Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko

Klinis di Rumah Sakit

ARSS – Jawa Timur, 24 s/d 26 November 2008

TUJUH LANGKAH MENUJU

KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM
Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
PERSI
 Buku Panduan Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Departemen Kesehatan
2006
 DAFTAR ISI
• Kata Pengantar Penyusun
• Kata Sambutan Menteri Kesehatan R.I
• Kata Sambutan Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik
• Kata Sambutan Direktur Eksekutif KARS
• Kata Sambutan Ketua PERSI
BAB I. Pendahuluan, Latar Belakang
BAB II. Keselamatan Pasien
a.Mengapa keselamatan pasien,
b.Pengertian,
c.Tujuan,
d.Istilah-istilah
BAB III. Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit
BAB IV. Tujuh Langkah Penerapan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
BAB V. Pelaksanaan Kegiatan Secara Nasional
BAB VI. Pencatatan dan Pelaporan
BAB VII. Monitoring dan Evaluasi
BAB VIII. Penutup
• Lampiran :
¾ Tim Penyusun
¾ Formulir Laporan Insiden
¾ Glosarium Keselamatan Pasien Rumah Sakit
¾ Lampiran Khusus : Instrumen Akreditasi Pelayanan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
‰ Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) harus
merupakan domain utama RS
‰ “Tujuh Langkah Menuju KPRS” (TLKP)
menjelaskan langkah-langkah yang dibutuhkan RS
untuk melaksanakan dan meningkatkan KPRS
‰ TLKP ini merupakan “checklist” yang membantu
RS menyusun kegiatan dan menilai kinerja
pelaksanaan KPRS
‰ TLKP ini juga membantu RS meningkatkan Mutu
Pelayanan, menerapkan Clinical Governance dan
Manajemen Risiko
 BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
1.
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
RS:
•Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul fakta,
dukungan kepada staf, pasien - keluarga
•Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
•Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
•Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:
•Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
•Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan /
solusi yg tepat.
 BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
1.
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

Prinsip penting :
• Budaya Safety berarti Staf selalu sadar terhadap KTD potensial
• Staf beserta RS selalu mampu mengakui & belajar dari kesalahan, &
bertindak untuk memperbaiki
• Terbuka utk berbagi informasi, dan dlm hal KTD staf ditangani secara
adil
• Semua KTD juga terkait dgn sistem, mencari kesalahan pada sistem
akan membantu RS belajar utk menekan insiden
 PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
2. Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RS Anda.
RS:
•Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP
•Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi ”penggerak” (champion) KP
•Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen
•Masukkan KP dalam semua program latihan staf

Tim:
•Ada ”penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP
•Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
•Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.
 PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
2.
Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RS Anda.

Prinsip penting :
• Pelaksanaan KP-RS butuh motivasi & komitmen Pimpinan : Direksi,
Pimpinan Klinis & Manajerial dari seluruh jajaran pelayanan
• Pimpinan perlu menunjukkan KP-RS adalah prioritas, Pimpinan hrs
sering tampak & aktif memimpin di lapangan memperbaiki sistem KP-
RS
• Staf agar mudah melapor bila tidak merasa bhw asuhan pasien
aman
 Checklist Tim
Cukup banyak bukti yg menyatakan bhw tim yg dapat bekerja sama dgn baik
bisa menciptakan lingkungan yg lebih aman. Daftar pemeriksaan / checklist
berikut ini tersusun kriteria kunci utk memperbaiki kerja tim mulidisiplin. (NPSA,
2004)

Kriteria 9 X
1. Apakah semua anggota tim mengetahui dengan jelas tentang peran dan
tanggung jawab masing-masing
2. Apakah ada pemimpin-pemimpin (”champion”) yang teridentifikasi?
3. Apakah para pemimpin merasa ”pas” dgn tipe kepemimpinan & arahan ?
4. Apakah anggota tim merasa ”pas” dgn tipe kepemimpinan & arahan ?
5. Apakah setiap anggota tim dihargai dan dihormati keahliannya maupun
pandangan mereka ?
6. Apakah setiap anggota tim berani menantang anggota lain tanpa rasa takut ?

7. Apakah para ahli dimanfaatkan secara tepat ?

 Kriteria 9 X

8. Apakah ada suatu proses formal dalam berkumpul dan merencanakan tujuan
dan sasaran ?
9. Apakah ada sistem komunikasi yang efektif dalam dan antar tim ?
10. Apakah ada kebersamaan persepsi atas apa yang diperoleh, dan apakah hal ini
secara aktif dicek ?
11. Apakah informasi yang benar diteruskan kepada orang-orang yang tepat pada
saat yang tepat ?
12. Apakah tim mengantisipasi, mendiskusikan dan mempersiapkan akan masalah
yang potensial, menghadapi dan berani mengambil risiko yang bisa terjadi melalui
suatu ”briefing” dan ”debriefing” (wawancara) ?
13. Apakah umpan balik tentang kinerja diberikan kepada anggota tim ?
14. Apakah ada mekanisme untuk mengidentifikasi dan mengelola kondisi kerja,
seperti stress atau kelelahan yang terjadi dalam tim ?
15. Apakah keselamatan pasien dipromosikan ?
 INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN
3. RISIKO
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah.
RS:
• Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP
• Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
• Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &
tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim:
•Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkait
•Penilaian risiko pada individu pasien
•Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, & langkah
memperkecil risiko tsb
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN
RISIKO
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah.

Prinsip penting :
• Manajemen Risiko Terintegrasi berarti pelajaran dari suatu area
risiko dapat segera disebarkan ke area risiko yang lain
• Konsisten melaksanakan identifikasi, asesmen, analisis & investigasi
semua risiko
• Penggunaan bbrp Risk Assessmnet tools : Risk Matrix Grading,
FMEA (Failure Mode and Effect Analysis), Risk Assessment checklist
 KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
4.
Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan
kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.
RS:
•Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke dalam
maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.

Tim:
•Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah
dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg penting.
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan
kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.

Prinsip penting :
• Pelaporan insiden adalah langkah pertama proses mencegah KTD
• Staf penting memahami APA insiden KP yg harus dilaporkan
(semua insiden yg menyebabkan / dapat menyebabkan cedera, tidak
hanya yg sentinel), dan BAGAIMANA cara melaporkannya
• RS selektif melaporkan insiden penting ke KKPRS, shg secara
nasional dpt disusun peta KTD dan berbagi solusi / umpan balik ke
RS-RS
 LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN
5.
PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien.
RS:
• Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga
• Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden
• Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)

Tim:
•Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden
•Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden
•Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.
 LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN
5.
PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien.

Prinsip penting :
• Banyak pasien sdh “ahli” tentang kondisinya, shg dpt membantu
identifikasi risiko & merencanakan solusi terhadap masalah KP
• Pasien (& tdk jarang keluarganya) ingin terlibat sbg mitra dlm proses
asuhan.
• Staf perlu melibatkan pasien dlm proses D/, Th/, diskusi risiko,
monitoring, segera diskusikan KTD secara bijak & dgn empati.
• Keterbukaan ini & mendiskusikan KTD akan membantu pasien utk
lebih baik dlm menerima risiko atau KTD
Th 2001 JCAHO melakukan kampanye SPEAK-UP utk pasien /
masyarakat. WHO menampilkannya dalam buku “ WORLD ALLIANCE
FOR PATIENT SAFETY, FORWARD PROGRAMME 2005”

S P E A K – U P
• Speak up if you have questions or concerns: it's your right to
know
• Pay attention to the care you are receiving
• Educate yourself about your diagnosis, test and treatment
• Ask a trusted family member or friend to be your advocate
• Know what medications you take and why you take them
• Use a health-care provider that rigorously evaluates itself
against safety standards
• Participate in all decisions about your care.
 BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP
6.
Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk
belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.
RS:
•Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab
•Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau metoda
analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per tahun utk
proses risiko tinggi.

Tim:
• Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
• Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi pengalaman
tsb.
 BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP
6.
Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk
belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.

Prinsip penting :
• Bila Insiden terjadi, isu penting bukanlah “SIAPA yang salah” tetapi
“BAGAIMANA & MENGAPA hal itu terjadi”.
• Belajar secara sistematik : tipe insiden yg perlu dilapor, informasi
apa & kapan diperlukan, bagaimana menganalisis dsb
• Penggunaan RCA, 5 Why, Fishbone diagram
 CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI
7. SISTEM KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
RS
•Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen risiko,
kajian insiden, audit serta analisis
•Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf &
kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.
•Asesmen risiko untuk setiap perubahan
•Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI
•Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden
Tim
•Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.
•Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.
•Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI
SISTEM KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

Prinsip penting :
• Dari solusi, dibuat sistem baru sehingga staf mudah melaksana kan
asuhan yang lebih baik & lebih aman
• Pastikan sistem baru termasuk asesmen risiko, dievaluasi terus
menerus dlm jangka panjang, termasuk belajar terus menerus
(“sustained learning”)
• “Best practice” KP-RS yg berhasil dikembangkan, bagikan pengalaman
tsb kpd RS-RS melalui KKPRS
Catatan :
• 7 langkah KP RS merupakan panduan yg komprehensif utk
menuju KP, shg 7 langkah tsb secara menyeluruh harus
dilaksanakan oleh setiap RS.
• Dlm pelaksanaan, 7 langkah tsb tidak harus berurutan &
tidak harus serentak. Mula-mula pilih langkah2 yg paling
strategis & paling mudah dilaksanakan di RS. Bila langkah2
ini berhasil, kemudian kembangkan langkah2 lainnya yg
belum dilaksanakan.
• Bila 7 langkah ini tlh dilaksanakan dgn baik RS dapat
menambah penggunaan metoda-metoda lainnya.
• Gunakan informasi yg benar & jelas yg diperoleh dari
sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, & audit
serta analisis, utk menentukan solusi setempat
 Checklist bagi Pimpinan Rumah Sakit
BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
1.
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

Untuk dpt mendorong / membantu RS mampu belajar ttg KP, Pimpinan hrs
menciptakan suatu budaya dimana staf berbagi informasi secara bebas krn hal
ini dpt menaikkan tingkat KP. Hal ini dpt dicapai dgn cara :
• Melakukan asesmen budaya RS & meneliti apakah ada budaya terbuka & adil
• Memiliki kebijakan & prosedur yg kondusif utk budaya dimana :
- staf dpt berbicara kepada rekan2 kerja serta para manajer ttg
insiden2 dimana mereka terlibat didalamnya
- penelaahan insiden2 fokus pada mengapa hal itu terjadi, bukan
sekedar siapa yg terlibat
- staf diperlakukan secara adil & mendpt dukungan bila terjadi
insiden
- alat2 analisis digunakan utk menentukan faktor yg berpengaruh
pada kegiatan seseorang
 PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
2.
Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RS Anda.

Suatu budaya keselamatan membutuhkan kepemimpinan yg kuat serta

kemauan utk mendengarkan. Tiga kegiatan berikut memberikan dampak
yg besar :
• Briefing tentang KP langsung oleh Pimpinan RS atau kunjungan2 para
eksekutif yang teratur di RS, pertemuan staf & pasien utk secara khusus
mendiskusikan hal2 tentang keselamatan
• Mekanisme yg mendorong staf utk memberikan gagasan2 tentang
bagaimana meningkatkan keselamatan. Mereka hrs mendorong diskusi-
diskusi ttg insiden keselamatan pasien yg telah terjadi, telah dicegah atau
hampir terjadi (KNC)
• Mengembangkan mekanisme komunikasi & umpan balik merupakan hal
yg vital agar staf memahami kontribusi mereka dlm keselamatan & mereka
terdorong untuk berpartisipasi
Tambahan Peran & tangung jawab yg diidentifikasi secara jelas juga
sangat bermanfaat :
• Tunjuklah penggerak KP utk setiap unit / bagian & pastikan bahwa
mereka mengambil bagian dlm agenda manajemen risiko serta clinical
governance ;
• Calonkan suatu dewan eksekutif untuk mengawasi manajemen risiko
dan keselamatan
• Tunjuklah seseorang yg cukup senior, mempunya akses ke Pimpinan,
yg bertanggung jawab untuk manajemen risiko, & idealnya adalah bagian
dari suatu tim sentral yg bisa melakukan pendekatan yg terintegrasi
(Langkah 3).
 3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN
RISIKO
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah.
Keselamatan bisa diperbaiki bila para pemimpin RS dpt menjawab secara
positif pertanyaan tentang :
•Apakah KP tercermin dlm strategi, struktur, fungsi2 & sistem2 di RS ? KP
harus diintegrasikan dengan risiko klinis, risiko non-klinis, kesehatan &
keselamatan, kontrol internal, keluhan & kelalaian klinis,
•Apakah objektif KP tergambar dlm strategi & rencana clinical governance
yg dibuat ?
•Apakah semua penelitian risiko klinis utk setiap bidang spesialistis
diproses ke ”risk register” RS? Apakah selalu up-to-date, melakukan
penerapan rencana aksi, ditindak lanjuti dan dipantau?
•Apakah agenda dewan direksi terstruktur utk memastikan bahwa
manajemen risiko & KP ada diatas dasar yg setara dengan target2 keuangan
& kinerja?
 4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan
kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.

Pelaporan insiden adalah dasar untuk membangun suatu sistem asuhan

pasien yg lebih aman. Ketiga kegiatan yg penting adalah :
• Mendorong seluruh staf utk melaporkan masalah2 KP, khususnya
kelompok2 yg tingkat pelaporannya rendah. Tingkatan pelaporan yg tinggi
biasanya ada pada suatu RS yg lebih aman
• Pelaporan agar juga disalurkan ke tingkat nasional yaitu KKPRS
• Berupaya mengurangi tingkat keparahan insiden : manajer risiko (atau
yang sederajat) harus melihat semua laporan dari kematian pada KTD
sebelum dikirim ke KKPRS. Pimpinan RS hrs menerima laporan & rencana
kegiatan dari semua kematian yg secara langsung berhubungan dgn insiden
KP
 LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN
5.
PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien.

RS yg terbuka adalah RS yg lebih aman. Pasien & para pemberi layanan perlu
tahu bilamana telah terjadi suatu yang merugikan dan mereka dilibatkan dalam
penelitian insiden. Ini dapat dilakukan dengan :
• Membuat suatu kebijakan keterbukaan yg aman
• Memperoleh dukungan dari tingkat dewan direksi untuk kebijakan dan
kemudian memberikan training kepada staf,
• Melibatkan para pasien dan, (bilamana memungkinkan keluarga mereka) &
para pemberi layanan dlm melakukan analisis akar masalah (RCA) dari
insiden2 yg menuju pada cedera yg parah atau kematian
• Melibatkan para pasien, dan keluarga serta para pemberi layanan dalam
membuat rekomendasi dan solusi yang dikembangkan dari suatu insiden
keselamatan pasien
 BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP
6.
Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk
belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.
Layanan kesehatan bisa menjadi lebih aman hanya bila kita senantiasa
belajar dari insiden keselamatan pasien baik secara lokal maupun
nasional. Hal ini dapat dicapai dengan cara :
• Meggunakan teknik RCA atau audit kejadian yang sifnifikan untuk
menginvestigasi insiden secara efektif,
• Memastikan beberapa staf inti, termasuk manajer risiko atau yang
setara, telah menerima pelatihan KKPRS. Mereka harus menjadi tim
investigasi RS dan melatih yang lain2 ;
• Pimpinan mengambil bagian dlm sekurang2nya satu RCA review setiap
tahunnya ;
• Menganalisis frekuensi, tipe dan tingkatan keparahan insiden, & hasil
pembelajaran dari insiden, utk menilai adanya perbaikan yg
berkesinambungan. Laporkan secara rutin kegiatan ini kepada dewan
direksi
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI
SISTEM KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

Kemajuan yg nyata tidak akan terjadi dlm melaksanakan suatu layanan

kesehatan yg lebih aman kecuali perubahan2 penting telah
diimplementasikan. Langkah2 pertama haruslah :
• Menelaah pola kegiatan di RS sudah sesuai dengan rekomendasi dan
solusi dari temuan2 secara lokal, regional maupun nasional ;
• Unit / Komite KP mengendalikan rencana aksi dan penerapannya, serta
mengikuti investigasi lokal dan nasional, memastikan rekomendasi
diimplementasi dan dievaluasi, memeriksa apa yg masih harus dikerjakan,
& umpan balik kegiatan RS kepada KKPRS ;
• Membangun suatu network dengan RS lain untuk belajar dari mereka yg
telah secara berhasil mengimplementasikan solusi & menekan KTD
 Rumah Sakit

Penerapan

Sistem – Panduan 7L KP– Standar

KP RS
•Pelaporan Penilaian
Insiden pengukuran Instrumen
•Monitoring Akreditasi KP
Evaluasi

KKP – RS Akreditasi RS
•Peta Insiden KP 5 + KP
•Analisis KP 12 + KP
•Solusi KP 16 + KP
 Terimakasih
Atas perhatiannya

Dr.Nico A.Lumenta, K.Nefro, MM

Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
PERSI