PEMICU 2

BLOK REPRODUKSI
MELISA
PRINSIP DASAR PENANGANAN
KEGAWATDARURATAN
• Kasus gawatdarurat obstetri  kasus obstetri
yang apabila tidak segera ditangani akan
berakibat kesakitan yang berat, bahkan kematian
ibu dan janinnya.
• 4 penyebab utama kematian ibu, janin dan bayi
baru lahir :
– Perdarahan  bercak, merembes, profus, sampai syok
– Infeksi dan sepsis  pengeluaran cairan pervaginam
yang berbau, air ketuban hijau, demam sampai syok
– Hipertensi dan preeklampsia/eklampsia  sakit
kepala, bengkak, penglihatan kabur, kejang-kejang,
sampai koma
– Persalinan macet (distosia)  ruptura uteri
– Gawatdarurat yang lain (emboli air ketuban, luka
bakar, syok anafilaktik karena obat)  manifestasi
klinis sesuai dengan penyebabnya
PERSALINAN LAMA
• Persalinan lama (distosia)  persalinan
abnormal/sulit.
• Sebab-sebab :
– Kelainan tenaga (kelainan his)
– Kelainan janin
– Kelainan jalan lahir
• His yang normal mulai dari salah satu sudut di
fundus uteri yang kemudian menjalar merata
simetris ke seluruh korpus uteri dengan adanya
dominasi kekuatan pada fundus uteri di mana
lapisan otot uterus paling dominan, kemudian
mengadakan relaksasi secara merata dan
menyeluruh hingga tekanan dalam ruang amnion
balik ke asalnya ± 10 mmHg
 JENIS KELAINAN HIS
Inersia uteri
• His bersifat biasa  fundus berkontraksi lebih kuat dan lebih
dahulu daripada bagian-bagian lain, peranan fundus tetap
menonjol.
• Kelainan  kontraksi uterus lebih aman, singkat, dan jarang
daripada biasa
• Selama ketuban masih utuh umumnya tidak berbahaya baik
ibu maupun janin, kecuali persalinan berlangsung terlalu
lama, dalam hal terakhir ini morbiditas ibu dan mortalitas
janin baik  inersia uteri primer (hypotonic uterine
contraction)
• Kalau timbul setelah berlangsung his kuat untuk waktu yang
lama  inersia uteri sekunder
His terlampau kuat (hypertonic uterine contraction)
• His yang terlalu kuat dan terlalu efisien  persalinan
selesai dalam waktu singkat
• Partus yang selesai < 3 jam  partus presipitatus ;
ditandai oleh sifat his yang normal, tonus otot di luar
his juga biasa, kelainan pada kekuatan his
• Bahaya partus presipitatus pada ibu  perlukaan luas
pada jalan lahir, khususnya vagina dan perineum
• Bayi  perdarahan pada tengkorak karena tekanan
yang kuat dalam waktu singkat
• Batas antara bagian atas dan segmen bawah rahim
atau lingkaran retraksi sangat jelas dan meninggi 
lingkaran patologik/ lingkaran bandl
• Ligamenta rotunda tegang dan lebih jelas teraba 
penderita nyeri terus menerus dan gelisah, bila tidak
diberi pertolongan  regangan segmen bawah uterus
melampaui kekuatan jaringan  ruptura uteri
Incoordinate uterine action
• Sifat his berubah, tonus otot uterus ↑, juga di
luar his, dan kontraksinya tidak berlangsung
seperti biasa  tidak ada sinkronisasi
kontraksi bagian-bagiannya
• Tonus otot uterus ↑  rasa nyeri yang lebih
keras dan lama bagi ibu, hipoksia pada janin.
• Kadang pada persalinan lama dengan ketuban
yang sudah lama pecah  spasmus sirkuler
setempat  penyempitan kavum uteri 
dinamakan lingkaran kontraksi
• Persalinan tidak maju  kelainan pada serviks
 distosia servikalis
• Distosia servikalis primer
– serviks tidak membuka karena tidak mengadakan
relaksasi berhubung dengan incoordinate uterine
action
– biasanya seorang primigravida
– Kala I lama, dapat diraba jelas pinggir serviks yang
kaku
– Kalau dibiarkan  tekanan kepala terus menerus
menyebabkan nekrosis jaringan serviks dan dapat
megakibatkan lepasnya bagian tengah serviks secara
sirkuler
• Distosia servikalis sekunder
– Karena kelainan organik pada serviks (jaringan parut
atau karena karsinoma)
– His kuat  serviks robek  robekan menjalar ke
bagian bawah uterus
 ETIOLOGI
• Kelainan terutama ditemukan pada
primigravida, khususnya primigravida tua.
• Multipara  banyak kelainan inersia uteri
• Faktor herediter memegang peranan penting
dalam kelainan his
• Gangguan dalam pembentukan uterus pada
masa embrional misalnya uterus bikornis
unikolis  kelainan his
 PENANGANAN
• Dalam menghadapi persalinan lama, keadaan ibu yang
bersangkutan harus diawasi dengan seksama
• Tekanan darah diukur tiap 4 jam, dilakukan lebih sering bila
ada gejala preeklampsia.
• Denyut jantung janin dicatat setiap setengah jam dalam
kala I dan lebih sering pada kala II.
• Ada persalinan lama ada kemungkinan untuk melakukan
tindakan pembedahan dengan narkosis  ibu jangan diberi
makan biasa tp dalam bentuk cairan  sebaiknya infus
larutan glukosa 5% dan larutan NaCl isotonik secara IV
berganti-ganti.
• Untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan petidin 50 mg
yang dapat diulangi, pada permulaan kala I dapat diberikan
10mg morfin.
Inersia uteri
• Setelah diagnosis inersia uteri ditetapkan 
periksa keadaan serviks, presentasi serta posisi
janin, turunnya kepala janin dalam panggul, dan
keadaan panggul.
• Bila ada disproposisi sefaloplevik yang berarti 
melakukan seksio sesarea
• Bila tidak ada diproposisi atau ada disproposisi
ringan dapat diambil sikap lain  keadaan umum
penderita diperbaiki dan kandung kencing serta
rektum dikosongkan, bila kepala atau bokong
janin udah masuk ke dalam panggul  penderita
disuruh berjalan-jalan  his menjadi kuat dan
selanjutnya persalinan berjalan lancar.
• Kalau diobati dengan oksitosin, 5 satuan oksitosin
dimasukkan dalam larutan glukosa 5% dan
diberikan secara IV dengan kecepatan kira-kira 12
tetes per menit dan perlahan-lahan dapat
dinaikan sampai kira-kira 50 tetes, bergantung
pada hasilnya.
• Kalau 50 tetes tidak memberikan hasil yang
diharapkan maka tidak ada gunanya memberikan
oksitosin dalam dosis tinggi
• Infus oksitosin
– diawasi dengan ketat dan tidak boleh ditinggalkan
– kekuatan dan kecepatan his dan keadaan denyut
jantung janin harus diperhatikan.
– Infus diberhentikan bila kontraksi uterus berlangsung
> 60 detik atau kala denyut jantung janin mejadi cepat
atau lambat
• Sangat bahaya memberikan oksitosin pada
panggul sempit dan pada adanya regangan
segmen bawah uterus
• Oksitosin  grade multipara dan kepada
penderita yang pernah mengalami seksio sesarea
atau miomektomi  ruptura uteri
• Maksud memberikan oksitosin  memperbaiki
his sehingga serviks dapat membuka
• Satu ciri khas oksitosin  hasil pemberiannya
tampak dalam waktu singkat
• Oksitosin yang diberikan secara IM 
incoordinate uterine action, tapi pada kala II
diperlukan sedikit penambah his supaya
persalinan dapat diselesaikan. 0,5 satuan
oksitosin IM udah cukup.
His terlalu kuat
• Kalau seorang ibu pernah mengalami partum
presipitatus, kemungkinan kejadian ini akan berulang
pada persalinan berikutnya  ibu dirawat sebelum
persalinan, sehingga pengawasan dapat dilakukan
dengan baik.
• Pada persalinan keadaan diawasi dengan cermat dan
episiotomi dilakukan pada waktu yang tepat 
menghindari ruptura perinei tingkat ke 3
• Bila his kuat dan ada rintangan yang menghalangi
lahirnya janin  lingkaran retraksi patologik  tanda
bahaya terjadi ruptura uteri  janin dilahirkan dengan
cara yang memberikan trauma minimal bagi ibu dan
anak
Incoordinate uterine action
• Usaha yang dapat dilakukan  mengurangi tonus otot
dan mengurangi katakutan penderita  pemberian
analgetika (morfin dan petidin)
• Persalinan tidak boleh berlangsung berlarut-larut
apalagi kalau ketuban udah pecah
• Lingkaran kontriksi dalam kala I tidak diketahui, kecuali
kalau lingkaran ini terdapat di bawah kepala janin
sehingga dapat diraba melalui kanalis servikalis.
• Kalau diagnosis lingkaran konstriksi dalam kala I dapat
dibuat  persalinan diselesaikan dengan seksio sesarea
• Lingkaran konstriksi dalam kala II diketahui setelah
usaha melahirkan dengan cunam gagal
• Tangan dimasukkan ke dalam kavum uteri 
mencari sebab kegagalan cunam, lingkaran konstriksi
teraba
• Narkosis dalam  lingkaran dapat dihilangkan dan
janin dapat dilahirkan dengan cunam  gagal dan
janin masih hidup  seksio sesarea
• Distosia servikalis primer  sikap = incoordinate
uterine action
• Distosia servikalis sekunder  seksio sesarea
sebelum jaringan parut serviks robek yang dapat
menjalar sampai segmen bawah uterus
 KELAINAN KALA SATU
Fase Laten Memanjang
• 3 tahap fungsional pada persalinan
– Tahap persiapan  sedikit pembukaan serviks, cukup banyak
perubahan yang berlangsung di komponen jaringan ikat
serviks, peka terhadap sedasi dan anestesia regional
– Tahap pembukaan/dilatasi  saat pembukaan berlangsung
paling cepat, tidak dipengaruhi sedasi atau anestesia regional
– Tahap panggul  berawal dari fase deselerasi pembukaan
serviks
• Mekanisme klasik  gerakan pokok janin pada presentasi kepala,
masuknya janin ke panggul, fleksi, penurunan, rotasi internal (putaran
paksi dalam), ekstensi, dan rotasi eksternal (puataran paksi luar)
• Pola pembukaan serviks selama tahap
persiapan dan pembukaan persalinan normal
 kurva sigmoid
• 2 fase pembukaan serviks
– Fase laten  sesuai dengan tahap persiapan
– Fase aktif  sesuai tahap pembukaan
• Friedman membagi fase aktif :
– Fase akselerasi
– Fase lereng (kecuraman)
– Maksimum
– Fase deselerasi
• Awitan persalinan laten meurut Friedman  saat
ketika ibu mulai merasakan kontraksi yang teratur,
kontraksi uterus berlangsung bersama perlunakan
dan pendataran serviks
• Kriteria minimum Friedman untuk fase laten ke fase
aktif  kecepatan pembukaan serviks 1,2 cm/jam
bagi nulipara dan 1,5 cm/jam ibu multipara.
Kecepatan pembukaan serviks ini tidak dimulai dari
pembukaan tertentu
• Faktor yang mempengaruhi durasi fase laten :
– Anestesia regional atau sedasi yang berlebihan
– Keadaan serviks yang buruk
– Persalinan palsu
Fase Aktif Memanjang
• Pembukaan 3-4cm atau lebih, kontraksi uterus
 batas awal persalinan aktif
• Friedman membagi masalah fase aktif :
– Gangguan protraction (berkepanjangan/berlarut-
larut)  kecepatan pembukaan atau penurunan
yang lambat
– Arrest (macet, tak maju)
• Arrest of dilatation (kemacetan pembukaan)  tidak
adanya perubahan serviks dalam 2 jam
• Arrest of descent (kemacetan penurunan)  tidak
adanya penurunan janin dalam 1jam
American college of obstetricians dan Gynecologists
• Kriteria diagnostik kelainan persalinan akibat persalinan lama
atau persalinan macet
pola persalinan nulipara Multipara
Persalinan lama (protraction disorder)
pembukaan < 1,2 cm/jam < 1,5 cm/jam
penurunan < 1,0 cm/jam < 2,0 cm/jam

Persalinan macet (arrest disorder)

tidak ada pembukaan > 2 jam > 2 jam
tidak ada penurunan > 1 jam > 1 jam

• Sebelum ditegakkan diagnosis kemacetan pada persalinan kala I,

kedua kriteria harus dipenuhi :
– Fase laten telah selesai, dengan serviks membuka 4 cm atau lebih
– Sudah terjadi pola kontraksi uterus sebesar 200 satuan Montevideo atau
lebih dalam periode 10 menit selama 2 jam tanpa perubahan pada serviks
Penurunan Kepala Janin pada Persalinan Aktif
• Penurunan diameter biparietal janin sampai
setinggi spina iskiadika panggul ibu (station 0)
 engagement
• Tidak masuknya kepala pada permulaan
persalinan, walaupun secara statistik
merupakan faktor resiko untuk distosia tapi
tidak dianggap pasti adanya diproporsi
sefalopelvik  berlaku ibu multipara karena
penurunan kepala janin saat persalinan
biasanya terjadi relatif belakangan
 KELAINAN KALA DUA
Kala Dua Memanjang
• Pada ibu dengan panggul sempit atau janin besar,
atau dengan kelainan gaya ekspulsif akibat anestesia
regional atau sedasi berat
Penyebab kurang adekuatnya gaya ekspulsif
• Sedasi berat atau anestesia regional (epidural
lumbal, kaudal, atau intratekal)  mengurangi
dorongan refleks untuk mengejan dan mengurangi
kemampuan pasien mengontraksikan otot abdomen
• Pemilihan analgesia yang cermat dan pemberiannya sangat
penting  menghindari gangguan upaya ekspulsif voluntar
• Analgesia intratekal / anestesia umum  jangan diberikan
sampai kondisi untuk pelahiran dengan forseps pintu
bawah panggul yang aman terpenuhi
• Analgesia epidural kontinu  efek paralitik perlu dibiarkan
menghilang sendiri  menghasilkan tekanan intraabdomen
yang cukup kuat  menggerakan kepala janin ke posisi
yang sesuai untuk pelahiran dengan forseps pintu bawah
panggul
• Ibu yang kurang dapat mengejan dengan benar setiap
kontraksi karena nyeri hebat  analgesia (nitrose oksida)
yang dicampur dengan volume yang sama dengan oksigen
dan diberikan setiap kontraksi
DAMPAK PERSALINAN LAMA PADA
IBU-JANIN
• Infeksi intrapartum  bila disertai pecahnya ketuban
• Ruptura uteri  ibu dengan paritas tinggi dan riwayat seksio
sesarea
– bila disproporsi antara kepala janin dan panggul sedemikian
besar  kepala tidak cakap (engaged) dan tidak terjadi
penurunan  segmen bawah uterus teregang  ruptura
– terbentuk cincin retraksi patologis dapat diraba sebagai krista
transversal atau oblik yang berjalan melintang di uterus antara
simfisis dan umbilikus  persalinan perabdominam segera
• Cincin retraksi patologis  tipe cincin retraksi patologis Bandl
• Pembentukan fistula  gangguan sirkulasi
• Cedera otot-otot panggul
 EFEK PADA JANIN
• Kaput suksedaneum
• Molase kepala janin  tekanan his yang kuat,
lempeng-lempeng tulang tengkorak saling
bertumpang tindih satu sama lain di sutura-
sutura besar
MALPRESENTASI DAN MALPOSISI
• Malpresentasi  bagian terendah janin yang
berada di segmen bawah rahim, bukan
belakang kepala
• Malposisi  penunjuk tidak berada di anterior
• Presentasi kepala 96,8 %, bokong 2,7%, letak
lintang 0,3%, majemuk 0,1%, muka 0,05%,
dahi 0,01%
PRESENTASI DAHI
• Kepala janin dalam sikap ekstensi sedang
• Pemeriksaan dalam  dapat diraba daerah sinsiput yang
berada di antara ubun-ubun besar dan pangkal hidung
• Bila menetap  janin tidak dapat dilahirkan karena besarnya
diameter oksipitomental yang harus melalui panggul
• Janin dengan ukuran kecil dan punggungnya berada di
posterior atau ukuran panggul yang sedemikian luas
mungkin masih bisa dilahirkan pervaginam
• Kejadian presentasi dahi meningkat bila:
– Ada polihidramnion (0,4%)
– Berat badan lahir < 1500g (0,19%)
– Prematuritas (0,16%)
– Postmaturitas (0,1%)
 DIAGNOSIS
• Pemeriksaan vaginal  dapat diraba pangkal
hidung, tepi atas orbita, sutura frontalis, dan
ubuhn-ubun besar, tetapi tidak teraba dagu atau
mulut janin.
• Bila mulut atau dagu teraba  presentasi muka
• 24% presentasi dahi tidak terdiagnosis sebelum
kala II
• Palpasi abdomen  teraba oksiput dan dagu
janin di atas simfisis dengan mudah
 MEKANISME PERSALINAN
• Mekanisme persalinan presentasi dahi menyerupai presentasi
muka  janin kecil mungkin dapat dilahirkan vaginal bila
punggungnya berada di posterior
• Presentasi dahi menetap dibiarkan berlanjut  molase yang
hebat  diameter oksipitomental akan berkurang dan
terbentuk caput succedaneum di daerah dahi
• Persalinan dapat berlangsung  molase membuat kepala
masuk panggul
• Saat lahir melalui pintu bawah panggul  kepala fleksi
sehingga lahir dahi, sinsiput, dan oksiput  ekstensi sehingga
lahir wajah
 PENANGANAN
• Sebagian besar memerlukan pertolongan persalinan secara bedah
sesar  menghindari manipulasi vaginal yang sangat meningkat
mortalitas perinatal
• Bila presentasi dahi didiagnosis pada persalinan awal dengan selaput
ketuban yang utuh  observasi ketat  menunggu kemungkinan
perubahan presentasi secara spontan
• Pemberian stimulasi oksitosin pada kontraksi uterus yang lemah
harus hati-hati dan tidak boleh bila tidak terjadi penurunan kepala
atau dicurigai ada disproporsi kepala-panggul.
• Presentasi dahi yang menetap atau dengan selaput ketuban yang
sudah pecah  bedah sesar, jangan menggunakan bantuan ekstraksi
vakum, forseps, atau simpisiotomi  ↑ morbiditas dan mortalitas
PRESENTASI MUKA
• Sikap janin ekstensi maksimal sehingga oksiput
mendekat ke arah punggung janin dan dagu
menjadi bagian presentasinya
• Faktor presdiposisi :
– Malformasi janin
– Berat badan lahir < 1500g
– Polihidramnion
– Postmaturitas
– Multiparitas
• Masih bisa dilahirkan vaginal bila posisi dagu di
anterior
 DIAGNOSIS
• Pemeriksaan vaginal  teraba mulut, hidung, tepi
orbita, dagu
• Palpasi abdomen  dapat diraba tonjolan kepala
janin di dekat punggung janin
• Waktu persalinan  muka seringkali menjadi edema
 diagnosis keliru sebagai presentasi bokong,
perabaan mulut mirip dengan perabaan anus
• 49% presentasi muka tidak terdiagnosis sebelum
kala II
 MEKANISME PERSALINAN
• Serupa dengan persalinan belakang kepala
• Secara berurutan  proses kepala mengalami
penurunan, rotasi internal, fleksi, ekstensi, dan rotasi
eksternal
• Tujuan rotasi internal  membuat kepala agar dapat
semakin memasuki panggul dengan cara mengubah
posisi dagu ke arah anterior
• Bila dagu berputar ke arah posterior  kepala
tertahan oleh sakrum  kepala tidak mungkin turun
lebih lanjut  persalinan macet
• Perputaran dagu ke arah anterior  kepala
memasuki pintu tengah panggul dan dagu
serta mulut muncul di vulva, dagu bawah
tepat di bawah simfisis
• Sesuai arah sumbu panggul  fleksi kepala
sehingga lahir hidung, mata, dahi, dan oksiput.
• Setelah kepala lahir  ekstensi kepala
sehingga oksiput menekan ke arah anus
• Proses selanjutnya  putaran eksternal pada
kepala menyesuaikan kembali dengan arah
punggung janin
 PENANGANAN
• Bedah sesar  pembukaan lengkap posisi
dagu masih posterior, didapatkan tanda-tanda
disproporsi atau atas indikasi obstetri lainnya.
• Dengan ekstraksi vakum tidak diperkenankan
• Janin meninggal  kegagalan melahirkan
vaginal secara spontan  kraniotomi atau
bedah sesar
PRESENTASI MAJEMUK