RUMAH SAKIT AMANDA

Jalan Raya Serang Nomor 83, Kecamatan Cikarang Selatan, Kabupaten Bekasi.
Telepon : (021) 8971643 Faksimile : (021) 8970808

SDM.10
FORMULIR PERMOHONAN CUTI
Nama : ............................................ KETENTUAN PENGAJUAN CUTI
NIK : ............................................
1. Pengajuan cuti diajukan 2 minggu
Unit Kerja : ............................................ sebelum cuti dilaksanakan
2. Pengajuan cuti harus disetujui oleh
Posisi/Jabatan: ............................................
kepala divisi

Mengajukan permohonan : (*) Periode Cuti : .........................

1. Cuti Tahunan Hak Cuti Yang Berlaku : .................(Hari)
2. Cuti Hamil Hak Cuti Yang Masih Ada : .................(Hari)
3. Cuti Khusus Cuti Yang Akan Digunakan : .................(Hari)
Sisa Hak Cuti : .................(Hari)
Tanggal Cuti : ............................................
Tanggal kembali Bekerja : ............................................
Alasan Cuti : ............................................
Alamat / Nomor telepon yang dapat di hubungi
Alamat : .........................................................................................................
Telepon : ............................................
SERAH TERIMA TUGAS SELAMA CUTI
Kepada : ............................................
Tugas yang akan diserahkan: .............................................
Telepon : ............................................
Catatan/keperluan : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
Tanda Tangan Penerima : ............................................
PERNYATAAN PEMOHON CUTI
Setelah masa cuti selesai, maka saya berkewajiban untuk kembali bekerja sesuai tanggal yang tertulis. Apabila karena suatu hal tidak
dapat masuk kerja sesuai tanggal yang tertulis, maka saya berkewajiban untuk memberi informasi kepada SDM. Apabila saya tidak
melakukan kewajiban saya seperti yang tertulis, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai Peraturan Kepegawaian yang berlaku.
Dengan ini saya memahami dan menyetujui pernyataan ini.

Cikarang Selatan, ...............................

Pemohon, Menyetujui, Menyetujui, Mengetahui,

(................................) (................................) (................................) (................................)

Karyawan Kepala Unit Ka.Divisi/Ka.Sub.Divisi Ka.Sub.Divisi SDM
Catatan :
-Asli untuk HRD
-Copy untuk yang bersangkutan