KOMPLIKASI PERSALINAN

DAN PENATALAKSANAANNYA

dr. Bambang Trijanto, SpOG – K

1. Penyulit Kala I dan Kala II

A. Mekanisme persalinan normal (presentasi ubun-ubun kecil

anterior). Pada sebagian besar persalinan kepala memasuki
panggul dengan sutura sagitalis berada pada diameter
transversal panggul persalinan janin memasuki panggul dengan
posisi ubun-ubun kecil kiri melintang sebesar 40% dan ubun-
ubun kecil kanan sebesar 20%. Pada persalinan normal dikenal
istilah pergerakan utama persalinan yang urut-urutannya adalah
“engagement”(cakap), desensus (penurunan), flexi, rotasi
internal, ekstensi, rotasi eksternal, dan ekspulsi
Engagement (cakap)
• Ialah mekanisme persalinan dengan diameter bipariental melewati
pusat atas panggul. Masuknya kepala janin ke dalam panggul ini
terjadi pada akhir bulan kehamilan atau sesaat onset persalinan.
• Jadi masuk panggul dengan sutura sagitalis melintang atau oblik.
Sutura sagitalis tidak berada tepat di tengah antara promontorium
dan simfisis pubis, tetapi bisa mendekat ke simfisis disebut
asinklitismus dan bisa mendekat ke promentorium disebut anterior
dan posterior
• Kalau Kejadian ini menetap sampai akhir persalinan dapat
menyebabkan partus macet pada ukuran kepala janin normal. Pada
Saat cakap ini sutura sagitalis pararel transversal pap
Penurunan

• Gerakan ini dibutuhkan agar janin bisa lahir. Pada nulipara enggage
terjadi onset persalinan penurunan baru terjadi atau saat kala 2
multipara penurunan terjadi bersamaan dengan enggage.
• Proses penurunan ini disebabkan 4 Gaya:
1. Tekanan cairan amnion
2. Tekanan langsung fundus pantat saat kontraksi
3. Usaha mengejan ibu melalui otot abdomen
4. Ekstensi dan pelurusan tubuh janin
Fleksi

• Pada saat kepala menuruni Jalan lahir baik dari serviks

dinding panggul, maka fleksi kepala akan terjadi.
• Pada saat ini dagu akan mendekat atau kontak dengan dada
janin sehingga diameter suboksipito bregmatika ukurannya
lebih kecil
Rotasi interna

• Kepala janin berputar sehingga ubun-ubun kecil

bergerak ke anterior menuju simfisis pubis atau lebih
jarang bergerak arah promontorium. Bila posisi
posterior menetap bisa menyebabkan kemacetan
persalinan kecuali bayi kecil
Ekstensi

• Setelah Rotasi Interna janin terus turun dan kepala

janin pada ubun-ubun kecil mengalami tekanan
bagian belakang simfisis bagian belakang Jalan lahir
lebih lemah maka terjadilah ekstensi.
• Tahap ini terdapat dua gaya yang berperan:
- Pertama dihasilkan oleh uterus bekerja lebih ke posterior
- Kedua dihasilkan oleh tekanan dasar panggul dan simfisis
pubis yang bekerja lebih ke anterior

• Maka tekanan pada perineum perlahan-lahan vulva

membuka akibat ekstensi kepala janin berturut-turut lebih
dulu ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar, dahi, hidung dan
dagu sehingga seluruh kepala lahir
Rotasi eksterna

• Kepala yang telah lahir kemudian mengalami “restitusi”

ialah jika ubun-ubun kecil sebelah kiri maka ia Berputar Ke
Kiri menuju terestitusi dan sebaliknya.
• Gerakan ini sesuai dengan gerak tubuh janin sehingga
diameter biakromial akan berada pada diameter
anteroposterior biakromial pintu bawah panggul. Satu bahu
berada di bawah simfisis dan bahu lainnya di posterior.
Ekspulsi
• Setelah rotasi eksternal maka bahu depan tampak di
bawah simfisis dan perineum akan terdistensi oleh
bahu belakang.
• Dengan bantuan penolong persalinan lahirlah bayi
bahu depan dengan tarikan cunam ke bawah.
• Disusul tarikan cunam ke atas, lahirlah bahu
belakang sehingga bagian tubuh janin yang lain
mengikuti dengan mudah
B. Persalinan Lama

• Persalinan lama adalah persalinan yang kalanya (I, II, III)

memanjang
• Disebut juga “distosia” yang didefinisikan sebagai
persalinan yang abnormal atau sulit
• Penyebabnya dikelompokkan menjadi 3 golongan:
• Kelainan tenaga. Di sini kontraksi sifat dan kekuatannya
tidak normal sehingga menyebabkan persalinan
terhambat atau macet
• Kelainan janin bentuk dan letak janin ada kelainan
• Kelainan Jalan lahir maupun bentuk Jalan lahir tidak
normal
Jenis Kelainan His (Power)
a. Inersia uteri
• Disini kontraksi uterus lebih lembek singkat dan jarang
daripada biasanya kontraksi tetap dimulai dari fundus
dan lebih kuat dari bagian uterus lainnya.
• Penilaian inersia uteri saat fase laten sangat sulit
ditegakkan. Harus penilaiannya disertai akan perubahan
pada serviks yaitu pendataran dan/atau pembukaan.
• Kesalahan penilaian ini sering disebut dengan
menyatakan inversio uteri padahal persalinan belum
mulai (false labour).
• Itulah mengapa dalam asuhan persalinan normal
penilaian inpartu dari pembukaan 4 cm.
b. His terlalu kuat atau kontraksi hipertonik
• Hal ini tidak menjadikan penyebab distosia tetapi his yang
terlalu kuat dan terlalu efisien ini menyebabkan persalinan
selesai dalam waktu singkat dan partus yang selesai dalam
waktu kurang dari 3 jam dinamakan partus presipitatus
• Bahaya partus presipitatus adalah terjadinya robekan Jalan
lahir khususnya vagina dan perineum pada keadaan ini batas
antara segmen atas rahim dan segmen bawah rahim menjadi
sangat jelas cekung dan meninggi batas ini disebut lingkaran
retraksi patologi atau lingkaran Bandel.
• Bahayanya akan terjadi ruptura uteri
c. Kontraksi uterus inkoordinasi
• Terjadi kontraksi yang tidak bagiannya antara
uterus bagian atas Tengah dan bawah
pembukaan tidak efisien, serviks tetap tebal
kontraksi tetap kuat terjadilah lingkaran
kontraksi atau distosia servikalis yang bisa
bersifat primer atau sekunder
Penyebab kelainan his
Lebih lebih sering terjadi pada primigravida khususnya primigravida
tua. Pada multipara lebih banyak disebabkan oleh karena inersia uteri
• Faktor bawaan
• Faktor emosi
• Kelainan letak
• CPD
• Hidramnion
• Gangguan pertumbuhan dan pembentukan uterus
• Lebih dari 50% tidak diketahui
Penanganan inersia uteri
• Kalau kepala atau bokong sudah masuk ke dalam panggul
setelah kandung kemih dan rektum dikosongkan penderita
disuruh berjalan-jalan
• Memecahkan ketuban saat pemeriksaan dalam
• Bila tak ada CPD, berikan drip oksitosin untuk memperbaiki
his sehingga serviks dapat membuka
Penanganan his terlalu kuat
• Pada partus presipitatus tidak banyak yang dapat dilakukan karena
biasanya lahir tanpa ada seseorang yang menolong. Penting disini
Ibu dirawat sebelum persalinan.
• Pada Persalinan diawasi dengan baik episiotomi dilakukan saat yang
tepat mengalami ruptur perineum tingkat III
• Bila ada rintangan yang menghalangi jalan lahir dapat timbul
lingkaran reaksi patologis harus segera diakhiri dengan seksio
sesaria
Penanganan kontraksi uterus inkoordinasi

• Diobati secara simptomatis karena belum ada obatnya

• Usaha pengobatan yang diberikan seperti pethidin
• Bila ketuban sudah pecah pembukaan belum lengkap
dilakukan seksio sesarea
• Lingkaran konstriksi saat Kala I atau Kala II dilakukan seksio
sesaria
Kelainan Kala I
• Fase laten didefinisikan oleh FRIEDMAN (1972) sebagai saat
Ibu mulai merasakan kontraksi yang reguler pada
pembukaan 3-5 cm.
• Batasan ini bermanfaat secara klinis karena pada
pembukaan ini diharapkan persalinan sudah memasuki fase
aktif. Saat ini konsep konsensus dari “American College of
Obstetricians and Gynecologist and Society for Maternal
Fetal Medicine” telah mendefinisikan fase aktif terjadi
dilatasi serviks 6 cm.
Fase laten memanjang (Prolonged Latent Phase)
1. Fase laten yang melebihi 20 jam (nulipara) dan 14 jam (multipara)
2. Faktor yang dapat mempengaruhi fase laten obat sedasi dan
analgesik berlebihan kontraksi serviks belum matang menutup
dan persalinan palsu (false labor)
3. Insiden fase laten memanjang berkisar 3 - 4% tidak memandang
paritas
Fase aktif

1. Fase sejak dilatasi 3 sampai 6 cm atau lebih dengan

kontraksi yang teratur
2. Durasi rata-rata Fase ini pada multipara sekitar 4,9
jam dengan standar durasi 3,4 jam sehingga batas
maksimum fase aktif bisa sampai 11,7 jam
3. Kecepatan dilatasi serviks berkisar 1,2 sampai 6,8
cm multipara mengalami perubahan serviks lebih
cepat minimal 1,5 cm per jam
4. Penurunan bagian terendah janin dimulai pada fase
akhir dilatasi mulai pembukaan 7 sampai 8 cm pada
multipara dan menjadi sangat cepat setelah
pembukaan 8 cm
5. Dokter Zhang dan sejawat (2010) mempelajari rekaman persalinan
elektronik pada 62.415 ibu melahirkan normal per vaginam dengan bayi
atau aterm.
Nulipara memiliki median waktu baju dari dilatasi 4 dan 5 cm dalam 1,3
jam dari 5 ke 6 cm dalam 0,8 jam atau setelahnya setiap pembukaan 1
cm tiap 0,5 jam. Zhang menemukan bahwa persalinan normal mungkin
lebih 6 jam untuk maju dari pembukaan 4 ke 5 cm dan lebih dari 3 jam
untuk maju dari pembukaan 5 ke 6 cm waktu untuk multipara hampir
sama dari pembukaan 4 ke 6 cm sehingga para berlangsung jauh lebih
cepat dibanding nulipara

6. Kelainan fase aktif sebanyak 25% pada nullipara dan 15% pada
multipara. Abnormalitas fase aktif meliputi Protraction dan Arrest
disorders.
Abnormalitas fase aktif

1. Friedman (1972) membagi abnormalitas fase aktif menjadi dua

“protraction” dan “arrest”.
2. Protraction didefinisikan pembukaan atau penurunan serviks
lambat untuk multipara dilatasi < 1,2 cm/jam dan penurunan < 1
cm /jam sedangkan multipara dilatasi < 1,5 cm /jam dan
penurunan < 2 cm/jam
3. Arrest disorders didefinisikan sebagai berhentinya pembukaan
serviks atau penurunan. Arrest of Dilatation didefinisikan sebagai
2 jam tanpa ada pembukaan serviks dan terhentinya penurunan
(arrest of desent) didefinisikan sebagai 1 jam tanpa penurunan
janin.

4. Faktor yang menentukan terjadinya produksi maupun terjadinya

fase aktif adalah sedasi berlebihan epidural dan analgesic dan
malposisi janin

5. Pada kedua gangguan ini Friedman merekomendasikan evaluasi

feto-pelvis untuk mencari kemungkinan adanya CPD (Cephalo
Pelvic Dispropertion).
Kala II Persalinan
• Dimulai dari pembukaan serviks lengkap/sempurna dan
diakhiri dengan kelahiran bayi.
• Durasi rata-rata kala II persalinan 50 menit (nulipara) dan
20 menit (multipara).
• Dikatakan kala II lama apabila durasinya lebih 2 jam untuk
primigravida dan lebih 1 jam untuk multigravida
Kala III Persalinan

• Waktu antara bayi lahir sampai plasenta lahir

• Rata-rata lahir dalam waktu 6 sampai 8 menit
• Paling lama lahir 30 menit
• Kelainan kala 3 persalinan
- Retensio plasenta
- Plasenta akreta
- Plasenta inkreta
- Atonia uteri
- Robekan jalan lahir
Dampak persalinan lama pada ibu
1. Infeksi antepartum
2. Ruptura uteri
3. Lingkaran retraksi patologis
4. Pembentukan fistula
5. Cedera otot otot dasar panggul
Dampak persalinan lama pada janin
1. Kaput Suksedaneum
2. Molase kepala janin molase berlebihan bisa
mengakibatkan robekan tentorium cerebeli dan
perdarahan intrakranial
Ikhtisar Kriteria diagnostik dan penatalaksanaan
distosia
1. Kelainan pembukaan serviks
• Kemajuan pembukaan serviks pada fase aktif nulipara < 1,2 cm
per jam multipara < 1,5 cm/jam
• Kemajuan turunnya bagian terendah pada nulipara < 1 cm
pada multipara < 2 cm dilakukan rujukan ke rumah sakit untuk
dilakukan penanganan:
- Dukungan dan terapi ekspektatif
- Bila ada CPD atau obstruksi untuk obstetri dilakukan
seksio sesarea
Partus macet
• Fase deselerasi memanjang pada nulipara > 3 jam
pada multipara > 1 jam
• Terhentinya dilatasi pada nulipara > 2 jam pada
multipara > 1 jam
• Terhentinya penurunan bagian terendah nulipara > 1
jam pada multipara > 1 jam
• Kegagalan penurunan bagian terendah pada nulipara
turunan pada fase deselerasi kepala 2 pada
multipara tidak ada penurunan pada fase deselerasi
atau Kala II
• Dilakukan rujukan ke rumah sakit untuk dilakukan
penangan
- Infus oksitosin bila tidak ada kemajuan aku kan
seksio sesaria
- Seksio sesaria bila CPD atau obstruksi
Malposisi dan Malpresentasi dan Disproporsi
Kepala Panggul CPD

Malposisi
• Definisi : posisi abnormal flat Puncak kepala kepala janin
terhadap panggul ibu dengan ubun-ubun kecil denominator
atau penanda
• Diagnosis : posisi abnormal vertex kepala janin terhadap
panggul ibu dengan ubun-ubun kecil sebagai Denominator
Jenis-jenis malposisi
a. Posisi Oksiput (U2K) Posterior (POP)
• Pada pemeriksaan abdominal bagian terendah datar,
bagian kecil janin teraba di anterior denyut jantung
janin terdengar di samping (flank)
• Pemeriksaan vaginal oksiput ke arah sacrum (ubun-ubun
besar) di anterior mudah diraba apabila kepala defleksi
b. Posisi oksiput (U2K) lintang
• Posisi oksiput janin yang masih Lintang terhadap panggul
Ibu hingga akhir persalinan Kala I karena gagal berotasi
ke posisi oksiput anterior
• Faktor predisposisi
- Ibu dengan DM bayi besar
- Riwayat hidramnion dalam keluarga
Tatalaksana umum
• Akan terjadi rotasi spontan pada 90% kasus
• Jika terdapat tanda-tanda persalinan macet denyut
jantung 180 atau kurang dari 100 pada fase apapun rujuk
ke rumah sakit dilakukan seksio sesaria jika ketuban
utuh pecahkan ketuban
• Jika pembukaan serviks belum lengkap dan tidak ada
tanda obstruksi rujuk untuk dilakukan drip oksitosin di
rumah sakit
• Jika pembukaan serviks lengkap dan tidak ada kemajuan
persalinan rujuk ke rumah sakit untuk ditatalaksana lebih
lanjut
Malpresentasi
• Definisi : Malpresentasi ialah presentasi selain vertex
bagian terendah antara u2b dan u2k
• Faktor predisposisi :
- Multipara
- Gemeli/oligohidramnion
- plasenta previa kelainan bentuk uterus atau terdapat
massa (missal miomauteri)
- Partus prematurus
Jenis – jenis Malposisi
Malpresentasi ini meliputi
• Presentasi dahi
• Presentasi muka
• Presentasi majemuk
• Presentasi bokong atau sungsang
Presentasi dahi
Diagnosis
• Pemeriksaan abdominal kepala janin lebih separuhnya di
atas pelvis denyut jantung janin sepihak dengan bagian
kecil
• Pemeriksaan vaginal
Oksiput lebih tinggi dari sisiput teraba fontanela anterior
dan orbital dan daerah ubun-ubun besar. Ini adalah yang
paling besar oksipitalis (mento oksipitalis) sehingga tidak
bisa lahir pervaginam
Tatalaksana umum
• Rujuk ke rumah sakit nantinya bila janin hidup dilakukan
seksio sesarea bila janin mati tanyakan keluarga untuk
kraniotomi bila setuju dan syarat terpenuhi.
• Bila tidak dilakukan seksio sesaria
Tatalaksana umum

Bila posisi dagu anterior

• Pembukaan lengkap
- Lahirkan dengan persalinan spontan pervaginam
- Bila penurunan kurang lancar lakukan rujukan untuk dilakukan
ekstraksi forceps
• Pembukaan belum lengkap
- Bila tidak ada kemajuan pembukaan dan penurunan melakukan
rujukan ke rumah sakit untuk terminasi seksio sesaria
- Bila janin mati rujuk ke rumah sakit untuk ditata laksanakan
atau seksio sesarea
Presentasi Dahi
Presentasi muka

• Diagnosis :
- Pemeriksaan abdominal
akan teraba lekukan antara daerah oksiput dan punggung denyut
jantung janin sepihak dengan bagian kecil janin
- Pemeriksaan vaginal
Muka dengan mudah teraba, teraba mulut dan bagian rahang mudah
diraba, tulang pipi, tulang orbital kepala janin dalam keadaan defleksi
maksimal
- Untuk membedakan mulut dan anus
• Anus merupakan garis lurus dengan tuber iskii
• Mulut merupakan segitiga dan perineum molar
Tatalaksana umum
Bila posisi dagu anterior
• Pembukaan lengkap
- Lahirkan dengan persalinan spontan pervaginam
- Bila penurunan kurang lancar lakukan rujukan untuk dilakukan ekstraksi forceps

• Pembukaan belum lengkap

- Bila tidak ada kemajuan pembukaan dan penurunan melakukan rujukan ke rumah
sakit untuk terminasi seksio sesaria
- Bila janin mati rujuk ke rumah sakit untuk ditata laksanakan atau seksio sesarea
• Jika janin mati, lakukan kraniotomi atau Seksio Sesarea
• Tatalaksana Khusus

JANGAN LAKUKAN EKSTRAKSI VAKUM PADA PRESENTASI MUKA !!!

Presentasi muka
Presentasi majemuk

Diagnosis
• Prolaps Ekstremitas bersamaan dengan bagian terendah
janin (kepala/bokong)

Tatalaksana umum
• Persalinan spontan hanya mungkin terjadi janin sangat kecil
atau mati dan maserasi
Tatalaksana khusus
• Ibu diposisikan nungging (knee-chest position)
• Dorong tangan ke atas luar dari simfisis pubis dan pertahankan
disana sampai timbul kontraksi sehingga kepala turun ke rongga
panggul
• Lanjutkan Penatalaksanaan persalinan normal
• Prosedur gagal atau terjadi prolaps tali pusat rujuk ke rumah sakit
untuk seksio sesarea
Presentasi Majemuk
Presentasi bokong atau sungsang

Diagnosis
• Gerakan janin teraba di bagian bawah abdomen
• Pemeriksaan abdominal kepala bagian atas bokong di
daerah pelvis auskultasi menunjukkan denyut jantung janin
lokasinya lebih tinggi
• Pemeriksaan vaginal teraba bokong atau dahi sering disertai adanya
mekonium
• Jenis presentasi sungsang
- Presentasi bokong sempurna teraba 2 bokong dan 2 kaki
- Presentasi bokong murni teraba dua bokong tak teraba kaki
- Presentasi kaki, kaki teraba sebagai bagian terendah
- Prognosis persalinan paling baik jenis bokong sempurna
Komplikasi pada janin
• Kematian perinatal
• Prolaps tali pusat
• Trauma pada bayi akibat tangan dan kepala menjuntai.
Pembukaan serviks belum lengkap, CPD
• Asfiksia karena prolaps tali pusat, kompresi tali pusat,
pelepasan plasenta dan kepala macet
• Perlukaan atau trauma pada kepala leher
Komplikasi pada ibu
• Pelepasan plasenta (Solusio plasenta)
• Perlukaan vagina atau serviks
• Endometritis
Tatalaksana umum
• Persalinan lama pada presentasi Sungsang adalah
indikasi seksio sesarea
• Seksio sesaria lebih aman dan direkomendasikan
pada presentasi bokong pada primigravida
• Double footling breech
• Pelvis yang kecil atau malformasi
• Janin yang besar
• Bekas seksio sesarea dengan indikasi CPD
• Kepala hiperekstensi atau defleksi
• Persalinan pada presentasi dahi sebaiknya dilakukan
dengan seksio sesarea
• Persalinan pervaginam hanya bila:
- Persalinan sudah sedemikian maju dan pembukaan
sudah lengkap
- Bayi preterm yang kemungkinan hidup kecil
- Bayi kedua pada kehamilan kembar
 Penting diingat
Setiap persalinan sungsang sebaiknya ditolong pada
fasilitas kesehatan yang dapat melakukan seksio
sesarea
Tatalaksana khusus
Pada upaya persalinan pervaginam lakukan langkah berikut
• Tentukan apakah persalinan pervaginam dilakukan atau
tidak. Pertolongan persalinan pervaginam oleh
penolong yang terampil akan cenderung aman apabila
• Pelvis adekuat
• Presentasi bokong sempurna atau murni
• Kepala Fleksi
• Tidak ada riwayat seksio sesarea karena CPD
• Janin tidak terlalu besar
• Versi luar hanya dilakukan di rumah sakit untuk dokter yang
berpengalaman bila syarat dipenuhi
• Ikuti kemajuan persalinan dengan partograf
• Jangan pecahkan ketuban bila pecah, periksa apakah ada
prolaps tali pusat
• Beritahu ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan
lengkap
• Kepala janin sudah harus lahir dalam waktu maksimal 8
menit sejak badan lahir sebatas pusat
• Apabila terjadi prolaps tali pusat dan lahiran pervaginam
tidak meyakinkan maka lakukan seksio sesaria
• Jika denyut jantung kali < 100x/menit atau > 180x/menit
lakukan seksio sesarea
• Catatan mekonium biasa terdapat pada persalinan
sungsang dan tidak berbahaya selama denyut jantung janin
normal
Letak lintang
Diagnosis
• Pemeriksaan abdominal panjang janin gerabah melintang
tidak teraba bagian janin pada pelvis inlet sehingga terasa
kosong
• Pemeriksaan vaginal: sebelum inpartu tidak ada bagian
terendah yang teraba di pelvis sedangkan saat inpartu yang
teraba adalah bahu, siku dan tangan
Tatalaksana khusus
• Lakukan inversi luar bila permulaan inpartu dan ketuban
intak/utuh bila berpengalaman ada tim
• Rujuk ke rumah sakit untuk seksio sesaria
• Bila janin mati rujuk ke rumah sakit embriotomi atau seksio
sesaria
Disproporsi Kepala Panggul (Cephalo Pelvic
Disproportion)
Definisi
• Hambatan persalinan yang diakibatkan oleh disparitas ukuran
kepala janin dan pelvis ibu

Diagnosis
• Terhentinya kemajuan pembukaan serviks turunan kepala walaupun
his adekuat
• CPD terjadi akibat janin terlalu besar dan aterm panggul Ibu kecil
Waspadai CPD pada keadaan
• Arcus pubis < 90 derajat
• Teraba promontorium
• Teraba spina iskiadika
• Teraba linea inominata
• Pada primigravida bagian terendah tidak masuk PAP pada
usia > 36 minggu
Tatalaksana umum
• Bila ditemukan CPD rujuk untuk dilakukan seksio sesarea
elektif bila belum inpartu dan seksio sesarea emergensi bila
sudah inpartu
• Ada kasus bayi mati embriotomi dapat menjadi pilihan bila
syarat terpenuhi dan keluarga setuju dokter berpengalaman
Syarat embriotomi
• Janin mati kecuali pada hidrosefalus
• Pembukaan serviks lebih dari 7 cm
• Ketuban sudah pecah
• Jalan lahir normal
• Tidak terdapat tanda-tanda ruptura uteri