MAKALAH METODOLOGI KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM MUSKULOSKELETAL

Dosen Pembimbing : Moh. Alimansur. S. Kep., Ns., M. Kes

DISUSUN OLEH :

Kelompok 11

2B

1. Hulaifa Adila (201749026)

2. Yolanda Gusmia T (201749070)

AKADEMI KEPERAWATAN DHARMA HUSADA KEDIRI

Jl. Penanggungan 41A Kota Kediri

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
Karunia-Nya. Sehingga kami dapat menyelesaikan makalah Metodologi
Keperawatan tentang “Asuhan Keperawatan Sistem Muskuoloskletal”. Dalam
penyusunan makalah mungkin ada sedikit hambatan. Namun berkat bantuan dan
dukungan dari teman-teman serta bimbingan dari dosen pembimbing, sehingga
kelompok dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik.

Dengan adanya makalah ini, diharapkan dapat membantu proses

pembelajaraan dan dapat menambah pengetahuan bagi para pembaca. Kelompok
juga tidak lupa mengucapkan terimakasih kepada semua pihak, atas bantuan,
dukungan dan doa nya.

Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membaca
makalah ini dan dapat mengetahui tentang “Asuhan Keperawatan Sistem
Muskuloskeletal”. Makalah ini mungkin kurang sempurna, untuk itu kelompok
mengharap kritik dan saran untuk penyempurna makalah ini.

Kediri, 20 januari 2019

Penyusun
Daftar isi
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Sistem muskuloskeletal adalah suatu sistem yang terdiri dari
tulang, otot, kartilago, ligamen, tendon, fascia, bursae dan persendian.
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontiunitas jaringan tulang
dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa.
Sementara (Marilyn, 2000) memberikan batasan, fraktur adalah
pemisahan atau patahnya tulang. Berdasarkan batasan di atas dapat
disimpulkan bahwa, fraktur adalah terputusnya kontiunitas tulang, retak
atau patahnya tulang yang utuh, biasanya disebabkan oleh
trauma/radapaksa atau tenaga fisik yang ditentukan jenis dan luasnya
trauma. (Ningsih, 2009)
Rusaknya kontinuitas, fraktur diakibatkan oleh tekana eksternal
yang lebih besar dari yang dapat diserap oleh tulang. Bila fraktur
mengubah posisi tulang, struktur yang ada disekitarnya (otot, tendon,
saraf, dan pembuluh darah) juga mengalami kerusakan. Fraktur patologis
terjadi tanpa
trauma pada tulang yang lemah karena demineralisasi berlebih.
(Carpenito, 1999)

B. Rumusan Masalah

C. Tujuan
 BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan

suatu proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber
untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien
(Nursalam, 2008). Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam
memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu (klien)
(Nursalam, 2008).

A. DATA DASAR DAN DATA FOKUS

Pengkajian data dasar pada proses keperawatan merupakan kegiatan
yang komprehensif dan menghasilkan kumpulan data mengenai status
kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan
perawatan terhadap dirinya sendiri serta hasil konsultasi medis atau
profesi kesehatan lainnya (Nursalam, 2008).
Data focus keperawatan merupakan data tentang perubahan atau
respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatan serta
mencakup data data yang berhubungan dengan asuhan keperawatan
yang akan dilakukan pada klien (Nursalam, 2008)
B. FOKUS PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian focus merupakan pemilihan data spesifik yang ditentukan
oleh perawat,klien, dan keluarga berdasarkan keadaan klien.
Pengkajian focus dapat dilakukan selama tahap wawancara jika ada
data yang perlu divalidasi.
C. PENGUMPULAN DATA
Data Subjektif
Data subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu
pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Data tersebut tidak dapat
ditentukan oleh perawat secara independen melainkan melalui suatu
interaksi atau komunikasi. Data subjektif diperoleh dari riwayat
keperawatan termasuk persepsi klien,perasaan,dan ide tentang status
kesehatannya. (Nursalam, 2008)
Data Objektif
Data Objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur oleh
perawat. Data ini diperoleh melalui kepekaan perawat selama
melakukan pemeriksaan fisik melalui 2S (sight,smell) dan HT
(hearing,touch/taste). Yang termasuk data objektif adalah frekuensi
pernapasan,tekanan darah,adanya edema, dan berat badan.
Focus pengumpulan data meliputi:
a. Riwayat status kesehatan sebelumnya dan saat ini
b. Pola koping yang pernah digunakan dan yang saat ini digunakan
c. Respon terhadap terapi medis dan intervensi keperawatan
d. Risiko untuk masalah potensial
e. Hal hal yang dapat menjadi dorongan atau kekuatan bagi klien
KARAKTERISTIK DATA
1. Lengkap
2. Akurat dan nyata
3. Relevan
SUMBER DATA
1. Klien
2. Orang terdekat
3. Catatan klien
4. Riwayat penyakit
5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostic
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8. Perawat lainnya
METODE PENGUMPULAN DATA
1. Komunikasi

Komunikasi adalah proses dua arah yang terjadi antara individu

atau kelompok orang dan terdiri atas pesan pesan verbal dan non
verbal (Nursalam, 2008)

Teknik teknik komunikasi (Christensen, 2009)

VERBAL
Pertanyaan dan pernyataan terbuka
Pertanyaan yang berhubungan
Berbagi persepsi
Klarifikasi pernyataan
NONVERBAL
Berpikir dalam hati
Sentuhan
Mendengar aktif
Mengawasi dan kontak mata
Bahasa tubuh terbuka

Tahapan komunikasi (Christensen, 2009)

a. Persiapan
b. Perkenalan (pembukaan)
c. Kerja (isi)
d. Terminasi

2. Observasi
Observasi merupakan kegiatan mengamati perilaku dan keadaan
klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan klien.
Kegiatan observasi meliputi 2S-HFT, sight (kelainan
fisik,perdarahan,terbakar,menangis),smell (alcohol,darah,feses,obat
obatan,urine), hearing (tekanan darah,batuk,ekspresi nyeri,denyut
jantung), feeling (perasaan yang dirasakal klien),taste (hal yang
dirasakan oleh indera pengecap. (Nursalam, 2008)

3. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dalam pengkajian keperawatan dipergunakan
untuk memperoleh data objektif dari klien. Tujuan dari
pemeriksaan fisik ini adalah untuk menentukan status kesehatan
klien,mengidentifikasi masalah kesehatan, dan memperoleh data
dasar guna menyusun rencana asuhan keperawatan. Pemeriksaan
fisik sebaiknya dilaksanakan bersamaan dengan wawancara.
(Nursalam, 2008)

Teknik Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dapat dilakukan melalui empat teknik, yaitu
inspeksi,palpasi,perkusi,dan auskultasi. (Nursalam, 2008)
a. Inspeksi
Inspeksi merupakan proses observasi yang dilaksanakan secara
sistemik. Inspeksi dilakukan dengan menggunakan indra
penglihatan,pendengaran,dan penciuman sebagai alat untuk
mengumpulkan data. Focus inspeksi pada setiap bagian tubuh
meliputi ukuran tubuh,warna kulit,bentuk tubuh,serta posisi dan
kesimestrisan tubuh. Pada proses inspeksi perawat harus
membandingkan bagian tubuh normal dan abnormal.
b. Palpasi
Palpasi merupakan teknik pemeriksaan yang menggunakan
indra peraba. Tangan dan jari jari adalah instrument yang
sensitive dan dapat digunakan untuk mengumpulkan data
tentang suhu,turgor,bentuk,kelembapan,vibrasi dan ukuran.
c. Perkusi
Perkusi merupakan teknik pemeriksaan dengan menggetukkan
jari perawat (sebagai alat untuk menghasilkan suara) kebagian
 tubuh klien yang akan dikaji untuk membandingkan bagian yang
kiri dengan kanan. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi
lokasi,ukuran,bentuk, dan konsistensi jaringan.
Suara suara yang akan ditemui saat perkusi:
Sonor: suara perkusi jaringan normal
Pekak: suara perkusi jaringan padat yang terdapat jika ada
cairan dirongga pleura,daerah jantung,dan daerah hepar
Redup: suara perkusi jaringan yang lebih padat atau konsolidasi
paru paru seperti, pneumonia
Hipersonor atau timpani: suara perkusi pada daerah yang
mempunyai rongga-rongga kosong seperti pada daerah caverna-
caverna paru dan klien dengan asma kronik. Pada klien yang
mempunyai bentuk dada Barrel-chest akan terdengar seperti
ketukan pada benda benda kosong dan bergema.
d. Auskultasi
Auskultasi merupakan teknik pemeriksaan dengan
menggunakan stetoskop untuk mendengarkan bunyi yang
dihasilkan oleh tubuh.
Ada empat ciri ciri bunyi yang perlu dikaji dengan
auskultasi,yaitu:
1) Pitch:bunyi yang tinggi kerendah
2) Keras:bunyi yang halus kekeras
3) Kualitas:menguat sampai melemah
4) Lama:pendek,menengah,panjang
2. DIAGNOSA
a. Definisi
Diagnosis keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan
respons manusia ( status kesehatan atau resiko perubahan pola ) dari
individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat
mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk
menjaga status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah, dan
mengubah. (Nursalam, 2008)
Diagnosis Keperawatan masalah kesehatan actual dan potensial
dimanaa berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat mampu
dan mempunyai kewenangan untuk memberikan asuhan keerawatan.
Kewenangan tersebut dapat diterapkan berdasarkan staandaart praktik
keperawatan dank ode etik keperawatan yang berlaku di Indonesia.
(Nursalam, 2008)
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)
menyatakan bahwa diagnosis keperawatan adalah keputusan klinik
mengenai respons individu ( klien dan masyarakat ) tentang masalah
kesehatan actual atau potensial sebagai dasaar seleksi intervensi
keperawatan untuk mencapaai tujuan asuhan keperawatan sesuai
dengan kewenangan perawat. Semua diagnosis keperawataan harus
didukung oleh data, dimana menurut NANDA diartikan sebagai
definisi karakteristik. Definisi karakteristik tersebut dinamakan tanda
dan gejala. Tanda adalah sesuatu yang dapat diobservasi dan gejala
adaalah sesuatu yang dirasaakaan oleh klien. (Nursalam, 2008)
b. Perbedaan Diagnosis Keperawatan dan Diagnosis Medis
Diagnosis Medis Diagnosis Keperawatan
Fokus : Faktor-faktor pengobatan Fokus : Reaksi / respons klien
penyakit terhadap intervensi keperawatan
dan tindakan medis/lainnya.
Orientasi : keadaan patologis Orientasi : kebutuhan dasar
individu

7
 Cenderung tetap, mulai sakit Berubah sesuai perubahan respons
sampai sembuh klien
Mengarah pada tindakan medis Mengarah pada fungsi mandiri
yang sebagian didelegasikan perawat dalam melaksanakan
kepada perawat intervensi dan evaluasinya.
Diagnosis medis melengkapi Diagnosis keperawatan
diagnosis keperawatan melengkapi diagnosis medis
c. Tujuan Diagnosis Keperawatan
Tujuan diagnosis keperawatan untuk mengidentifikasi :
1) Masalah dimana adanya respons klien terhadap status kesehatan
atau penyakit,
2) Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah
(etiologi)
3) Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah.
(Nursalam, 2008)
d. Langkah-langkah Menegakkan Diagnosis Keperawatan
Setelah semua data telah diperoleh dan telah diidentifikasi maka dapat
ditegakkan diagnosis keperawatannya. Penegakkan diagnosis
keperawatan harus melalui klasifikasi dan analisis data, interpretasi
data, dan validasi data. Selanjutnya setelah semua langkah telah
dilakukan maka diagnosis keperawatan dapat ditegakkan. Penjelasan
mengenai langkah-langkah tersebut adalah sebagai berikut.
1. Klasifikasi dan Analisis Data
Perawat harus memahami tentang standart keperawatan
agar dapat membandingkan keadaan kesehatan klien yang tidak
sesuai dengan standart tersebut.
Data-data klien yang telah diperoleh dari proses
pengumpulan data dikelompokkan berdasarkan masalah kesehatan
yang dialami klien dan sesuai dengan kriteria permasalahannya.
Setelah data dikelompokkan maka perawat dapat mengidentifikasi
masalah kesehatan klien dan dapat mulai menegakkan diagnosis
keperawatannya. Pengelompokkan data dapaat disusun

8
menggunakan pola respons manusia menurut taksonomi NANDA
dan/ataau menggunakan pola fungsi kesehataan menurut Gordon (
1982).
a. Respons Manusia (Taksonomi NANDA I): 9 pola
1) Pertukaran
2) Komunikasi
3) Berhubungan
4) Nilai-nilai
5) Pilihan
6) Bergerak
7) Penafsiran
8) Pengetahuan
9) Perasaan
b. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon, 1982 dikutip dalam
Asih, 1994): 11 pola
1) Persepsi Kesehatan : pola penatalaksanaan
kesehatan
2) Nutrisi: pola metabolisme
3) Pola eliminasi
4) Aktivitas: pola latihan
5) Tidur: pola istirahat
6) Kognitif: pola perseptual
7) Persepsi diri: pola konsep diri
8) Peran: pola hubungan
9) Seksualitas: pola reprodktif
10) Koping: pola toleransi stress
11) Nilai: pola keyakinan

9
2. INTERVENSI KEPERAWATAN

Intervensi keperawatan adalah panduan untuk perilaku spesifik yang

diharapkan dari klien atau tindakan yang harus dilakukan perawat. Intervensi
dilakukan untuk membantu klien mencapai hasil yang diharapkan. Intervensi
keperawatan harus spesifik dan dinyatakan dengan jelas. Pengelompokan
seperti bagaimana,kapan,dimana,frekuensi,dan besarnya,menunjukkan isi dari
aktivitas yang direncanakan. Intervensi keperawatan dapat dibagi menjadi
dua yaitu (mandiri, dan kolaborasi). Tahap perencanaan berfokus pada
memprioritaskan masalah,merumuskan tujuan dan kriteria hasil, membuat
instruksi keperawatan,dan mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan.
(Suara, 2010)

A. TAHAP PERENCANAAN
1. Menetapkan Prioritas Masalah
Banyak faktor yang dipertimbangkan dalam memprioritaskan
masalah. Salah satunya adalah prioritas berdasar kebutuhan
dasar manusia menurut maslow:
Berikut ini adalah tahap prioritas masalah menurut maslow:
1) Prioritas ke-1
Masalah mengancam kehidupan, yaitu kebutuhan
fisiologis. Contohnya: masalah
pernafasan,sirkulasi,nutrisi,hidrasi dan kecukupan
cairan,eliminasi,pengaturan suhu dan kenyamanan fisik.
2) Prioritas ke-2
Masalah yang mengganggu keamanan dan
kenyamanan,misalnya lingkungan,bahaya,takut.
3) Prioritas ke-3
Masalah yang berhubungan dengan cinta dan mencintai.
Contohnya adalah isolasi social dan kehilangan orang
yang dicintai.
4) Prioritas ke-4

10
 Masalah yang mempengaruhi harga diri,misalnya
ketidakmampuan mencuci rambut sendiri dan
ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari hari secara
normal.
5) Prioritas ke-5
Masalah yang mengganggu pencapaian tujuan
pribadi,misalnya aktualisasi diri
2. Merumuskan Tujuan dan Kriteria Hasil
Menetapkan kriteria hasil sangat penting,karena hasil dapat
menjadi tonggak pengukur keberhasilan asuhan keperawatan
yang diberikan;menjadi arahan untuk pelaksanaan
intervensi;serta menjadi faktor pemicu dan kerangka waktu
untuk mencapai tujuan. (Suara, 2010)
Berikut ini adalah prinsip prinsip yang digunakan dalam
membuat kriteria hasil:
a. Berorientasi pada klien
Dalam membuat kriteria yang berfokus pada klien,anda
harus memperhatikan hal hal berikut:
1. Kondisi fisik klien,berupa prognosis secara
keseluruhan
2. Lamanya klien dirawat dirumah sakit yang diharapkan
3. Tingkat pertumbuhan dan perkembangan
b. Mempunyai makna tunggal
c. Dapat diukur
d. Mempunyai batasan waktu
e. Realistis dan dapat dicapai
3. Intervensi Keperawatan
Berikut ini adalah dua kategori intervensi keperawatan:
1. Intervensi keperawatan langsung yaitu kegiatan yang
dilakukan secara langsung berinteraksi dengan klien.
Seperti membantu klien turun dari tempat tidur dan

11
 memberikan pendidikan kesehatan tentang diabetes
mellitus.
2. Intervensi keperawatan tidak langsung yaitu kegiatan yang
dilakukan tanpa langsung berhadapan dengan klien,
misalnya memonitor hasil pemeriksaan laboratorium atau
memindahkan klien dari satu ruangan keruangan lain.
(Suara, 2010)

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana

keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Implementasi
adalah langkah keempat dari proses keperawatan yang telah direncanakan
oleh perawat untuk dikerjakan dalam rangka membantu klien untuk
mencegah, mengurangi dan menghilangkan dampak respon yang ditimbulkan
oleh masalah keperawatan dan kesehatan. Tahap pelaksanaan dimulai setelah
rencana tindakan disusun dan ditujukan kepada perawat untuk membantu
klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan
yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang
mempengaruhi masalah kesehatan klien (Suara, 2010)

Pada saat akan melaksanakan tindakan keperawatan, perawat melakukan

kontrak dengan klien dengan menjelaskan apa yang akan dikerjakan dan
peran serta klien yang diharapkan. Adapun tahap-tahap dalan tindakan
keperawatan adalah sebagai berikut:
a. Tahap 1 : persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan ini menurut perawat untuk
mengevaluasi yang diidentifikasi pada tahap perencanaan
b. Tahap 2 : intervensi
Fokus tahap pelaksanaan tindakan keperawatan adalah kegiatan dan
pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan
fisik dan emosional. Pendekatan tindakan keperawatan meliputi
tindakan independen, dependen dan interdependen.

12
 c. Tahap 3 : dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang
lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.

5. EVALUASI

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan. Namun, evaluasi

dapat dilakukan pada setiap tahap dari proses keperawatan. Evaluasi mengacu
pada penilaian.tahapan,dan pernaikan. Pada tahap ini perawat menemukan
penyebab mengapa suatu proses keperawatan dapat berhasil atau gagal
(Suara, 2010)

Pada tahap evaluasi ,perawat dapat menemukan reaksi klien

terhadap intervensi keperawatan yang telah diberikan dan menepatkan
apakah sasaran dari rencana keperawatan telah dapat diterima (Suara,
2010)

Adapun tujuan melakukan pencatatan hasil evaluasi adalah sebagai

berikut:

a. Menilai pencapaian kriteria hasil dan tujuan

b. Mengidentifikasi variable-variabel yang mempengaruhi pencapaian
tujuan
c. Membuat keputusan apakah rencana asuhan keperawatan diteruskan
atau dihentikan
d. Melanjutkan,memodifikasi,atau mengakhiri rencana

Berikut ini adalah tahap tahap yang dianjurkan saat melakukan proses
evaluasi:

1. Tentukan status kesehatan klien saat ini dan kesiapan klien

menghadapi proses pengkajian untuk menilai pencapaian tujuan.
2. Lihat kembali tujuan-tujuan yang ada didalam rencana asuhan
keperawatan. Contohnya: klien mengatakan, “saya dapat berjalan
tanpa bantuan sepanjang 10 meter”.

13
3. Bandingkan apakah klien dapat melakukan apa yang ada dalam
kriteria pencapaian tujuan. Contoh: klien dapat berjalan tanpa
bantuan sepanjang 10 meter, tetapi tidak bias mempertahankan
keseimbangan pada akhir dari latihan.
4. Putuskan untuk mengembangkan pencapaian tujuan dengan
menjawab pertanyaan berikut
5. Catat hasil temuan pada rekam medic klien (catatan keperawatan
dan perkembangan)

14
 BAB III
KASUS

Pada tanggal 8 juni 2016, pukul 12.00 WIB Tn.B datang kw UGD dengan keluhan
nyeri pada bagian paha, nyeri muncul ketika kaki kanan di gerakkan, nyeri hilang
ketika pasien tidur. Nyeri seperti tertusuk skala nyeri muncul sewaktu-waktu.
Berdasarkan pemeriksaan fikisk di dapatkan TTV (tanda-tanda vital) : Tensi
:110/60 mmHg, Nadi : 84 x/menit, RR :19 x/menit, Suhu :36,1 C
Keadaan umum pasien : Keadaan umum cukup hanya berbaring di tempat tidur,
kesadaran composmentis, GCS 4-5-6, pasien tampak cukup rapi, terpasang infus di
tangan sebelah kiri, kaki kanan pasien terpasang bidai

PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register : 2016

Ruang : anggrek 2
Tgl/ jam MRS : 8 juni 2016, jam 12.00 WIB
Tgl pengkajian : 20 juni 2016
Dignosa medis : Fraktur Femur

I. IDENTITAS
a. Biodata Klien
Nama : Tn. B
Jenis kelamin : Laki-laki

15
 Umur : 62 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa Timur /Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dukuh, Ngadiluwih

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama
Nyeri pada bagian paha
b. Riwayat Penyakit Sekarang
nyeri pada bagian paha, nyeri muncul ketika kaki kanan di gerakkan, nyeri
hilang ketika pasien tidur. Nyeri seperti tertusuk skala nyeri muncul
sewaktu-waktu.
c. Riwayat Penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah sakit vertigo pada tahun 2009, pasien
juga pernah terkena penyakit diabetes
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarga tidak mempunyai riwayat keturunan ataupun
riwayat penyakit menular (mis., Hipertensi, Diabetes Melitus, Asma,TBC, HIV,
dll)

No Pola Aktivitas Di Rumah Di RS

1. Nutrisi
Makan 2 kali/hari,1 porsi habis,
- Pasien makan 3x/hari, hanya
komposisi nasi, sayur, habis 1-2 sendok makan,
lauk pauk. komposisi nasi, sayur, lauk

16
 pauk (sesuai dengan diit
yang diberikan rumah sakit),
buah pisang/ pepaya.
v
- ± ¼ botol air mineral ukuran
4-5 gelas / hari, ukuran
1500 ml atau ± 375 ml/hari, air
Minum gelas 250 cc (1000
putih
cc/hari), air putih.

- Pasien mengatakan siang

- Pasien mengatakan tidur siang
2. Pola istirahat tidur hari pasien bisa tidur
sewaktu waktu sekali tidur
- selama 2-3 jam, mulai
sekitar 2 jam dan waktu tidak
pukul 12.30-14.30. rutin. Saat tidur malam pasien
Malam hari pasien tidur sering terbangun karena
4-5 jam, mula 21.30- merasakan nyeri dan kondisi
04.30. Tidak ada ruangan yang ramai
- gangguan tidur.

3. Pola eliminasi
-
BAB Pasien mengatakan BAB
1x/hari, warna kuning, Pasien mengatakan selama
terkadang keras. Tidak dirawat di rumah sakit baru 1
ada kesulitan BAB. kali BAB.

BAK Pasien BAK ± 3-4

Pasien BAK ± 2-3 x/hari,
x/hari, warna kuning,
warna kuning, bau khas
bau khas urine, tidak ada
urine, tidak ada kesulitan
kesulitan BAK.
BAK, Pasien BAK

17
 menggunakan pispot.

4. KEBERSIHAN Mandi 2x/hari Gosok

Mandi hanya diseka 2 x/hari.
DIRI Gigi 2x/hari Keramas
Selama dirawat di rumah
2x/minggu
sakit belum pernah gosok
gigi ataupun keramas
JJ -
Pemeriksaan had toe toe

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV : - TD : 110/60 mmHg
- N : 84x/ menit
- RR : 19x/ menit
- Suhu : 36,1 º C
1) Kepala :
a. Bentuk kepala simetris
b. persebaran rambut rata
c. rambut hitam sedikit beruban
d. tidak rontok
e. tidak ada lesi di kulit kepala
f. tidak ada nyeri tekan pada kulit kepala.

2). Mata :
a. Simetris
b. konjungtiva tidak anemis
c. sklera putih.
3). Telinga :
a. Bersih
b. tidak ada lesi

18
 c. tidak nyeri tekan
d. tidak ada gangguan pendengaran.

4). Leher :
a. Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

5). Mulut dan Bibir :

a. Mukosa bibir kering
b. lidah kotor
c. gigi ada yang ompong.

Pemeriksaan kulit

1) Kulit :
a. Kulit bersih
b. warna kulit coklat
c. tidak ada lesi
d. tekstur kulit halus
e. turgor kulit baik.

2) Kuku :
a. Warna kuku tidak sianosis
b. kuku sedikit panjang
c. CRT < 2 detik
d. akral hangat.

Pemeriksaan payudara dan ketiak

1) Payudara :
a. Simetris
b. tidak ada lesi
2) Ketiak :
a. Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
b. penyebaran rambut di ketiak merata.

Pemeriksaan dada/thoraks

19
 1) Thorak
a. Inspeksi : Bentuk dada simetris
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

2) Paru
a. Inspeksi : Ekspansi paru kanan dan kiri simetris, tidak menggunakan alat
bantu nafas.
b. Perkusi : Terdengar sonor Auskultasi : Tidak terdengar suara tambahan.

3) Jantung
a. Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi : Tidak terdengar suara tambahan, S1 S2 tunggal lup dup.

Pemeriksaan abdomen

a. Inspeksi : Benrtuk datar, gerakan dinding perut simetris, tidak ada lesi
b. Perkusi : Tympani Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi : Bising usus 14 x/menit.

Pemeriksaan Kelamin dan Sekitarnya (bila diperlukan)

1) Genetalia :
a. Bersih
b. tidak ada kelainan
c. tidak ada nyeri tekan.

2) Anus :
a. Bersih
b. tidak ada hemoroid
c. tidak ada nyeri tekan.

Pemeriksaan Muskuloskeletal

1) Ekstremitas atas :
a. Bentuk kedua tangan simetris
b. tidak ada lesi
c. tidak ada nyeri tekan
d. pergerakan bebas.

2) Ekstremitas bawah :
a) Kanan :
20
 a. Paha sebelah kanan terpasang bidai
b. pahan kanan tidak simetris
c. ada nyeri tekan pada paha sebelah kanan kaki kanan bengkak
d. pergerakan kaki kanan terbatas

b) Kiri :
a. Kaki kiri tidak lesi
b. tidak ada nyeri tekan
c. pergerakan bebas

c) Kekuatan otot :
5 5
1 5

Pemeriksaan Neurologis

1) N. Optikus : Penglihatan pasien sedikit menurun

2) N.Olfaktorius : Penciuman baik, dapat membedakan bau.

3) N. Okulomotorius : Pupil isokor, bereaksi terhadap cahaya.

4) N. Troklearis : Reflek berkedip baik.

5) N. Trigeminus : Pasien mampu menggerakan rahangnya.

6) N. Fasialis : Wajah simetris.

7) N. Abdusen : Devisiasi mata lateral.

8) N. Vestibulokoklearis : Pendengaran pasien baik.

9) N. Glosofaringeus : Mampu menelan tanpa hambatan.

10) N. Vagus : Reflek menelan baik.

11) N. Assesorius : Pasien dapat menggerakan kepala ke kanan dan ke kiri.

12) N. Hiplogosus : Pasien dapat menjulurkan lidah ke kanan dan ke kiri.

Pemeriksaan Status Mental

1) Pasien mengatakan kondisinya lebih baik dan dapat menerima keadaanya

saat ini, GCS 4-5-6.

21
Data Psiko Sosio Spiritual

1) Psikososial : Pasien mengatakan dapat menerima kondisinya saat ini.

2) Sosial : Pasien dapat berinteraksi dengan baik kepada teman sekamar,
keluarganya maupun petugas kesehatan.
Spiritual : Pasien beragama islam, selama dirawat di rumah sakit pasien tidak
menjalankan ibadah sholat.
IV. DATA PENUNJANG
1. LAB
HGB : 12,8 g/dL
(13,3 – 16,6)
RBC : 4,66 106/Ul
(3,80 – 6,00)
HCT : 36,6 % (41,3 – 52,1)
WBC : 10,10 103/uL
(4,00 – 10,00)
PLT : 227 103/uL
(150 – 450)
PCT : 0,26 (0,15 – 0,40)
SGOT : 16 uL (15 – 37)
SGPT : 20 uL (12 – 78)
Albumin : 3,0 gr/dL
(3,5 – 5)
Gula Darah Acak :
140 mg/dL (80 – 125)
BUN : 23 mg/dL
(< 20 mg/dL)
Kreatinin : 0,9 mg/Dl
(0,5 – 12 mg/dL)

22
2. Foto rongsen
Os femur kanan 1/3 distal :
a. Tampak fraktur femur kanan segmental os femur 1/3 distal dengan
displecment segmen distal ke anteroteral, bayonet aposition (+)
menyebabkan pemendekan shaft os femur kanan
b. Trabekulasi tulang slight porotik
c. Subchondoral bonelayer tampak baik
d. Celah dan permukaansendi tampak baik
e. Tak tampakerosi/destruksi tulang
f. Tampak soft tissue swelling setinggi lesi

ANALISA DATA

Nama : Tn. B
Dx. Medis : Fraktur Femur

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1. Data Subyektif : Terputusnya jaringan Nyeri Akut
Pasien mengeluh nyeri pada tulang
bagian paha. Nyeri muncul
ketika kaki kanan digerakkan,
nyeri hilang ketika pasien tidur.
Nyeri seperti tertusuk. Skala
nyeri 5. Nyeri muncul sewaktu
waktu.
Data Obyektif :
Ada deformitas tulang paha di
paha kanan
Paha kanan tidak simetris
Terpasang bidai di kaki kanan
TTV :
S : 36,1ºC

23
 N : 84 kali/menit
TD : 110/60 mmHg
RR : 19 kali/menit
Kekuatan otot
55
15

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. B
Umur : 62 tahun

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN Penyebab Masalah

MUNCUL

1 Nyeri akut berhubungan dengan Terputus Nyeri akut

terputusnya jaringan tulang jaringan
DS: klien mengatakan kaki kanannya tulang
nyeri, skala nyeri 5
DO: ada deformitas tulang paha di tulang
paha kanan, paha kanan tidak simetris,
terpasang bidai di kaki kanan
TTV :
S : 36,1.
N: 84 x/menit
TD : 110/60 mmHg
RR: 19 x/menit

2 Hambatan mobilitas fisik berhubungan Adanya Hambatan

dengan kesulitan bergerak fraktur tulang mobilitas
DS : klien mengatakan tidak bisa femur fisik
menggerakan kaki sebelah kanan

24
 DO: ada deformitas tulang paha di tulang
paha kanan, paha kanan tidak simetris,
terpasang bidai di kaki kanan
TTV :
S : 36,1.
N: 84 x/menit
TD : 110/60 mmHg
RR: 19 x/menit

3 Kerusakan integritas kulit berhubungan Luka pasca Kerusakan

dengan luka pasca operasi fraktur femur operasi integritas
DS: klien mengatakan kulit kaki kanan kulit
bengkak dan gatal
DO: terdapat luka bekas pasca operasi di
kaki kanan
TTV :
S : 36,1.
N: 84 x/menit
TD : 110/60 mmHg
RR: 19 x/menit

25
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.B
Dx.Medis : fraktur femur

No DIAGNOSA KITERIA HASIL INTERVENSI DAN RASIONAL

1. Kasus 1 : Setelah diberikan 1
Nyeri akut b/d asuhan keperawatan 1. Intervensi : kaji nyeri secara
Terputusnya selama 2 x 24 jam komprehensif termasuk
jaringan tulang diharapakan nyeri lokasi, karakteristik,
berkurang atau hilang. durasi, frekuensi, kualitas
Kriteria hasil : dan faktor presipitasi.
a. Mampu Rasional : Pendekatan
mengontrol komprehensif untuk
nyeri menentukan rencana
(tahu penyebab intervensi, dan skala
nyeri, mampu nyeri untuk mengetahui
menggunakan tingkat nyeri pasien.
teknik
nonfarmakologi 2. Intervensi : ajarkan teknik distraksi
untuk saat nyeri muncul, jika
mengurangi kondisi memungkinkan
nyeri, mencari ajak pasien untuk
bantuan). berbincang-bincang.
b. Melaporkan Rasional : teknik distraksi dapat
nyeri mengalihkan perhatian
berkurang atau pasien terhadap nyeri.
hilang dengan
menggunakan 3. Intervensi : ajarkan pasien teknik
management relaksasi.
nyeri. Rasional : relaksasi metode yang
c. Mampu efektif dalam melatih
mengenali pasien untuk mengontrol

26
 nyeri (skala, nyeri.
intensitas,
frekuensi dan 4. Mengobservasi tanda –
tanda nyeri). tanda vital dalam batas
d. Menyatakan normal.
rasa Rasional : mengetahui keadaan
nyaman setelah umum pasien.
nyeri berkurang
e. TTV dalam 5. Intervensi : berikan analgesik
batas sesuai
normal dengan advis dokter.
Rasional : analgesik memblok
lintasan nyeri sehingga
nyeri berkurang

1. Intervensi : Kaji kemampuan klien

dalam mobilisasi.
Rasional : sebagai data dasar
melakukan intervensi selanjutnya

Diagnosa II 2. Intervensi : ajarkan klien merubah

2. Hambatan Setelah diberikan posisi dan memberikan bantuan
mobilitas fisik asuhan keperawatan jika diperlukan.

berhubungan selama 2x24 jam Rasional : agar menambah

pasien dapat pengetahuan pasien dan pasien

dengan kesulitan
dapat kooperatif
bergerak menggerakan kaki nya
Kriteria hasil :
3. Intervensi : bantu klien
a. Klien mampu
menggunakan tongkat saat berjalan
meningkatkan
dan mencegah terhadap cedera.
aktifitas fisik Rasional : memudahkan klien
b. Klien mampu dalam memobilisasi
bergerak
dengan mudah

27
 c. Klien mampu 1. Intervensi : lakukan perawatan luka
bergerak bekas operasi sesuai dengan jadwal.

menggunakan Rasional : mencegah keparahan

luka dan memperbaiki jaringan
alat bantu
jaringan luka.

2. Intervensi : kaji ulang integritas

luka dan observasi terhadap tanda
Diagnosa III infeksi atau drainase.
3. Kerusakan Setelah diberikan Rasional : untuk mengetahui
integritas kulit asuhan keperawatan tingkat kerusakan integritas kulit
berhubungan selama 2x24 jam luka dan keparahan
dengan luka pasca klien membaik dengan
operasi fraktur kriteria hasil : 3. Intervensi : melakukan terapi obat

femur a. tidak ada lesi dan koborasi dengan dokter untuk

pemberian obat.
atau luka pada
Rasional : untuk mengurangi rasa
kulit
nyeri dan mempercepat
b. tepi luka
penyembuhan pada luka.
menyatu dan
tidak ada 4. Intervensi : health education
drainase, kepada keluarga pasien
. kemerahan, Rasional : memberi pengetahuan
dan gatal kepada keluarga tentang penyakit
pasien dan cara merawat luka pada
pasien.

5. Intervensi : melatih ROM aktif

pasif
Rasional mencegah kekakuan otot
dan kelenturan integritas kulit.

28
 4.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO PELAKSANAAN HARI 1 HARI 2

jam 09.00 20 Juni 2016 21 Juni 2016
a. Mengkaji nyeri secara a. Mengkaji nyeri secara
komprehensif termasuk komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, durasi, frekuensi,
kualitas, dan faktor kualitas, dan faktor
presipitasi. presipitasi.
(P : Nyeri muncul (P : Nyeri muncul
ketika kaki kanan ketika kaki kanan
digerakkan, nyeri digerakkan, nyeri hilang
hilang ketika pasien ketika pasien tidur.,
tidur, Q : Nyeri seperti Q : Nyeri seperti
tertusuk, R : Area tertusuk, R : Area
paha, S0 : Skala nyeri 5 paha, S : Skala nyeri 3
T : Nyeri muncul T : Nyeri muncul
sewaktu-waktu) sewaktu-waktu)

b. Mengajarkan teknik b. Mengevaluasi teknik

Jam 10.00
distraksi saat nyeri distraksi yang sudah
muncul, jika kondisi diajarkan.
memungkinkan ajar (Pasien bisa melakukan
klien untuk berbincang teknik distraksi)
bincang.
(Dimulai dengan
memberitahu pasien
dan keluarga pasien
apabila nyeri muncul,
keluarga pasien
dianjurkan untuk

29
 mengajak bicara pasien
supaya pasien tidak
berfokus pada nyeri
yang dirasakan. Respon
pasien, pasien mengerti
apa yang diucapkan
perawat)

c. Mengajarkan teknik c. Mengevaluasi teknik

Jam 10.30 relaksasi. relaksasi yang sudah
(Dimulai dengan diajarkan.
memberi tahu cara (Pasien sudah
melakukan teknik menerapkan teknik
relaksasi nafas dalam relaksasi saat nyeri
dan mengajarkannya muncul namun nyeri
kepada pasien. Respon belum berkurang)
pasien, pasien mengerti
dan mau melakukan)

d. Memberikan analgesik d. Memberikan analgesik

Jam 11.30 sesuai dengan advis sesuai dengan advis
dokter. dokter.
(Injeksi (Injeksi
Dexketoprofen 50 mg) Dexketoprofen 50 mg)

Jam 12.00 e. Mengukur TTV : e. Mengukur TTV :

TD : 110/60 mmHg TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit N : 79 x/menit
S : 36,1 oC S : 36,0 oC
RR : 19 x/menit RR : 20 x/menit

30
Evaluasi Keperawatan
NO EVALUASI HARI 1 HARI 2
1 13.00 20 Juni 2016 21 Juni 2016
S : Pasien mengatakan S : Pasien mengatakan
kakinya masih nyeri, skala kakinya masih nyeri,
nyeri 5 skala nyeri 3
O : Wajah pasien meringis O : Wajah pasien mulai
menahan nyeri, pasien rileks, pasien masih
masih membatasi gerakan membatasi gerakan
TTV : TTV :
TD : 110/70 mmHg TD : 110/60 mmHg
N : 79 x/menit N : 80 x/menit
S : 36,0 oC S : 36,2 oC
RR : 20 x/menit RR : 18 x/menit
A : Kriteria hasil belum A : Kriteria hasil
tercapai tercapai
P : Lanjutkan intervensi sebagian
(1, 2, 3, 4, 5, 6) P : Lanjutkan intervensi
(1, 2, 3, 4, 5, 6)

31
 Pembahasan

Pembahasan merupakan salah satu tahap dalam penulisan laporan studi

kasus dimana didalamnya berisi tentang kesenjangan antara konsep teori
keperawatan dan kasus, sehingga tercermin suatu penulisan antara pengamatan
tentang konsep teori yang ada dengan aplikasi yang ada dalam situasi nyata dan
kesenjangan ini dipecahkan dengan pola piker ilmiah. Asuhan Keperawatan pada
pasien Tn. “B” dengan muskuluskeletal ini dilakukan dengan menggunakan
pendekatan proses pengkajian,diagnose, intervensi, implementasi, evaluasi
didapatkan adanya kesenjangan antara konsep teori dan kasus. Pembahasan untuk
tiap-tiap proses keperawatan sebagai berikut:

A. PENGKAJIAN
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada bagian paha, nyeri muncul ketika
kaki kanan di gerakkan, nyeri hilang ketika pasien tidur. Skala
nyeri 5. (data subjektif)

Jika disesuaikan dengan konsep keluhan utama merupakan persepsi

mengenai penyakit. Dan seharusnya pada keluhan utama
mengandung informasi tentang timbulnya gejala nyeri,sifat dasar
nyeri dan lamanya gejala,factor mencetus nyeri yang dirasakan
sebelum menyatakan skala nyeri yang dirasakan. Penggalian data
dengan mengkaji gejala dengan menggunakan pedoman PQRST.
Kelengkapan data ini akan menunjukkan gejala nyeri.
- P (pemacu), yaitu factor yang mempengaruhi gawat atau
ringannya nyeri
- Q (quality), yaitu kualitas dari nyeri itu sendiri. Seperti apakah
rasanya: tajam, tumpul, atau tersayat
- R (region), yaitu daerah perjalanan nyeri

32
 - S (severity) yaitu keparahan atau intensitas nyeri. Pada
pendekatan S (severity) bisa dilakukan dengan face rating scale.
Dimana skala ini diatur secara visual dengan ekspresi guratan
wajah dengan menggunakan alat Skala Visual Analog (VAS)
atau dengan Verbal Numerical Rating Scale (VNRS) yaitu
dengan menggunakan skala 0-10. Dimana 0 menunjukkan tidak
ada nyeri, 5 nyeri sedang, dan 10 menunjukkan nyeri paling
hebat.
- T (time), yaitu lamanya nyeri atau waktu serangan atau
frekuensi nyeri.

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan nyeri pada bagian paha, nyeri muncul ketika kaki
kanan di gerakkan, nyeri hilang ketika pasien tidur. Nyeri seperti
tertusuk skala nyeri muncul sewaktu-waktu.

Jika disesuaikan dengan konsep, pernyataan ini kurang runtut dan

kurang lengkap. Seharusnya dimulai dari perjalanan penyakit sekarang
(perjalanan nyeri yang dirasa sekarang. Bagaimana timbulnya masalah
nyeri,tanggal timbulnya nyeri,bentuk serangan yang dirasakan (apakah
tiba tiba atau bertahap),factor pencetus nyeri (sebab timbulnya nyeri).
Gambaran keadaan nyeri yang dimulai dari dimana lokasi nyeri yang
dirasakan, kualitas dari nyeri itu sendiri (apakah rasanya seperti
desakan atau sakit atau rasa terbakar atau tertekan), kuantitas nyeri
(bagaimana intensitas nyeri yang dirasakan), waktu dan frekuensi(
apakah nyeri timbul setiap hari atau periodic atau terjadi terus
menerus), factor penghilang atau pemberat (apakah tindakan yang
dilakukan klien ketika timbulnya nyeri dapat menghilangkan atau
malah memperberat seperti minum obat, latihan tirah baring,
psikoterapi).

33
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah sakit vertigo pada
tahun 2009, pasien juga pernah terkena penyakit diabetes. (data
subjektif)
Penulis kurang menambahkan riwayat alergi dan riwayat
pengobatan.

c. Riwayat keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarga tidak mempunyai riwayat keturunan
ataupun riwayat penyakit menular (hipertensi, diabetes melitus,
asma,TBC, HIV, dll)

Data yang ada kurang lengkap untuk memenuhi data pengkajian

pada riwayat keluarga. Mungkin disini klien kurang mengetahui
tentang riwayat keluarganya. Sesuai dengan konsep pengkajian,
kita harus menggali data dengan detail. Riwayat keluarga meliputi
status kesehatan keluarga saat ini dan hubungan saudara satu darah,
penyebab kematian saudara satu darah dan indentifikasi factor
resiko diabetes mellitus, hipertensi, asma, TBC dan HIV. Disini
bisa kita sempurnakan dengan menanyakan adakah salah satu
keluarga klien yang telah mengidap penyakit diabetes, hipertensi,
dan TBC atau kita bisa menyebutkan beberapa penyakit yang
lainnya, jika ada tanyakan siapa nama penderita. Tanyakan juga
akibat kematian orang tua klien.

d. Riwayat Status Mental dan Psiko Sosio Spiritual

Penulis berhasil menggali data status mental psikososial dan
spiritual yang akan melengkapi detail pengkajian.

e. Pola Kehidupan Sehari-hari

1. Nutrisi

34
Pasien makan 3x/hari, hanya habis 1-2 sendok makan,
komposisi nasi, sayur, lauk pauk (sesuai dengan diit
yang diberikan rumah sakit), buah pisang/ pepaya.
Pada pengkajian pola nutrisi pasien dirumah sakit kurang
lengkap, seharusnya disebutkan berapa kali pasien bisa
menghabiskan 1.900 calori dalam sehari. Pada pengkajian pola
nutrisi pasien dirumah sakit kurang lengkap, seharusnya
disebutkan berapa kali pasien bisa menghabiskan 1.900 calori
dalam sehari.

35