TOOL MINI MENTAL STATUS EXAMINATION

NO ASPEK YANG DI NILAI SKOR bo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 1 2 bot
Persiapan
1. Alat-alat yang digunakan 1
Fase Pre interaksi
2. Salam pembuka 1
3. Memperkenalkandiri 1
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur secara singkat dan jelas 1
5. Kontrak rencana tindakan, waktu & tempat 1
6. Mengkonfirmasi kesediaan klien. 1
FaseKerja
Mengkaji aspek kognitif dengan benar dan menskor dengan benar)
tentang:
7. Orientasi waktu 1
Menyebutkan dengan benar tahun, musim, tanggal, hari dan bulan
(jika benar semua skor 5).
8. Orientasitempat 1
Dimana kita sekarang: Negara Indonesia, Provinsi, Kota, Panti(Desa),
wisma(Dusun). (Jika benar semua skor 5)
9. Aspekregistrasi 1
Meminta klien untuk menyebutkan objek 3 macam, setelah disebutkan
oleh pengkaji dengan jeda 1 detik. Meminta klien untuk mengulang
isampai benar semua dan berurutan. Yang dinilai adalah penyebutan
pertama. (Bila benar semua nilai 3).
10. Aspekkalkulasidanmenghitung 1
Minta klien menghitung mundur dari angka 100 dikurangi 7 sampai5x.
Atau Sebutkan huruf dari belakang kata” B-U-N-G-A). (Jika benar
semua, skor 5).
11. AspekMengingat 1
Meminta klien untuk mengulangi ketiga objek di

1
 aspek“registrasi”(No.9). Jikabenar semua skor 3.
12. AspekBahasa (Total nilai 9)
a. Naming 1
Tunjuk benda dan minta klien menyebutkan nama masing-
masing benda tsb (jika benar semua nilai 2)
b. Repetition
Minta klien untuk mengulangi kata,”Tidak, jika, dan, atau, 1
tetapi” (jika benar semua nilai 1)
c. Three stage of command
Minta klien untuk mengikuti perintah, “ Ambil kertas, 1
Lipatdua, danTaruh dilantai”(Bila benar semua skor 3)
d. Read and obey
Perintahkan klien membaca tulisan perintah, misal: tutup mata
Anda ( bilabenarskor 1) 1
Perintahkan pada klien untuk :
- Menulis satu kalimat 1
- SalinGambar
(bila benar semua skor 2)

FaseTerminasi
14. Mengevaluasi perasaan klien 1
15. Menjelaskan hasil pengkajian (interpretasi) 1
16. Membuat kontrak selanjutnya terkait rencana lanjutan/ mengakhiri. 1
17. Menutup kegiatan 1
Interpretasi: >23=aspek kognitif dr fungsi mental baik, 18-22=kerusakan fungsi mental ringan, ≤17=kerusakan fungsi mental berat
Nilaiakhir ujian= skor total : 0.34 =100
NamaKelompok: 1)………………….. 2)……………………...3)……………………4)……………………5)……………………..
6)…………………...7)………………………8)…………………....9)……………………10)……………………
Observer: ………………………..