Logo Perusahaan

REQUEST FOR WORK

(PERMOHONAN PENGAJUAN MEMULAI PEKERJAAN)

NAMA KONTRAK PEKERJAAN

NO. KONTRAK PELAKSANAAN
TGL. MULAI KONTRAK
MASA KONTRAK PELAKSANAAN
LOKASI PEKERJAAN
KONTRAKTOR PELAKSANA
KONSULTAN PENGAWAS

NO. REQUEST TGL. MULAI ITEM PEKERJAAN

TGL. REQUEST ESTIMASI WAKTU PELAKS.
LOKASI PEKERJAAN

NO. MATA
ITEM PEKERJAAN VOLUME SATUAN
PEMBAYARAN

MATERIAL YG DIGUNAKAN VOLUME SAT. PERALATAN JUMLAH SAT. TENAGA KERJA JUMLAH SAT.
Unit SITE MANAGER Org.
Unit PELAKSANA LAPANGAN Org.
Unit SUPERVISOR PELAKS. K3 Org.
Unit KEPALA TUKANG Org.
Unit MANDOR Org.
Unit TUKANG AHLI Org.
Unit PEKERJA / KENET Org.
Unit

KETERANGAN MATERIAL KETERANGAN KELENGKAPAN DOKUMEN PENDUKUNG )*

SUMBER MATERIAL GAMBAR RENCANA ADA TIDAK

POSISI MATERIAL GAMBAR KERJA / SHOP DRAWING ADA TIDAK

KONDISI MATERIAL DOKUMEN PENDUKUNG LAIN ADA TIDAK

1. Pada bagian bertanda “)*”, contreng untuk jawaban yang dipilih;

2. Request for Work (RFW) ini dibuat oleh Kontraktor Pelaksana SEBELUM item pekerjaan dimaksud dikerjakan;
3. Request for Work (RFW) ini disetujui berdasarkan keterangan yang diberikan diatas. Bila kemudian terjadi perubahan pada saat pelaksanaan
CATATAN dilapangan selain dari yang disampaikan dalam formulir ini, maka Pengguna Jasa dan/atau Konsultan Pengawas berhak menolak menerima hasil
pekerjaan tersebut;
4. Setiap pengajuan Request for Work ini, HARUS disertai dengan SHOP DRAWING sebagai lampiran formulir ini.

DIBUAT OLEH: DIPERIKSA / DISETUJUI OLEH: DIKETAHUI / DISETUJUI OLEH:

KONTRAKTOR PELAKSANA KONSULTAN SUPERVISI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

( …………………………… ) ( ………………………………… ) ( …………………………………… )

SITE MANAGER CHIEF INSPECTOR NIP. …………………………………

LEMBAR ______ DARI ________ HALAMAN