SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. No. Peserta Ujian :
4. Kompetensi keahlian :
5. Alamat :

Dengan ini saya membuat pernyataan kepada sekolah SMK Daarudda’wah bahwa setelah di
umumkannya hasil kelulusan, saya berjanji akan menunjukkan sikap yang baik/akhlakul karimah
dan tidak berbuat sesuatu yang bertentangan dengan ajaran agama, kesusilaan, dan sopan santun
diantaranya:

1. Berbuat Onar dengan Corat-coret dipakaian atau tempat umum, Tawuran dan Arak-
arakan dengan menggunakan Roda Dua dan Roda Empat.
2. Memiliki, menggunakan, atau mengedarkan NARKOBA.
3. Melakukan tindakan Asusila.

Apabila ternyata saya melanggar butir 1, 2, dan 3 saya siap dicabut dari kelulusan dan diproses
secara hukum sesuai dengan pelanggaran yang dilakukan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pada Tanggal, 03 Mei 2018

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua Siswa Siswa

Materai 6000