waktu
1. 14 Juni 2012 Mengkaji nyeri yang dialami klien
Hasil : skala nyeri klien 4-6 ( sedang)
07.30
Mengkaji faktor yang menurunkan toleransi nyeri
07.45 Hasil: pergerakan klien mempengaruhi tingkat nyeri klien
Mengurangi atau menghilangkan faktor yang
meningkatkan nyeri.
. 08.00
Hasil : mengurangi atau meminimalkan pergerakan klien
Memantau tanda- tanda vital
Hasil :
- TD : 100/60 mmHg
08.15 - N : 89 x/m
- S : 36,3c
- RR : 23 x/m
Melakukan pemasangan infus
Rasional : klien menerima tindakan keperawatan
Hasil : klien terpasang infus RL 20 tpm di tangan kirinya.
Mengkolaborasikan obat Analgetik ketorolac 30mg drip via
infuse RL 500cc
Rasional : klien menerima tindakan keperawatan
08.30
Hasil : klien tidak meringis kesakitan lagi

08.50 Mengkaji ulang skala nyeri yang dialami klien

Hasil : skala nyeri klien 4-6 ( sedang)
Mengajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi
Rasional: klien mau mengikuti apa yang di ajarkan perawat
Hasil: klien bisa mempraktekan apa yang di ajarkan perawat
Memantau tanda- tanda vital
Hasil :
- TD : 110/60 mmHg
- N : 84 x/m
- S : 36,5 c
- RR : 22 x/m
15 Juni 2012
07.30 Memberikan obat Analgetik ketorolac 30 mg drip via
07.45 infuse RL 500cc
Rasional : klien menerima tindakan keperawatan
Hasil: klien tidak meringis kesakitan lagi
 32

08.00 Mengkaji ulang skala nyeri yang dialami klien

Hasil : skala nyeri klien 4-6 ( sedang)
Menganjurkan klien untuk tidak banyak bergerak
Hasil: nyeri klien sedikit berkurang
Memantau tanda- tanda vital
Hasil :
- TD : 100/60 mmHg
- N : 84 x/m
- S : 36,6
08.15 - RR : 20 x/m

Memberikan obat Analgetik ketorolac 30 mg drip via

infuse RL 500cc
Rasional: klien menerima tindakan keperawatan
Hasil: klien tidak meringis kesakitan lagi

16 Juni 2012
07.30
07.40

08.00

08.15

2 14 Juni 2012 Mengkaji pola aktifitas klien

Hasil : klien hanya tampak berbaring
08.30
Tingkatkan mobilitas ekstremitas atau Latih rentang
08.40
pergerakan sendi pasif
Rasional: klien mau mengikuti anjuran perawat
 33

Hasil: klien mau tangannya digerakkan oleh perawat

Menginspeksi kulit terutama yang bersentuhan dengan

15 Juni 2012 tempat tidur
Hasil: tidak ada tanda- tanda dekubitus
08.30
Posisikan tubuh sejajar untuk mencegah komplikasi
Rasional: klien menerima tindakan perawat
Hasil: klien baring dalam posisi terlentang

08.45 Menganjurkan keluarga untuk memandikan klien dengan

air hangat.
Rasional: keluarga menerima anjuran perawat
Hasil: klien tampak bersih setelah setelah dimandikan
16 Juni 2012
08.00
Mengawasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien jika
di perlukan.
Hasil: pemenuhan kebutuhan klien dibantu keluarga dan
perawat

09.30

3 14 juni 2012 mengkaji adanya gangguan pola eliminasi (BAB)

Hasil: klien tidak bisa mengontrol BAB nya
09.00
mengobservasi adanya feses di pampers klien
09.15 Hasil: terdapat feses di pempers klien

menganjurkan kepada klien untuk memberi tahu perawat

15 juni 2012 atau keluarga kalau terasa BAB
Rasional:klien menerima anjuran perawat
09.10
Menganjurkan kepada keluarga untuk sering mengawasi
klien
Rasional: klien mau menerima anjuran perawat
09.20
Hasil: klien mengerti saran perawat

Menjelaskan kepada klien tentang adanya gangguan pola

 34

eliminasi.
Hasil: klien tau adanya gangguan eliminasi pada dirinya

16 juni 2012
09.00
4 14 Juni 2012 Mengkaji keadaan umm klien
Hasil: klien tampak lemah
09.15
Mengkaji pola kebersihan klien
09.20 Hasil: klien belum mandi selama dirawat di rumah sakit

Mengkaji ulang keadaan umum klien

Hasil: klien tampak lemah
15 Juni 2012
09.30 Mengkaji ulang pola kebersihan klien
Hasil: klien belum mandi selama dirawat di rumah sakit

09.45
Mengkaji ulang keadaan umum klien
Hasil: klien tampak lemah

Mengkaji ulang pola kebersihan klien

16 Juni 2012
Hasil: klien belum mandi selama dirawat di rumah sakit
09.15

Melakukan personal hygiene (mandi) pada klien

09.20 Rasional: klien mau dimandikan
Hasil: klien tampak bersih

09.30
5 14 Juni 2012 Kaji tingkat pengetahuan klien
Hasil: klien tidak mengetahui peyakit yang di deritanya
10.00
Kaji latar belakang pendidikan klien
Hasil: klien hanya tamatan SD
10.15

Kaji ulang tingkat pengetahuan klien

Hasil: klien tidak mengetahui peyakit yng di deritanya
15 Juni 2012
Kaji ulang latar belakang pendidikan klien
10.00
Hasil: klien hanya tamatan SD

Berikan penkes kepada klien dan keluarga tentang penyakit

10.15
 35

dan diit makanan yang dapat mempercepat penyembuhan

Rasional: klien tampak antusias dalam mendengarkan penkes
Hasil: klien mengerti tentang penyakit yang di deritanya
16 Juni 2012 Evaluasi dari apa yang telah disampaikan
Hasil: klien mengerti tentang materi yang telah di sampaikan
10.30

11.00

D. CATATAN PERKEMBANGAN
No Tanggal &Perkembangan ( S O A P)
Dx Waktu
1 14 Juni 2012 S : Klien mengatakan bagian belakangnya nyeri
13.10 O : Klien tampak meringgis saat bergerak dan diam
TTV:
TD : 100/60 mmHg
N : 89 x/m
S : 36,3c
RR : 23 x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan tindakan keperawatan
Kaji ulang skala nyeri yang dialami klien
Ajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi
Berikan obat Analgetik ketorolac 30 mg drip via infuse RL
500cc
Pantau tanda- tanda vital

S : Klien mengatakan nyeri bagian belakangnya masih terasa

Skala nyeri (4-6)
15 Juni 2012 O : Klien masih tampak meringis
13.10 TTV:
TD : 110/60 mmHg
N : 84 x/m
 36

S : 36,5 c
RR : 22 x/m
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjtkan intervensi
Kaji ulang skala dan karakteristik nyeri klien
pantau TTV
Anjurkan klien untuk tidak banyak bergerak
berikan obat analgetik ketorolac 30mg drip via infuse RL
500cc

S : Klien mengatakan nyeri di bagian belakangnya

O : Klien masih tampak meringis saat bergerak dan diam
Skala nyeri (4-6)
TTV:
16 Juni 2012 TD : 100/60 mmHg
N : 84 x/m
13.10
S : 36,6
RR : 20 x/m
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjtkan intervensi
Kaji skala dan karakteristik nyeri klien
pantau TTV
Ajarkan kembali tekhnik relaksasi
berikan obat analgetik ketorolac 30mg drip via infuse RL
500cc
2 14 Juni 2012 S : Klien mengatakan hanya beraktifitas di tempat tidur
13.40 O : Klien tampak hanya beraktifitas di tempat tidur
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
menginspeksi kulit terutama yang bersentuhan dengan
tempat tidur
Posisikan tubuh sejajar untuk mencegah komplikasi

S : Klien mengatakan hanya beraktifitas di tempat tidur

15 Juni 2012
O : Klien tampak hanya beraktifitas di tempat tidur
13.40
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan tindakan keperawatan
 37

Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien jika di

perlukan.
Anjurkan keluarga untuk memandikan klien dengan air
hangat

S : Klien mengatakan hanya beraktifitas di tempat tidur

16 Juni 2012
O : Klien tampak hanya beraktifitas di tempat tidur
13.40
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan tindakan keperawatan
tingkatkan kembali mobilitas dan pergerakan yang optimal.
3 14 Juni 2012 S: klien mengatakan tidak bisa mengontrol BAB nya
13.40 O: tampak feses di pempers klien
A: masalah pola eliminasi belum teratasi
P: lanjutkan intevensi
menganjurkan kepada klien untuk memberi tahu perawat
atau keluarga kalau terasa BAB
Anjurkan kepada keluarga untuk sering mengawasi klien

S: klien mengatakan masih tidak bisa mengontrol BAB nya

15 Juni 2012
O: tampak feses di pempers klien
13.40
A: masalah pola eliminasi belum teratasi
P: lanjutkan intevensi:
Jelaskan kepada klien tentang adanya gangguan pola
eliminasi

S: klien mengatakan masih belum bisa mengontrol pola BAB

nya
16 Juni 2012 O: klien tampak BAB dalam celana
A: masalah pola eliminasi belum teratasi
13.40
P: lanjutkan intevensi:
Anjurkan kepada keluarga untuk sering mengawasi klien

4 14 Juni 2012 S : Klien mengatakan sudah 2 hari belum mandi

13.20 O : Badan, kaki dan tangan klien tampak kotor
A : Masalah belum teratasi
 38

P : Lanjutkan intervensi
Kaji ulang keadaan umum klien
Kaji ulang pola kebersihan klien
Bantu klien memenuhi kebutuhan personal hygiene (mandi)

S : Klien mengatakan sudah 3 hari belum mandi

O : Badan , kaki dan tangan klien tampak kotor
15 Juni 2012
A : Masalah teratasi sebagian
13.20
P : lanjutkan intervensi
Kaji ulang keadaan umum klien
Kaji ulang pola kebersihan klien
Bantu pemenuhan kebutuhan personal hygiene klien (mandi)

S : Klien mengatakan terasa segar setelah mandi

O : Badan klien tampak bersih
A : Masalah teratasi
P : hentikan tindakan
16 Juni 2012
13.20
5 14 Juni 2012 S : Klien mengatakan kurang paham dengan penyakitnya
13.30 O : Klien tampak bingung
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Berikan penkes kepada keluarga dan klien tentang
penyakitnya

15 Juni 2012 S : Klien mengatakan kurang paham dengan penyakitnya

13.30 O : Klien tampak bingung
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Berikan penkes kepada klien dan keluarga

16 Juni 2012 S : Klien mengatakan sudah paham dengan penyakitnya

13.30 O : Klien tidak tampak bingung
 39

A : Masalah kurang pengetahuan teratasi

P : Hentikan tindakan keperawatan

Penulis dalam bab ini membahas tentang asuhan keperawatan yang telah
diberikan kepada Tn.S dengan gangguan Sistem Muskuloskeletal ; Fraktur lumbal
yang di rawat di ruang Bedah Umum Pria (C ) Rumah Sakit Dokter Soedarso
Pontianak.
Pembahasan pada kasus ini adalah berdasarkan proses keperawatan yang
meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan
evaluasi yang dikaitkan dengan landasan teoritis dan asuhan keperawatan yang
nyata.
Pelaksanaan dan pendekatan proses keperawatan ini dilaksanakan selama
tiga hari mulai dari tanggal 14 Juni 2012 sampai dengan tanggal 16 Juni 2012,
penulis berperan sebagai perawat pelaksana asuhan keperawatan tersebut yang
bekerja sama dengan tim kesehatan lain.
Selanjutnya akan diuraikan pembahasan kasus mengenai asuhan
keperawatan yang telah diberikan pada klien.

A. Pengkajian
Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis yang
bertujuan untuk menentukan status kesehatan dan fungsional klien pada
saat ini dan waktu sebelumnya, serta untuk menentukan pola respons klien
saat ini dan waktu sebelumnya. Pengkajian keperawatan meliputi dua
tahap yaitu pengumpulan data/verifikasi data dan menganalisa data
Pengkajian merupakan tahap awal dalam proses keperawatan yang
mendasari pengkajian terhadap klien. Klien di pandang sebagai manusia
yang utuh dan dari segi bio-psiko-sosio – kultural- spritual yang apabila
mengalami gangguan akan menyebabkan kondisi tidak seimbang dan
memerlukan suatu adaptasi dalam melaksanakan pengkajian data di
peroleh melalui wawancara langsung dengan klien dan keluarga, observasi
atau mengamati langsung, pemeriksaan fisik, membaca hasil pemeriksaan
penunjang catatan keperawatan dan catatan medis.
 40

Penulis mengumpulkan data berdasarkan dengan teori yang ada,

untuk data dasar sebagian telah di dapat dari catatan keperawatan ataupun
catatan medis. Adapun hal-hal yang perlu dikaji ulang sebelum melakukan
wawancara penulis terlebih dahulu membina hubungan saling percaya
dengan klien dan keluarga sehingga klien mengungkapkan masalah yang
dirasakan, memberi jawaban atas pernyataan dan bertanya bila pertanyaan
penulis belum dapat mengerti.
Adapun hasil pengkajian yang penulis temukan pada Tn.S yang
sesuai dengan konsep teoritis yaitu : klien sudah merasakan tanda dan
gejala tejadinya fraktur lumbal seperti nyeri, kelemahan dan kelumpuhan
ekstremitas, nyeri tekan otot, hiperestesia tepat di atas daerah trauma, dan
deformitas pada daerah trauma. Awal mula kejadian nya adalah saat klien
bekerja lalu tertimpa runtuhan tanah dengan posisi jongkok, dan beberapa
saat setelah itu pada kedua kakinya terasa dingin dan tidak bisa di
gerakkan, kondisinya klien saat itu lemah dan untuk keluhan di rumah
sakit klien mengeluh nyeri pada bagian belakangnya, klien mengatakan
hanya dapat berbaring ditempat tidur dan semua kebutuhannya dibantu
oleh keluarga dan perawat, klien jga mengatakan sudah dua hari belum
mandi. .
Adapun data yang penulis temukan pada Tn.S namun tidak sesuai
dengan sumber utama pada konsep teoritis adalah terjadinya inkontinensia
alvi . Hal ini mungkin dikarenakan terjepitnya saraf pada lumbal IV dan
V, dan masalah kurang pengetahuan pada klien hal ini dimungkinkan
karena klien belum pernah mendapatkan pendidikan kesehatan dari
perawat ruangan.
Kerjasama yang diberikan oleh klien dan keluarga klien
memudahkan penulis dalam mengumpulkan data-data yang memungkinkan
penulis untuk menetapkan asuhan keperawatan yang sesuai kepada Tn. S
Sebelumnya penulis telah membina hubungan saling percaya dengan klien.
Klien mau mengungkapkan masalah-masalah yang klien rasakan dan
memberikan jawaban atas pertanyaan penulis.
Adapun yang menjadi penghambat didalam melakukan pengkajian
terhadap Tn. S yaitu tidak tersedianya hasil pemeriksaan penunjang
 41

radiologi seperti dilakukan pemeriksaan, C T S c a n , MRI, Elektromiografi

dan Pemeriksaan Hantaran Saraf Sehingga penulis mengalami kesulitan
dalam melakukan penegakan diagnosa kepada klien.

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan dan masalah kolaborasi
menggambarkan batas kondisi klien yang memerlukan asuhan
keperawatan.
Pada tahap ini penulis menganalisa dan mensintesis data yang telah
dikelompokkan, kemudian penulis melakukan penilaian klinik tentang
respon klien dan keluarga terhadap masalah kesehatan / proses kehidupan
yang aktual dan resiko. Pada tinjauan teoritis terdapat 5 diagnosa
keperawatan. Penulis menemukan 3 diagnosa keperawatan yang muncul
pada Tn. S yang sesuai dengan sumber utama dalam perumusan diagnosa
dan rencana keperawatan Menurut (Mutaqqin, 2008) diagnosa
keperawatan yang muncul pada trauma medulla spinalisadalah sebagai
berikut:

1. Nyeri berhubungan dengan kompresi saraf, cedera neuromuskular, dan

refleks spasme otot sekunder.
2. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan neuro-
muscular
3. Defisit perawatan diri;mandi .

Tetapi di sini Penulis menemukan 2 diagnosa yang muncul dan

tidak terdapat sumber utama dalam perumusan diagnose dan rencana
keperawatan untuk sistem muskuloskeletal secara teoritis, namun penulis
berinisiatif untuk mencari perumusan diagnose tersebut dengan sumber
lain sehingga muncul suatu diagnosa seperti berikut menurut (Herdman &
Kamitsuru, 2011):
1. Inkontinensia defekasi berhubungan dengan Kerusakan saraf motorik
bawah
 42

2. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan Kurang terpajannya

informasi

C. Intervensi Keperawatan
Pada tahap perencanaan ini, penulis membuat prioritas urutan
diagnosa keperawatan yang telah dibuat, kemudian penulis merumuskan
tujuan dan kriteria hasil dengan jelas, dapat diukur, dapat dicapai, realistis
dan penentuan waktu yang sesuai dengan tujuan sehingga memungkinkan
dicapai oleh klien. Kemudian penulis mendesain intervensi dengan
landasan teoritis yang penulis sesuaikan dengan kondisi dan penyakit
klien.
Adapun faktor pendukung yang penulis rasakan pada tahap ini
adalah adanya persamaan antara diagnosa yang muncul dengan pedoman
teoritis sehingga dalam penyusunan rencana keperawatan tersebut penulis
hanya tinggal menyesuaikan perencanaan yang telah ada pada rencana
keperawatan teoritis dengan kondisi pasien. Sedangkan untuk hambatan
pada tahap ini tidak begitu dirasakan oleh penulis, karena dalam menyusun
intervensi penulis memodifikasi berdasarkan teori lain dan disesuaikan
dengan kondisi klien, serta sarana dan prasarana yang dimiliki rumah
sakit.

D. Implementasi Keperawatan
Pada tahap ini penulis dapat melaksanakan asuhan keperawatan
pada klien sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat baik tindakan
mandiri keperawatan maupun tindakan kolaboratif. Dalam hal ini penulis
sebagai anggota tim keperawatan mengimplementasikan intervensi
keperawatan dengan berlandaskan teori, baik secara mandiri maupun
kolaboratif sesuai dengan penyakit yang diderita pasien dan kondisi pasien
saat itu.
Adapun faktor pendukung pada tahap ini adalah kerjasama yang
baik dengan tim kesehatan lain dan partisipasi dan klien dan keluarga
sehingga penulis dapat melaksanakan rencana yang telah penulis buat
 43

dengan baik. Sedangkan untuk faktor penghambat pada tahap ini tidak
ditemukan karena semua perencanaan yang telah dibuat telah dilaksanakan
semuanya.

E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan,
rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil di capai.
Adapun hasil dan pengevaluasian masing-masing diagnosa
keperawatan yang terdapat pada Tn.S yaitu :
1. Nyeri;akut berhubungan dengan Terputusnya kontinuitas jaringan
tulang.
Masalah ini masih belum teratasi, karena masih belum sesuai dengan
kriteria hasil yang tercantum dalam perencanaan keperawatan salah satunya
adalah skala nyeri klien masih 4-6(sedang), dan klien masih tampak
meringis kesakitan, saat ditekan tulang belakangnya jadi untuk menindak
lanjuti masalah tersebut penulis mencoba untuk berkolaborasi dengan
perawat ruangan dan dokter untuk melanjutkan semua intervensi yang telah
di rencanakan sampai masalah tersebut berkurang bahkan hilang.
2. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan Fraktur lumbalis
Masalah ini masih belum teratasi, karena masih belum sesuai dengan
kriteria hasil yang tercantum dalam perencanaan keperawatan salah satunya
adalah klien masih tampak lemah dan semua kebutuhan klien masih dibantu
oleh perawat dan keluarga jadi untuk menyelesaikan masalah tersebut
hendaknya intervensi yang telah penulis rencanakan bisa dapat dilakukan
atau teruskan oleh perawat ruangan.
3. Inkontinensia defekasi berhubungan dengan Kerusakan saraf motorik
bawah
Masalah ini belum teratasi, karena belum sesuai dengan tujuan dan criteria
hasil yang tercantum pada bagian perencanaan keperawatan, klien masih
belum bisa untuk mengontrol pola BAB nya sehingga klien masih harus
selalu di observasi untuk pola BAB nya. Jadi untuk solusinya di harapkan
kepada perawat dan keluarga untuk selalu mengobservasi keadaan klien dan
pola BAB nya.
 44

4. Defisit perawatan diri;mandi berhubungan dengan Fraktur lumbalis

Masalah ini menjadi masalah yang teratasi. Karena kondisi klien sudah
tampak bersih dari sebelumnya dan sudah sesuai dengan criteria hasil.
5. Kurang Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang
terpajannya informasi
Masalah ini menjadi masalah kedua yang berhasil setelah masalah defisit
perawatan diri, karena setelah dilakukan tindakan pembelajaran klien dan
keluarga mampu menjawab pertanyaan yang menjadi indikator pencapaian
tingkat pemahaman sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat.

Dari kelima diagnosa diatas, baik yang teratasi sebagian maupun

yang belum teratasi, penulis telah melakukan kolaborasi untuk melanjutkan
asuhan keperawatan yang sesuai dengan permasalahan tersebut, serta
melibatkan keluarga dalam perawatan.
 BAB V

PENUTUP

A. KESIMPULAN

B. SARAN
Semoga pembuatan makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.
Kami selaku penulis memohon adanya kritik dan saran yang membangun
demi kesempurnaan makalah ini.

45
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L. J. (1999). Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta:

EGC.

Helmi, Z. N. (2012). Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Jakarta: Salemba

Medika.

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2015-2017). NANDA International Inc. nursing

diagnoses: definitions & classification 2015-2017. Jakarta: EGC.

Kozier, B., & dkk. (2010). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep dan
Praktik, Edisi 7, Volume 1. Jakarta: EGC.

Marilyn, D. E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.

Mutaqqin, A. (2008). Asuhan keperawatan klien gangguan sistem

muskuloskeletal. Jakarta: EGC.

Ningsih, L. N. (2009). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan

Sistem Muskuloskeletal. Jakarta: Salemba Medika.

Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2001). Buku ajar keperawatan medikal-bedah.

Jakarta: EGC.

46