LAPORAN CASE UJIAN

Pembimbing:
dr. Yenny Dewi Purnamawati T, Sp. KJ (K)

Disusun Oleh:
Novitasari (406182103)

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT KHUSUS DHARMA GRAHA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 11 MARET – 14 APRIL 2019

0
 STATUS PASIEN

I. Identitas
Nama : Ny. S
Usia : 39 tahun
Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang, 6 Agustus 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Suka Karya No. 60 RT/RW 003/009 Kampung
Buaran Serua Indah, Ciputat
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Pernikahan : Menikah
Jumlah Anak : 2 anak
Hari/Tanggal Masuk RS : Senin, 25 Februari 2019

Riwayat Perawatan :

 Pernah melakukan pengobatan alternatif seperti kyai

 Pengobatan di RSK Dharma Graha :
- Luften 2 x 50 mg
- Merlopam 1 x 2 mg
II. Riwayat Pskiatri
 Autoanamnesa:
Rabu, 13 Maret 2019 pukul 10.00 WIB di Pendopo
Senin, 18 Maret 2019 pukul 14.00 WIB di Kamar Anggrek
Rabu, 20 Maret 2019 pukul 14.30 WIB di Kamar Anggrek
Jumat, 22 Maret 2019 pukul 10.00 WIB di Pendopo
Selasa, 2 April 2019 pukul 14.00 WIB di Kamar Anggrek
 Alloanamnesa:
Senin, 18 Maret 2019 pukul 14.00 WIB di Kamar Anggrek melalui petugas
dan perawat RSK Dharma Graha
Sabtu, 23 Maret 2019 pukul 13.30 WIB melalui Rekam Medis
Sabtu, 30 Maret 2019 pukul 11.00 WIB melalui Rekam Medis
1. Keluhan Utama
Autoanamnesa
Pada wawancara pertama, pasien sulit sekali di ajak berinteraksi dan
selalu menjauhkan diri dari orang lain. Pada wawancara kedua, pasien mulai
sedikit membuka diri dan mengaku dirawat di RSK Dharma Graha sejak 1
minggu yang lalu karena di jemput oleh petugas RSK Dharma Graha
sementara pasien mengira bahwa ia akan diajak pergi ke pernikahan
tetangganya. Pada wawancara ketiga, pasien menyebutkan bahwa pasien
dikirim ke RSK Dharma Graha karena sakit perut saat menstruasinya

1
 kemudian meminta pembalut kepada salah satu perawat di RSK Drama Graha,
dan merasa perutnya sakit karena terinfeksi akibat melahirkan 20 tahun yang
lalu dan merasa perutnya turun ke bawah. Pada wawancara berikutnya, pasien
mengira bahwa dibawa ke RSK Drahma Graha karena di telefon untuk
menjemput anak-anaknya pualng sekolah.

Alloanamnesa
Berdasarkan rekam medis tanggal 25 Februari 2019, pasien dijemput
oleh petugas RSK Dharma Graha karena keluarga sudah tidak mampu
menangani kondisi pasien. Sebelum dijemput petugas RSK Dharma Graha, +
4 hari pasien tampak murung dan mengurung diri di kamar. Pasien terlihat
bicara sendiri, senyum-senyum sendiri. Gejala mulai timbul sejak bercerai
dengan suaminya + 3 tahun yang lalu. Gejala timbul semakin bertambah saat 1
tahun yang lalu. Saat sampai di RSK Dharma Graha, pasien melakukan
pemberontakan di kamar, dan mencoba kabur saat pemeriksaan fisik yang
dilakukan oleh petugas RSK dengan alasan ingin menjemput anaknya yang
sedang sekolah. Tertulis pada rekam medis bahwa terdapat waham curiga,
bizarre, kebesaran dan halusinasi auditorik dan visual, serta disorientasi waktu.

2. Riwayat Perjalanan Penyakit

Autoanamnesa
Pasien pasien menyebutkan bahwa pasien dikirim ke RSK Dharma
Graha karena sakit perut saat menstruasinya dan meminta pembalut kepada
salah satu perawat di RSK Dharma Graha. Pada wawancara berikutnya, pasien
mengira bahwa perutnya sakit karena terinfeksi akibat melahirkan 20 tahun
yang lalu dan merasa perutnya turun ke bawah.
Pada autoanamnesis pasien mengatakan selama dikamar ia melihat
teman sekamarnya berbicara sendiri dan tertawa. Pasien tidak merasa
terganggu karena itu merupakan hal yang wajar jika orang sedang mengobrol.
Pasien tidak memiliki teman dekat di RSK Dharma Graha karena menurut
pasien, ia merasa takut dan tidak enak jika mengganggu orang lain. Selama
tinggal dirumah orang tuanya, pasien juga mengatakan suka membantu ibunya
membuat kue sepanjang waktu untuk di jual ke warung dan pelanggan. Pasien
mengaku memiliki pekerjaan lain yaitu sekertaris membantu suaminya bekerja
dari rumah dan sebagai guru TK yang dapat meliburkan diri apabila pasien
tidak ingin masuk kerja. Pasien juga menceritakan bahwa suaminya tidak

2
 mengizinkan dirinya keluar rumah kecuali menjemput anak-anaknya pulang
sekolah. Pasien pindah ke rumah orang tuanya semenjak berpisah dengan
suami yaitu 3 tahun yang lalu. Menurut pasien, hubungannya dengan suami
baik-baik saja. Pasien mengatakan hubungan dengan adik dan kakaknya baik.
Menurutnya, adiknya dan kakaknya sangat menghormatinya dan takut
kepadanya.
Selama wawancara, pasien tampak cemas dan menggaruk-garuk
kakinya atau tangannya, komunikasi non-verbal kurang baik, kurang terdapat
kontak mata antara pasien dengan pemeriksa, pasien lebih sering melihat ke
arah lain. Pasien juga sering berganti jawaban tiap sesi tanya jawab. Pasien
kurang mau berinteraksi dengan teman-teman dan petugas di RSK Dharma
Graha karena merasa takut dan tidak ingin mengganggu orang lain.
Alloanamnesa
Pasien dibawa ke RSK Dharma Graha oleh adiknya karena pasien
tampak murung dan sering mengurung diri di kamar Pasien juga bicara sendiri
dan tertawa sendiri. Gejala muncul semenjak bercerai dengan suaminya yaitu
3 tahun SMRS dan meningkat 4 hari SMRS. Pasien menjadi sering melamun
dan tidak mau berinteraksi dengan orang lain. Sebelumnya pasien tidak pernah
berobat ke dokter maupun dirawat di RS Jiwa, hanya berobat alternatif seperti
ke kyai.

Saat ini pasien belum aktif dalam mengikuti kegiatan di rumah sakit
maupun berinteraksi dengan petugas dan pasien-pasien di RSK Dharma Graha
sehingga pasien banyak menghabiskan waktu di dalam kamar. Pasien tampak
cemas dan gelisah jika berada di luar kamar. Menurut keterangan petugas,
pada saat awal pasien berada di RSK Dharma Graha, pasien sempat
memberontak dan berusaha keluar dari kamarnya karena ingin mengantar
anak-anaknya ke sekolah.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien tidak pernah dirawat di RS Jiwa sebelumnya. Menurut
keterangan keluarga pasien, pasien dirawat inap di RSK Dharma Graha
karena keluarga sudah tidak mampu menangani kondisi pasien. Saat di
rumah pasien tampak murung dan sering mengurung diri di kamar
serta bicara sendiri dan tertawa sendiri.
b. Riwayat Medis Umum

3
 Pasien mengaku tidak memiliki riwayat rawat inap rumah sakit
lainnya, tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis,
kejang maupun riwayat trauma kepala.
c. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien mengakui tidak pernah menggunakan narkoba,
mengonsumsi alkohol, dan merokok.
4. Riwayat Pengobatan
Sebelum di rawat di RSK Dharma Graha, keluarga pasien pernah
melakukan pengobatan alternatif seperti kyai berdasarkan laporan rekam
medis, namun tidak terdapat perbaikan kondisi. Namun pada wawancara,
pasien mengaku tidak pernah melakukan pengobatan alternatif dan berobat ke
rumah sakit lain.
5. Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki nafsu makan yang baik. Riwayat BAK dan BAB baik.
Pasien juga memiliki penampilan dan perawatan diri yang cukup baik. Pasien
gemar mendengarkan musik beraliran dangdut. Pasien biasanya mendengarkan
lagu kegemaran, salah satu lagunya adalah yang berjudul “Seroja” dan “Tenda
Biru” yang sedang trend saat pasien melangsungkan pernikahan.

6. Riwayat Keluarga
Pasien tinggal serumah dengan orangtuanya dan saudara-saudaranya.
Pasien merupakan anak ke 5 dari 7 bersaudara. Menurut wawancara,
hubungan dengan keluarga pasien baik. Pasien menikah satu kali dan memiliki
dua anak yaitu laki-laki berusia 14 tahun yang sedang bersekolah SMP dan
perempuan yang sedang bersekolah SMA berusia 17 tahun. Kini pasien dan
suaminya sudah resmi bercerai sejak tahun 2016. Saat wawancara pasien
mengaku masih tinggal serumah dengan suami, kemudian jika suami bekerja
pasien diantar ke rumah orangtua pasien. Menurut keterangan pasien,
hubungan dengan suami dan anak-anak baik.

4
7. Riwayat Kehidupan Pribadi
a. Riwayat Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien mengatakan bahwa saat lahir ia diberitahu bahwa panjang badan

dan beratnya normal. Pasien mengatakan bahwa pasien dilahirkan secara
spontan, dibantu oleh dukun.
b. Riwayat Masa Kanak-kanak Awal (0-3 tahun)

Selama masa kanak-kanak awal, pasien tumbuh dan berkembang

sesuai dengan usianya secara normal. Tidak ada riwayat penyakit yang cukup
berat. Pasien tidak bersekolah TK tetapi langsung bersekolah SD saat usia 6,5
tahun.

c. Riwayat Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya. Di
sekolah, pasien termasuk anak yang aktif dan memiliki banyak teman.
Perkembangan, perilaku dan kepribadiannya juga normal sesuai dengan
usianya.
d. Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir (Pubertas Sampai Remaja)
Pasien mengakui memiliki cukup banyak teman di sekolah. Pasien
senang berkumpul dan bercanda dengan teman-temannya. Pasien mengatakan
tidak ada kesulitan dalam mengikuti pelajaran di sekolah SMP-SMK karena
teman-temannya sering membantunya belajar. Saat SMK hingga kini pasien
sering berkumpul dengan teman-temannya di pangkalan dekat rumah pasien.

5
Biasanya pasien sering berkumpul dengan laki-laki yaitu geng preman
dirumahnya.
Pendidikan
Pasien menceritakan dengan jelas tempat ia bersekolah. Pasien
bersekolah pendidikan SD di SDN Serua 1 di Jl Sukamulya 47 Ciputat.
Kemudian, pasien melanjutkan sekolah di SMP Tirta Buaran di Jl Serua
Raya Ciputat. Pasien meneruskan sekolah di SMK YMJ Jl Ir H. Juanda no
27 Ciputat. Pasien memilih jurusan sekertaris atas kemauannya sendiri
karena menyukai bidang tersebut.
e. Riwayat Masa Dewasa
Pekerjaan
Setelah lulus sekolah, pasien sempat bekerja namun hanya sebentar
dan berpindah-pindah tempat kerja, dengan alasan pasien bosan dengan
pekerjaannya. Pasien bekerja sebagai sekertaris dengan gaji Rp 600.000.
Kemudian, pasien bekerja sebagai guru TK disaat yang bersamaan dengan
gaji Rp 500.000. Pasien juga bererita bahwa pasien menjual kue-kue yang
ia bikin sendiri di rumah ibunya untuk di jual ke warung-warung dan
pesanan pelanggan. Namun, keterangan lainnya saat wawancara
berikutnya, pasien mengatakan bahwa pasien jarang keluar rumah karena
tidak di izinkan oleh suami, hanya keluar jika ingin menjemput anak-
anaknya.

Perkawinan
Saat wawancara pertama, pasien mengatakan bahwa ia sudah menikah
dan memiliki 2 orang anak. Namun, pada rekam medik di dapatkan
keterangan bahwa pasien sudah bercerai dengan suaminya sejak 3 tahun
yang lalu. Selama wawancara, pasien tidak mengakui sudah bercerai
dengan suami, dan merasa curiga mengapa orang lain selalu menanyakan
hal tentang suaminya. Pasien mengatakan bahwa ia sudah memiliki anak
dari suaminya tersebut, yaitu 2 orang diantaranya 1 perempuan yang
sedang bersekolah SMA dan 1 laki-laki yang sedang bersekolah SMP. Saat
wawancara berikutnya, pasien mengatakan bahwa sekarang sudah tidak
tidur bersama suami karena takut hamil lagi. Menurut pasien hal tersebut
merupakan upaya agar tidak memiliki anak lagi. Sebelumnya pasien
memiliki riwayat menggunakan KB suntik yang rutin ia lakukan setiap
bulan. Tetapi, efek samping yang dirasakan oleh pasien yaitu bercak hitam

6
 diwajah, dan peningkatan BB menyebabkan pasien menghentikan alat
kontrasepsi tersebut.

Agama/Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam dan masih melakukan sholat. Pasien juga sering
mengajar gaji dan menjadi wakil kepala pengajian di beberapa masjid
dekat rumah pasien.

Aktivitas Sosial
Saat ditanya riwayat sosialisasi selama di RSK, pasien mengaku tidak
memiliki teman dekat di RSK karena takut atau tidak enakan pada orang-
orang di RSK Dharma Graha. Sedangkan sosialisasi dengan perawat di
RSK menurut pasien baik dan perhatian. Pasien mengaku bahwa ia sudah
bosan dan ingin pulang. Bahkan pasien sudah membereskan perlengkapan
yang ada di kamarnya. Dalam kegiatan sehari-harinya di RSK, pada
pengamatan di wawancara pertama, pasien mengikuti aktivitasnya sesuai
jadwal, namun tidak antusias dalam melakukan kegiatan yang
berlangsung. Pada pengamatan berikutnya, pasien bahwa sesekali pasien
mengikuti lomba yang di adakan di RSK, bernyanyi, dan senam pagi. Saat
ditanya mengapa tidak ingin mengikuti lomba, pasien mengatakan karena
tidak adil jika dalam lomba melawan laki-laki sehingga pasien lebih sering
duduk dan di kamar.

8. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya dan Kehidupan

Pasien mengatakan bahwa akan di ajak ke pernikahan tentangganya,
tetapi pasien dijemput oleh petugas di RSK dan di bawa ke RSK. Saat ditanya
tentang RSK, pasien mengira bahwa ia dirawat di Puskesmas. Saat ini ia
merasa dirawat di RSK Dharma Graha karena menjalani pengobatan. Pasien
mengatakan bahwa ia mengalami sakit perut saat menstruasi dan terinfeksi
pasca melahirkan sejak 20 tahun yang lalu. Walaupun sekarang pasien sudah
tidak merasa sakit dan mengaku bahwa ingin pulang sendiri. Pasien
mengatakan bahwa anak-anak dan suaminya sudah mengetahui kondisi pasien
sehingga ia tidak khawatir. Kemudian saat ditanya bagaimana pasien
memberitahukan keluarganya, ia mengatakan melalui hati. Saat ditanya
tentang kondisi teman sekamarnya yang suka berbicara dan tertawa sendiri,
pasien mengatakan itu adalah hal yang wajar. Ia juga bercerita bahwa suka
melihat dan mendengar anak kecil di lingkungan rumahnya dan di RSK
7
 Dharma Graha. Pasien sering berinteraksi dengan anak kecil tersebut karena
jika tidak, mereka akan menangis.
9. Mimpi dan Khayalan
Pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah mengalami mimpi buruk,
serta tidak memiliki khayalan tertentu. Pasien ingin pulang ke rumah sehingga
dapat bertemu dan berkumpul bersama keluarga. Pasien mengatakan ingin
mengantar dan menjemput anak-anaknya ke sekolah.

10. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun

berurusan dengan pihak berwajib.

I. Status Mental
1. Deskripsi Umum
a. Kesadaran & Kognisi
Kesadaran compos mentis. Pasien dapat memusatkan dan
mempertahankan perhatian dengan baik selama wawancara.
b. Penampilan
Pasien adalah seorang wanita berusia 39 tahun dengan penampilan
yang sesuai dengan usianya. Cara berpakaian dan perawatan diri pasien
baik, perawakan sedang dengan tinggi badan 150 cm, kulit sawo matang,
rambut hitam dan pendek. Biasanya pasien menggunakan atasan lengan
panjang/kemeja lengan pendek dan celana panjang/rok panjang.
c. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Saat wawancara pertama, pasien bersikap memusuhi dan
pembicaraan terhenti tiba-tiba. Namun saat wawancara selanjutnya pasien
memberikan kontak mata, sesekali melihat kearah lain. Pasien bersikap
sopan, tenang, cukup kooperatif, dan sering tertawa sendiri. Tetapi di saat
tertentu pasien terlihat tidak nyaman dengan sikap seperti orang cemas.
Pasien juga menggaruk-garuk kakinya atau tangannya selama wawancara
dan tampak cemas. Saat di pendopo dan berinteraksi dengan pasien lain
yang berjenis kelamin laki-laki, pasien tampak tidak menyukai.
d. Sikap terhadap Pemeriksa

8
 Pasien bersikap cukup kooperatif, mau bercerita ketika ditanya.
Pasien tampak tidak nyaman ketika berbicara soal keluarganya, terutama
mantan suaminya.

2. Mood dan Afek

a. Mood : eutim/normal
b. Afek : menyempit
c. Keserasian : inappropriate/tidak sesuai

3. Bicara
Pasien pada awalnya sedikit berbicara, akan tetapi seiring berjalannya
wawancara, pasien terkadang berbicara secara spontan dan dapat menjawab
pertanyaan dengan baik. Volume suara pasien cukup, artikulasi jelas,
kecepatan bicara lambat, intonasi bicara sedikit monoton. Selama wawancara
pasien terkadang tampak kurang konsentrasi dan merespon sedikit lambat. Isi
pembicaraan dapat dimengerti.
4. Gangguan Persepsi

Pasien mengatakan bahwa ia hanya pernah mengalami hal seperti

mendengar suara-suara (halusinasi auditorik) dan melihat anak kecil di
lingkungan rumah adiknya dan di sekitar RSK Dharma Graha. Pasien bercerita
bahwa ia menjadi guru TK anak-anak tersebut dan sekarang ia berhenti
bekerja menjadi guru mereka karena lelah. Pasien juga mengatakan bahwa
sekolah TK tersebut tutup jika ia berhenti bekerja sesuai keinginanya.
Kemudian, saat ditanya mengenai alamat, pasien mengatakan bahwa
rumahnya terletak dekat dengan kuburan. Pasien merasa bahwa hantu-hantu di
kuburan tersebut akan muncul dan loncat keluar lalu menakutinya. Akan tetapi
pasien mengaku bahwa di kamar, pasien sering melihat teman sekamarnya
berbicara sendiri, tertawa sendiri, dan menganggap hal tersebut merupakan hal
yang wajar. Pasien juga mengatakan bahwa sebentar lagi akan pulang dan
sembuh. Saat ini pasien masih sering menganggap bahwa ia dan suaminya
belum bercerai, dan berkomunikasi lewat hati. Tetapi, di wawancara
berikutnya pasien mengatakan bahwa komunikasi yang dilakukan melalui
handphone.

1. Halusinasi dan Ilusi

- Halusinasi auditorik : Ada

9
 - Halusinasi visual : Ada

- Halusinasi Taktil : Tidak ada

- Halusianasi Olfaktori : Tidak ada

- Ilusi : Tidak ada

2. Depersonalisasi dan derealisasi

- Derealisasi : Tidak ada

- Depersonalisasi : Tidak ada

3. Apraksia dan agnosia

- Apraksia : Tidak Ada

- Agnosia : Tidak Ada

5. Pikiran
Proses Pikir
a. Produktivitas : Cukup baik
b. Kontinuitas pikiran : Cukup baik
c. Hendaya bahasa : Tidak ada

Bentuk Pikir
- Asosiasi longgar : Tidak ada
- Ambivalensi : Tidak ada
- Ekolalia : Tidak ada
- Flight of ideas : Tidak ada
- Inkoherensi : Tidak ada
- Sirkumtansial : Tidak ada
- Tangensial : Tidak ada
- Verbigerasi : Tidak ada
- Perseverasi : Tidak ada
- Blocking : Tidak ada
- Neologisme : Tidak ada

Isi Pikir:
 Waham kejar : Tidak ada
 Waham referensi : Tidak Ada
 Waham bizzare : Ada
 Waham curiga : Ada
 Waham kebesaran : Ada
 Ide : Cukup
 Preokupasi : Tidak ada
 Kemiskinan ide : Tidak ada
10
  Obsesi : Tidak ada
 Kompulsif : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Gagasan bunuh diri : Tidak ada
 Gagasan membunuh : Tidak ada
 Erotomania : Tidak ada

Waham

- Waham bizzare
 Pasien mengatakan bahwa berkomunikasi dengan suami lewat hati
sejak berada di RSK Dharma Graha.
 Pasien mengatakan bahwa rumahnya terletak dekat dengan kuburan
dan merasa bahwa hantu-hantu di kuburan tersebut akan muncul dan
loncat keluar lalu menakutinya.
- Waham curiga
 Pasien sempat berkata bahwa mengapa orang-orang selalu
menanyakan tentang suaminya, kemudian pasien mengatakan bahwa
tidak ingin ikut pemilu karena takut. Saat membahas tentang polisi
pasien berkata bahwa polisi memiliki kebiasaan mengincar jika kena
tilang.
- Waham kebesaran
 Pasien merasa memiliki 3 pekerjaan yaitu sekertaris, guru TK, dan
penjual kue diwaktu yang bersamaan.
 Pasien masih meras belum cerai dengan suaminya.
 Pasien mengatakan bahwa sering berinteraksi dengan anak kecil di
lingkungan rumah adiknya dan di sekitar RSK Dharma Graha. Pasien
bercerita bahwa ia menjadi guru TK anak-anak tersebut dan sekarang
ia berhenti bekerja menjadi guru mereka karena lelah. Pasien juga
mengatakan bahwa sekolah TK tersebut tutup jika ia berhenti bekerja
sesuai keinginanya.

6. Fungsi Intelektual
Fungsi Kognitif
a. Orientasi
 Waktu
Kurang baik, pasien dapat membedakan pagi, siang, dan malam, namun
tidak dapat mengingat tanggal, bulan, dan tahun saat wawancara
berlangsung.

11
 Tempat
Kurang baik, pasien menyebutkan bahwa sedang berada di Puskesmas
yang berlokasi di Serpong Tangerang di mana pasien berada dan dirawat.
 Orang
Kurang baik, pasien hanya sedikit mengenali pasien-pasien lain, perawat
dan pegawai rumah sakit, serta pemeriksa.

b. Daya Ingat
 Daya Ingat Segera
Baik, pasien dapat mengulang 3 kata yang baru saja diucapkan pemeriksa.
 Daya Ingat Jangka Pendek
Baik, pasien dapat mengingat aktivitas-aktivitas yang dilakukan dan
makanan yang diberikan pada pagi hari dan siang hari.
 Daya Ingat Jangka Sedang
Baik, pasien dapat mengingat beberapa nama koas yang sebelumnya,
beberapa kegiatan di RSK sebelumnya, dan film yang pernah ditonton
bersama koas di RSK sebelumnya.
 Daya Ingat Jangka Panjang
Baik, pasien dapat mengingat tanggal lahir dan tempat tinggal serta tempat
besekolah dulu.

c. Konsentrasi dan Perhatian

Baik, dapat melakukan pengurangan 100 dikurangi 7 dan seterusnya
(hingga 5 kali pengurangan), serta dapat mengeja huruf dari nama pasien.

d. Kemampuan Membaca dan Menulis

Pasien dapat membaca tulisan yang di kartu pengenal pemeriksa, dapat
menggambar jam, dan mewarnai dengan baik.

e. Kemampuan Visuospasial

Cukup, pasien dapat menggambar jam bulat lengkap dengan semua angka
serta menempatkan jarum jam dengan sesuai yaitu pukul 10.00 WIB.

f. Pikiran Abstrak

12
 Baik. Pasien mengerti arti dari “tong kosong nyaring bunyinya”
 “Berarti orangnya banyak ngomong tapi tidak ada isinya”

g. Intelegensi dan Kemampuan Informasi

Cukup, pasien dapat menjawab hitungan penjumlahan dan pengurangan
dengan benar. Pasien dapat menyebutkan nama presiden Indonesia saat ini.

7. Kemampuan Pengendalian Impuls

Selama wawancara, pasien tidak berperilaku agresif yang membahayakan diri
maupun orang lain. Akan tetapi, pasien agak sulit mengontrol kecurigaannya
pada beberapa waktu tertentu.

8. Daya Nilai dan Tilikan

Daya Nilai
a. Daya Nilai Realita
Discriminitive insight : Baik
Discriminitive judgement : Baik
b. Daya Nilai Sosial : Kurang Baik
Tilikan
Tilikan atau insight pasien IV. Pasien bahwa ia masuk ke RSK karena pasien
memiliki keluhan sakit pada perutnya saat menstruasi dan merasa bahwa isi
peruttnya turun ke bawah akibat infeksi setelah melahirkan 20 tahun yang lalu.

9. Reliabilitas
Pasien kurang dapat dipercaya terutama saat ditanyakan tentang keluhan
utama, identitas diri, serta riwayat keluarga pasien.

II. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

A. Status Internus
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda Vital
- Pernapasan : 20x/menit  N (20x/menit)
- Nadi : 88x/menit  N (60-
100x/menit)
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg  N (120/80 mmHg)
 Suhu : 37,1’C  N (36,5-37,2’C)
 Berat Badan : 64 kg
 Tinggi Badan : 150 cm
 BMI : 25 (Obese I)  N (18,5-22,9)
Asia Pacific Classification

B. Pemeriksaan Fisik

 Kepala : Bentuk dan ukuran, tidak teraba benjolan,

13
 normal dan rambut hitam dan pendek,
terdistribusi merata dan tidak ada kelainan kulit
kepala

 Mata : Sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-), pupil

bulat, isokor, diameter 2mm/2mm, refleks
cahaya +/+

 Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret, mukosa

hidung hiperemis - , terdapat ragaden

 Telinga : Bentuk normal, tidak ada sekret

 Mulut : Bibir tidak kering, uvula di tengah, mukosa

merah agak gelap, mukosa tidak kering, lidah
tidak berselaput, letak gigi tidak rapi

 Jantung

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : Ictus cordis di MCL sinistra ICS V, tidak kuat

angkat

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-),

murmur (-)

 Paru-paru:

Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama kuat

Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

 Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, tidak tampak luka

Palpasi : Flat, supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba pembesaran

Perkusi : Timpani pada ke empat kuadran abdomen

14
 Auskultasi : Bising usus dalam batas normal
 Ekstremitas : Edema (-), deformitas (-)
 Kulit : Eritema (-), gatal-gatal (-), nyeri (-), kering,
terdapat banyak bekas gigitan nyamu

C. Status Neurologi
o Rangsang meningeal tidak dilakukan

o Tanda efek ekstrapiramidal (-)

o Nervus cranialis dalam batas normal

o Pupil : Bulat, isokor, diameter 2mm/2mm, refleks

cahaya +/+

o Motorik : Baik, kekuatan 5

o Sensorik : Baik

o Fungsi serebelum & koordinasi: Baik

o Refleks Fisiologis : +/+

o Refleks Patologis : -/-

KESAN : Tidak didapatkan kelainan pada status neurologis

III. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Telah diperiksa seorang pasien perempuan bernama Ny.S berusia 39 tahun,

lahir di tangerang pada 6 Agustus 1979, tinggal di jalan Suka karya RT 03/ RW 09

No 60 kampung Buaran, Ciputat. Pasien menikah dan dikaruniai 2 anak, pasien tidak

bekerja, pendidikan terakhir SMK jurusan sekertaris, beragama Islam. Pasien dibawa

ke RSK Dharma Graha oleh adiknya karena pasien sering mengurung diri di kamar,

sering bicara sendiri dan tertawa  sendiri.  Gejala  timbul  3 tahun SMRS  semenjak

bercerai dengan suaminya dan bertambah berat sejak 4 hari SMRS. Pasien menjadi

sering melamun, murung dan tidak mau berinteraksi dengan orang lain Pasien tidak

pernah berobat ke dokter maupun dirawat di RS Jiwa, pasien hanya berobat alternatif
15
seperti ke kyai. Pasien pasien menyebutkan bahwa pasien di kirim ke RSK Dharma
Graha karena sakit perut saat menstruasinya dan meminta pembalut kepada salah
satu perawat di RSK Dharma Graha. Pada wawancara berikutnya, pasien mengira
bahwa perutnya sakit karena terinfeksi akibat melahirkan 20 tahun yang lalu dan
merasa perutnya turun ke bawah.
Pada   autoanamnesis   pasien   mengatakan   selama   dikamar   ia   melihat   teman

sekamarnya berbicara sendiri dan tertawa. Pasien tidak merasa terganggu karena itu

merupakan   hal   yang   wajar   jika   orang   sedang   mengobrol.   Pasien   tidak   memiliki

teman dekat di RSK Dharma Graha karena menurut pasien orang merasa takut dan

tidak enak jika mengganggu orang lain. Selama tinggal dirumah orang tuanya, pasien

juga mengatakan suka membantu ibunya membuat kue sepanjang waktu untuk di

jual   ke   warung   dan   pelanggan.   Pasien   mengaku   memiliki   pekerjaan   lain   yaitu

sekertaris, yang membantu suaminya bekerja dari rumah dan sebagai guru TK yang

dapat menutup sekolah tersebut apabila pasien tidak ingin masuk kerja.  Kemudian,
saat ditanya mengenai alamat, pasien mengatakan bahwa rumahnya terletak dekat
dengan kuburan. Pasien merasa bahwa hantu-hantu di kuburan tersebut akan muncul

dan loncat keluar lalu menakutinya. Pasien   juga   bercerita   bahwa   ia   sering

berinteraksi dengan anak kecil di lingkungan rumah adiknya dan di RSK Dharma

Graha   sehingga   ia   menjadi   guru   TK   dari   anak­anak   tersebut..   Pasien   pindah   ke

rumah   orang   tuanya   semenjak   berpisah   dengan   suami   yaitu   3   tahun   yang   lalu.

Menurut   pasien,   hubungannya   dengan   suami   baik­baik   saja.   Pasien   mengatakan

komunikasi yang dilakukan dengan suaminya melalui hati semenjak di RSK Dharma

Graha. Pasien juga menceritakan bahwa suaminya tidak mengizinkan dirinya keluar

rumah kecuali menjemput anak­anaknya pulang sekolah

Selama wawancara, pasien tampak cemas dan menggaruk­garuk kakinya atau

tangannya, komunikasi non­verbal kurang baik, kurang terdapat kontak mata antara

pasien dengan pemeriksa, pasien lebih sering melihat ke arah lain sambal tertawa.

Pasien juga sering berganti jawaban setiap sesi tanya jawab. Pasien merasa kesal jika

16
 di ajak berbicara tentang suaminya, dan menganggap bahwa untuk apa ditanya­tanya

hal tersebut.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan: mood eutimik, afek inappropriate.

Pasien bersikap kooperatif dalam menjawab pertanyaan, volume suara cukup dan

artikulasi jelas, isi pembicaraan dapat dimengerti dan jelas, intonasi baik. Ditemukan

tilikan derajat IV. Reliabilitas secara umum kurang dapat dipercaya.

IV. Formula Diagnosis

Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis
yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang
menimbulkan penderitaan dan gangguan dalam berbagai fungsi psikososial dan
pekerjaan, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa.
Berdasarkan dari hasil anamnesis, observasi, pemeriksaan fisik dan menurut
kriteria dari PPDGJ III, yaitu :
- Axis I
Berdasarkan:
 Kesadaran : Compos mentis
 Orientasi : Baik
 Daya ingat : Baik
 Kemunduran intelektual : Tidak ada
 Didapatkan pasien pernah mengalami gejala positif : halusinasi
auditorik dan visual, waham kebesaran, waham bizzare dan waham
curiga. Saat ini, gangguan persepsi waham masih terlihat terutama
waham curiga.
 Pasien menunjukkan beberapa gejala negatif : berkurangnya ekspresi
emosional yang tampak dari wajahnya, intonasi bicara yang agak
monoton. Afek yang menyempit.
 Hendaya fungsi yang nyata 3 tahun yang lalu dan semakin
bertambah
parah sejak + 4 hari sebelum di bawa oleh petugas RSK Dharma Graha

Diagnosa Kerja : F20.0. Skizofrenia paranoid

- Axis II : Dari autoanamnesa dan alloanamnesa tidak dapat ditemukan
data yang bermakna untuk gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi
mental.
- Axis III : Obese I
- Axis IV : Masalah dengan “primary support group” yaitu perceraian.

17
 - Axis V : Penilaian status fungsional menggunakan skala Global
Assessment of Functioning dalam 1 tahun terakhir didapatkan skor 70-61
(beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik).

V. Evaluasi Multiaksial
Aksis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Belum dapat ditentukan
Aksis III : Obese I
Aksis IV : Masalah dengan “primary support group”
 Masalah lama : pasien cerai dengan suami sejak + 3 tahun yang
lalu. Gejala muncul + 1 tahun yang lalu pasien mulai berbicara sendiri
dan ketawa sendiri. Gejala semakin bertambah parah sejak + 4 hari
sebelum pasien di bawa ke RSK Dharma Graha yaitu tidak mau
berinteraksi dengan orang lain dan mengurung diri di kamar.
 Masalah terakhir : pasien merasa sakit tapi tidak mengetahui
penyebabnya. Sehari-harinya pasien masih terlihat tertawa dan
berbicara sendiri. Saat wawancara menjawab dengan lambat dan
berganti jawaban.
Aksis V : GAF 70-61 (beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik).

VI. Daftar Masalah

Organobiologik : Obese I
Psikologik :
1. Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik dan visual
2. Isi pikir : Waham curiga, waham kebesaran, waham bizzare
3. Tilikan : Derajat IV

Lingkungan dan Sosial Ekonomi:

a. Pasien merasa jenuh dan malas berada di RSK Dharma Graha tapi terkadang
mengikuti aktivitas.
b. Profil keluarga secara ekonomi cukup dan masih membiayai perawatan
pasien. Biaya pasien ditanggung oleh kakaknya.

VII. Rencana Terapi

Psikofarmakologi:
- Olanzapine 1 x 5 mg
- Buspiron 3 x 5 mg

Psikoterapi:
Terapi Suportif
18
 - Konseling pasien: memberikan edukasi dan informasi tentang penyakit dan
rencana terapi yang akan diberikan pada pasien.
- Konseling keluarga: menginformasikan pada keluarga tentang penyakit pasien
dan rencana tatalaksana, serta menganjurkan keluarga untuk tetap memberi
perhatian dan dukungan pada pasien, mengendalikan emosi dan interaksi lebih
mudah terjalin.
- Pengawasan dan motivasi minum obat  Pemantauan berkala dan
berkelanjutan tanda dan gejala dari pemikiran, cara bicara, perilaku pasien.
- Memperhatikan keadaan & perilaku orang-orang di lingkungan sekitar yang
dapat menjadi faktor psikososial dan berpengaruh pada kondisi pasien.
- Memberi dukungan agar ikut berpartisipasi dalam kegiatan di RSK Dharma
Graha.
- Terapi CBT (Cognitive-behavioral therapy)
- Mengembangkan hobi pasien untuk meringankan beban pikiran.
- Mengingatkan pentingnya menjaga kebersihan diri.
- Mengajak pasien dalam kegiatan di RSK (senam, dan lain-lain) untuk
meningkatkan kegiatan interaktif untuk memicu kemampuan
kognitifnya.
- Menganjurkan pasien untuk melakukan relaksasi seperti meditasi
untuk menenangkan dan mengalihkan perhatian dari gangguan
persepsi.

Anjuran pemeriksaan lain:

 Medical check up berkala: Pantau berat badan & IMT minimal tiap 1 bulan, Pantau
tekanan darah (Efek samping hipotensi), pantau fungsi liver, ginjal, jantung, darah
lengkap termasuk glukosa darah, profil lipid (untuk cegah dampak/adverse drug
reaction dari penggunaan olanzapine dan buspiron jangka panjang.
 Anjuran untuk dilakukan pemeriksaan Alloanamnesis pada keluarga pasien
terutama mantan suami, anak, orang tua, kakak, dan adik pasien untuk mengetahui
masalah pasien lebih lanjut agar dapat dilakukan tatalaksana terhadap pasien dari
segi lingkungan hidup pasien.

VIII. Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam

IX. Timeline

19
20