LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CVA INFARK TROMBOTIK DI RUANG TERATAI
RSUD dr. SOEWANDHI
SURABAYA

OLEH :

NIKMATUS SHOLIKAH
153.0039

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

TA. 2015/2016
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

CVA INFARK TROMBOTIK DI RUANG TERATAI
RSUD DR.M.SOEWANDHIE
SURABAYA

Oleh :
NIKMATUS SHOLIKAH
NIM 153.0039

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Surabaya, Desember 2015

Pembimbing Lahan

______________________

__________________
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

Tgl Pengkajian : 29 Desember 2015 Jam : 10.00 WIB

Tgl MRS : 28 Desember 2015 No Rekam Medik : 45-44-xx
Ruang : Teratai Diagnosa Medis : CVA Infark
Trombotik

Nama : Ny. E Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Umur : 62 th Suku Bangsa : Madura
Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Tidak Sekolah Status : Janda
Alamat : Wonokusuma Damai perkawinan
4/22 Surabaya Penanggung : BPJS
biaya

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Pusing, kaki dan tangan kanan tidak bisa digerakkan.
utama

Riwayat Keluarga pasien mengatakan sudah 20 hari pasien badannya lemah,

penyakit tidak dapat jalan, dan sesak. Kemudian pasien dibawa keluarga ke
sekarang UGD dr. M. Soewandhie pada tanggal 28 Desember 2015 pukul 10.00
WIB dengan diagnosa medis CVA infark trombotik lalu pasien
dipindah ke ruang teratai pada pukul 18.00 WIB . Pada jam 20.00
perawat teratai memberikan terapi yaitu nebul combivent, dan
pemberian infus sanmol drib .
Riwayat Pasien mempunyai riwayat hipertensi selama 1 tahun, selain itu pasien
penyakit juga memiliki riwayat asam urat, dan kolestrol..
dahulu
 Riwayat Keluarga memiliki riwayat hipertensi yaitu ibu pasien, dan suami
penyakit pasien juga mempunyai riwayat stroke.
keluarga

Riwayat Tidak ada riwayat alergi pada obat dan makanan.

Allergi

Keadaan umum : Kesadaran :

Keadaan umum pasien cukup Kesadaran composmentis , GCS 456

Nadi Suhu RR Tensi

112 x/menit 38,8 0C 26x/menit 160/70 mmHg

Genogram

Keterangan:
: Laki-laki meninggal : Laki-laki hidup

: Perempuan meninggal : Perempuan hidup

: Klien : Tingal serumah

B1 : Breath/Pernapasan
 Inspeksi : Bentuk dada simetris, RR : 27x/menit, pasien mengunakan nasal kanul 4
lpm.
Palpasi : tidak terdapat masa, nyeri tekan ataupun patah tulang, gerak dinding dada
simetris, vocal fremitus normal, teraba di kedua lapang dada.
Perkusi : suara dinding dada posterior sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler dan tidak terdapat suara napas tambahan seperti
ronchi, dan otot bantu nafas sternocleidomastoid.

B2 / Blood / Sirkulasi
Inspeksi dan palpasi :
- Ictus cordis pada ICS ke V midclaviculaline sinistra
- Denyut karotis kuat, tidak berubah saat ekspirasi/perubahan posisi
Perkusi :
- Suara jantung pekak
Auskultasi :
- S1 S2 bernada tinggi, tunggal
- Tidak terdapat gallop, murmur
TD: 160/70 mmHg
Nadi: 112 x/menit
Tidak teraba oedem, akral hangat CRT < 2 detik

B3/ Brain / Persarafan

Tingkat kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : cukup
GCS : 456
Saraf kranial :
N. I : tidak terkaji
N. II : pasien tidak menggunakan kaca mata
N. III : tidak terkaji
N. IV : pasien mampu menggerakkan mata ke atas dan ke bawah
N. V : pasien mampu menggerakkan rahang bawah dan atas
N. VI : pasien mampu menggerakkan mata ke arah lateral
N. VII : tidak terkaji
N. VIII : tidak terkaji
N. IX : pasien dapat menelan dan tidak ada muntah
N. X : pasien mampu menelan dengan baik dan tidak sulit membuka mulut
N. XI : pasien mampu menggerakkan kepala dan leher
N. XII : pasien mampu menggerakkan lidah ke kanan dan kiri

B4/ Bladder/ Perkemihan

Inspeksi : pasien terpasang kateter, BAK +/- 400 cc/hari, konsistensi cair, warna:
kuning keruh
Palpasi :
- Terdapat distensi kandung kemih
- Saat kencing tidak merasakan nyeri

B5/ Bowel/ Pencernaan

Inspeksi :
- Bibir kering, tekstur kasar, hidrasi kering, tidak terdapat lesi
- Mukosa mulut kering, gusi merah muda, terdapat edema
- Tidak menggunakan gigi palsu
- Pasien tidak terpasang NGT
Auskultasi :
- Bising usus 15 x/menit di kuadran kiri bawah abdomen
Perkusi :
- Suara abdomen timpani di kuadran kanan atas
Palpasi :
-Hepar dan lien tidak teraba
Tidak terdapat nyeri abdomen
Sebelum MRS pasien makan ± 3x sehari dan menghabiskan 1 porsi yang
disediakan, tapi semenjak sebelum MRS pasien tidak mau makan.
Saat pasien MRS nafsu makan pasien berkurang. Porsi makan dari 1 porsi pasien
hanya menghabiskan 2 sendok makan. Eliminasi alvi MRS tidak bisa BAB.
B6 / Bone/ Muskuloskletal
Kekuatan otot 4444 5555
4444 5555
Keadaan pasien cukup, pasien tidak bisa tidur

Sistem Integumen
Kulit tidak sianosis, tidak ikterik, turgor kulit normal

Pola istirahat tidur

Di rumah
Waktu tidur : Siang – 11.00-13.30
Malam 23.00-05.00
Jumlah jam tidur : 8,5 jam
Di rumah sakit
Waktu tidur : tidak dapat tidur, setengah jam kebangun2.

Sistem Penginderaan
Mata
Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, tidak buta warna, gerak bola mata
normal, pergerakan pupil normal, tidak ada kelainan pada penglihatan
Hidung
Septum nasi di tengah, tidak ada polip, hidung bersih, bentuk hidung normal, tidak ada
kelainan penyakit pada hidung
Telinga
Telinga bersih, tidak ada kelainan penyakit pada telinga
Endokrin
 Tidak ada pembesaran tiroid. Tidak ada hiperglikemi dan luka gangren.

Sistem repoduksi / genitalia

Tidak terkaji

Personal Hygiene
Kebersihan diri kllien kurang, pasien tampak dibantu dalam membersihkan diri.

Psikososiocultural
Tidak terkaji

Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic Darah Lengkap/ Kimia klinik /

Blood gas analisa / Radiologis

Pemeriksaan laboratorium (28-12-2015)

Darah Lengkap :
Hemoglobin : 11,0 g/dL 11,7-15,5
Eritrosit : 4,17 10 ̂ 6/uL 3,80-5,20
Hematrokit : 35,9 % 35-47
Leukosit : 13,40 10 ̂ 3/uL 3,60-11,0
Eosinofil : 1,3 % 2,0-4,0
Basofil : 0,1 % 0-1
Neutrofil : 86,6 % 50-70
Limfosit : 7,2 % 20-40
Monosit : 4,8 % 2-8
Trombosit : 613 10 ̂ 3/uL 150-400
MCV : 86,1 fL 81-96
MCH : 26,4 pg 27-36
MCHC : 30,6 g/L 31-37
MPV : 8,5 fL 6,5-11,0
Kimia darah :
Gula darah acak : 125 mg/dL
Natrium darah : 142 mmol/L 136-146
Kalium darah : 3,5 mmol/L 3,5-5,0
SGOT : 23 U/L 15-37
SGPT : 29 U/L 12-78
BUN : 14 mg/dL 7-22
Kreatinin darah : 0,7 mg/dL 0,6-1,3
EKG : Sinus Tachycardia
 TERAPI MEDIS

Tanggal Terapi obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping

29 Des 15 Inf. Asering 14 tpm Untuk pasien dengan Tidak ada kontraindikasi Tidak ada efek samping
30 Des 15 dehidrasi (syok hipovolemik
31 Des 15 dan asidosis), GEA, DHF,
luka bakar, syok hemoragik
trauma, dan untuk kasus
bedah asetat dapat
mempertahankan suhu tubuh
sentral

Tukak lambung dan 12 jari,

Ranitidin 2x1 g hipersekresi patologik Penderita gangguan fungsi ginjal-Diare, nyeri otot, pusing,
Sehubungan dengan wanita hamil dan menyusui malaise, nausea.
sindrom Zollinger Ellison

Infeksi saluran nafas, seperti

emfisema, pneumonitis, hipersensitivitas
Clanexy 3x1 gr abses paru, abses intra Ruam makulopapular,
abdominal. urtikaria, morbiliformis
ringan s/d sedang,
anafilaksis.

Nyeri, hipertermia
Hipersensitivitas, insufisiensi
Sanmol 3x1 gr hepatoseluler berat, gagal hati Pusing, sakit kepala,
atau penyakit hati aktif. distonia, mual, muntah,
Antihistamin, antiemetik, konstipasi, urtikaria,
anti spamodik, Bayi baru lahir, menyusui
 Dipenhidramin 2x1 gr parkinsonisme Gangguan darah,
gangguan pada saluran
cerna, reaksi alergi
Mengurangi manifestasi
inflamasi dan pruritus dari Pasien hipersensitif, pasien
Desoximetason 2x1 gr dermatis yang berrespon dengan reaksi kulit, selama
Folikulitis, hipertrikosis,
terhadap corticesteroid hamil, dan menyusui gatal, iritasi.

Surabaya,.......................................
Mahasiswa

.............................................................
NIM :

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

................................................................... ................................................................
NIP NIP :
 ANALISA DATA

Data / faktor resiko Etiologi Masalah

Ds: - pasien mengatakan sesak. Penurunan suplai oksigen Ketidakefektifan Pola
Do: nafas
- RR = 27x/menit
- Pasien terlihat menggunakan
otot bantu nafas
sternocleidomastoid.
- Frekuensi nafas : cepat dangkal
- Kesadaran composmentis GCS
456
- Auskultasi : suara nafas
vesikuler dan tidak terdapat
suara napas tambahan seperti
ronchi.

DS : Px mengatakan badannya Ketidakefektifan Hipertermia

terasa panas termoregulasi sekunder
terhadap proses infeksi
DO :
- Pasien terlihat lemah.
- Pasien terlihat gelisah.
- Suhu : 38,8 0C
- Nadi : 112
- Kulit terasa hangat

Ds: pasien mengatakan badanya Penurunan kekuatan otot, Hambatan Mobilitas

sakit semua kelemahan Fisik
Do:
- Keadaan umum pasien cukup,
lemah pada badan sebelah kanan
- Kesadaran pasien
composmentis GCS 456
- Kekuatan otot :
4444 5555
4444 5555
ADL dibantu keluarga

DS : Intake tidak adekuat Ketidakseimbangan

1. Pasien mengatakan malas nutrisi kurang dari
makan kebutuhan tubuh
2. Pasien mengatakan
makan tidak habis
DO :
1. A : BB SMRS: 68 kg
BB MRS : 61 kg
2. B : HGB : 11,0 g/dl
HCT : 35,9 %
3. C : K/u lemah
4. D : makan habis ¼ porsi.

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
ditemukan teratasi (nama)
1. Ketidakefektifan pola nafas 29 Des 15 NIKMA

2. Hipertermi 29 Des 15
3. Hambatan mobilitas fisik 29 Des 15

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari 29 Des 15

kebutuhan tubuh
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan 1. Pasien mampu bernafas1. Observasi status pernapasan 1. Mendeteksi tanda-tanda awal
nafas tindakan spontan meliputi frekuensi, suara napas. gangguan.
2. Dapat secara aktual
keperawatan 2. Pasien mengatakan tidak2. Ajarkan teknik relaksasi dengan
meningkatkan konsumsi
selama 3x24 jam sesak nafas dalam
oksigen atau kebutuhan.
di harapkan pola 3. RR dan nadi dalam batas3. Kolaborasi pemberian oksigen
3. Menurunkan distres
napas efektif, normal (RR 16-24 sesuai indikasi (Masker 8 Lpm
pernafasan yang disebabkan
bunyi nafas x/menit, N 60-100 dan Nasal Kanul 3-4 Lpm)
oleh hipoksemia dan
vesikuler. x/menit) 4. Kolaborasi pemberian nebulisasi
menurunkan kerja napas.
4. Ekspansi paru sesuai program dengan ventolin 4. Memberikan kelembaban
mengembang. 3x1amp dan ambroxol tablet pada membran mukosa dan
membantu pengenceran
sekret untuk memudahkan
pembersihan.
2. Hipertermia Setelah dilakukan - Suhu tubuh dalam rentang 1. Kaji saat timbulnya demam. 1. Untuk mengidentivikasi pola
asuhan 2. Observasi TTV ( T, N, RR, S).
normal(36-37,50C) demam pasien dan dan
keperawatan 3x24 - 3. Berikan kompres pada lipat axila.
Nadi dan RR dalam
4. Beri penjelasan tentang penyebab sebagai indikator untuk
jam pasien tidak rentang normal.
mengalami demam atau peningkatan suhu tindakkan selanjutnya.
- Tidak ada perubahan
peningkatansuhu 2. TTV merupakan acuan untuk
tubuh.
warna kulit dan tidak ada
tubuh. 5. Anjurkan pasien untuk memakai mengetahui keadaan umum
 pusing. baju yang tipis dan mudah pasien.
3. Pemberiam kompres akan
menyerap keringat.
6. Kolaborasi dengan tim kesehatan membantu menurunkan suhu
lain dalam pemberian antipiretik. tubuh.
4. Penjelasan tentang kondisi
yang dialami px dapat
membantu px / keluarga
mengurangai kecemasan
yang timbul.
5. Pakaian yang tipis dan
mudah menyerap keringat
akan mempermudah
pengeluaran suhu panas
dalam tubuh.
6. Antipiretik digunakan
3. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan Pasien dapat mempertahankan1. Kaji kemampuan pasien dalam 1. Mengidentifikasi kelemahan/
fisik tindakan posisi yang optimal, melakukan aktifitas. kekuatan dan dapat
keperawatan meningkatkan kekuatan dan
2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam memberikan informasi bagi
selama 3 x 24 jam fungsi bagian tubuh yang
diharapkan pasien terkena, mendemonstrasikan (telentang, miring) pemulihan
dapat melakukan perilaku yang memungkinkan 3. 2. menurunkan resiko
Mulailah melakukan latihan
aktivitas secara aktivitas terjadinya trauma/ iskemia
rentang gerak aktif dan pasif pada
minimum jaringan
semua ekstremitas
3. meminimalkan atrofi otot,
4. Anjurkan pasien untuk membantu meningkatkan sirkulasi,
pergerakan dan latihan dengan membantu mencegah
menggunakan kontraktur
4. dapat berespons dengan baik
5. Konsultasikan dengan ahli
jika daerah yang sakit tidak
fisioterapi secara aktif, latihan
menjadi lebih terganggu
resistif, dan ambulasi pasien
5. program khusus dapat
. dikembangkan untuk
menemukan kebutuhan yang
berarti/ menjaga kekurangan
tersebut dalam
keseimbangan, koordinasi,
dan kekuatan
4. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Pasien mau 1. Observasi dan catat asupan 1. Untuk membantu mengkaji
nutrisi kurang dari asuhan mengkonsumsi diitnya pasien (cair dan padat) penyebab gangguan makan.
2. Kaji status nutrisi dan 2. Untuk mengetahui tentang
kebutuhan tubuh keperawatan setiap hari
2. Pasien makan secara kebiasaan makan. keadaan dan kebutuhan
berhubungan dengan selama 3x24 jam
3. Auskultasi bising usus dan
mandiri tanpa nutrisi pasien sehingga dapat
Intake tidak adekuat. pasien
Catat adanya nyeri abdomen
didorong diberikan tindakan dan
menunjukkan
3. Berat badan pasien atau perut kembung
pengaturan diet yang
status nutrisi bertambah
4. Anjurkan pasien untuk
adekuat.
seimbang memenuhi diit yang telah
3. Hiperglikemi dan gangguan
diprogramkan.
keseimbangan cairan dan
5. Identifikasi perubahan pola
elektrolit dapat menurunkan
makan
6. Kolaborasi dengan ahli gizi mobilitas atau fungsi
untuk pemberian diit yang lambung.
4. Kepatuhan terhadap diet
sesuai dengan pasien
dapat mencegah komplikasi
terjadinya hiperglikemi atau
hipoglikemia
5. Mengetahui apakah pasien
telah melaksanakan program
 diit yang telah ditetapkan
6. Pemberian diit yang sesuai
dapat mempercepat
penurunan gula darah dan
mencegah komplikasi
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
Hari/Tgl Masalah Keperawatan Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif
/ Catatan perkembangan
- Ketidakefektifan pola 18.30 wib 1. Mengobservasi TTV ( TD,S,N,RR) Nikma S : pasien mengatakan badan Ny.K terasa
nafas TD : 160/70 mmHg. panas dan sesak.
- Hipertermi Nadi : 112 x/ menit O:
- Hambatan mobilitas RR : 27 x/menit
Nikma - Tekanan Darah 160/70 mmHg.
fisik Suhu : 38,8 C - Nadi 112 x/menit
- Ketidakseimbangan 2. Mengobservasi status pernapasan, frekuensi,
19.00 wib - RR 27 x/menit
nutrisi kurang dari suara nafas. - suhu 38,8oC
- pasien terpasang O2 nasal 4 lpm - Akral hangat
kebutuhan tubuh
3. Memposisikan pasien head up dengan 300C. Nikma - Capiler refile baik <2 detik
19.00 wib 4. Memberikan kompres dengan air kran di area - Turgor baik
kepala dan axila bila suhu tubuh pasien - Pasien terpasang o2 nasal 4 lpm
19.15 wib >37,50C. - Keluarga Ny.E mampu memberikan
- Keluarga Ny.E mampu memberikan kompres pd Ny.E
kompres pd Ny.E Nikma - Keluarga Ny.E mengganti pakaian Ny.E
5. Mengajarkan pasien relaksasi dengan Nikma dengan pakaian yang tipis.
menggunakan teknik napas dalam. - Pasien terlihat tidur terlentang dan
6. Menganjurkam kepada pasien /keluarga untuk meringis kesakitan
memakai baju yang tipis dsn mudah - Porsi makan pasien habis 2 sendok.
19.30 wib
menyerap keringst.
- Keluarga Ny.E mengganti pakaian Ny.E A :
19.30 wib - Masalah ketidak efektifan pola napas
dengan pakaian yang tipis.
7. Mengkaji timbulnya demam pada px. teratasi sebagian.
8. Memberikan terapi obat sesuai indikasi - Hipertermia teratasi penuh.
Ambroxol 1 tablet - Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
19.30 wib Sanmol drip - Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
Ceftriaxone 2x1 g kebutuhan tubuh
20.00 wib 9. Diit bubur rendah garam dan rendah lemak P :
sesuai kebutuhan pasien. - ulangi Intervensi 1,2,,4,6,7,8 dan 9
 10. Mengobservasi asupan pasien : - Observasi suhu bila >37,50C berikan
20.00 wib - pasien hanya habis 2 sendok makan yang inf. Parasetamol lagi
disediakan, pasien minum sekitar 660 cc

S : pasien mengatakan badannya sakit semua

O:
- Tekanan Darah 130/90 mmHg.
- GCS 456
- Nadi 86x/menit
- RR 25x/menit
- suhu 38,2oC
Nikma - Akral hangat
- Capiler refile baik <2 detik
1. Mengobservasi TTV ( TD,S,N,RR) - Turgor baik
TD : 130/90 mmHg. - Pasien terpasang o2 nasal 4 lpm
Nadi : 86 x/ menit - Porsi makan habis ¼ yang disediakan
RR : 25 x/menit
- Ketidakefektifan pola Suhu : 38,2 C A :
nafas 14.30 wib
- Hipertermi - Masalah ketidak efektifan pola napas
2. Mengobservasi status pernapasan, frekuensi, Nikma
- Hambatan mobilitas teratasi sebagian.
suara nafas. - Hipertermia teratasi penuh.
fisik 3. mengatur posisi pasien dengan semi
- Ketidakseimbangan - Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
fowler - Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
nutrisi kurang dari
4. Menganjurkam kepada pasien /keluarga untuk kebutuhan tubuh
kebutuhan tubuh 15.00 wib memakai baju yang tipis dsn mudah P :
menyerap keringst. - ulangi Intervensi 1,2,3,4,5 dan 6
5. Mengkaji timbulnya demam pada px. - Observasi suhu bila >37,50C
6. Memberikan terapi obat sesuai indikasi
15.00 & Ambroxol 1 tablet
Sanmol drip
20.00 wib
Ceftriaxone 2x1 g
 7. Mengobservasi asupan pasien : S : pasien mengatakan badannya sakit semua
20.00 wib - pasien hanya habis ¼ porsi makan yang O:
disediakan, pasien minum sekitar 600 cc. - Tekanan Darah 130/70 mmHg.
- GCS 456
- Nadi 82x/menit
- RR 24x/menit
- suhu 37oC
- Akral hangat
20.00 wib - Capiler refile baik <2 detik
- Turgor baik
- Pasien terpasang o2 nasal 4 lpm
- Porsi makan habis ¼ yang disediakan

A :
- Masalah ketidak efektifan pola napas
teratasi sebagian.
1. Mengobservasi TTV ( TD,S,N,RR)
- Hipertermia teratasi penuh.
TD : 130/70 mmHg.
- Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
Nadi : 82 x/ menit
- Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
RR : 24 x/menit
Suhu : 37 C kebutuhan tubuh
P :
2. Mengobservasi status pernapasan, frekuensi, - Intervensi di lanjutkan
- Ketidakefektifan pola suara nafas.
nafas 08.00 wib - Pasien terpasang o2 nasal 4 lpm
- Hipertermi 3. Mengatur posisi pasien semi fowler
- Hambatan mobilitas 4. Menganjurkam kepada pasien /keluarga untuk
fisik memakai baju yang tipis dsn mudah
- Ketidakseimbangan menyerap keringt.
nutrisi kurang dari 5. Mengkaji timbulnya demam pada px.
kebutuhan tubuh - pasien akral hangat
08.30 wib
 6. Memberikan terapi obat sesuai indikasi
Amplodipin 10 mg
Sanmol drip
Ceftriaxone 2x1 g
08.45 wib
7. Diit bubur rendah garam dan rendah lemak
sesuai kebutuhan pasien.
8. Mengobservasi asupan pasien:
09.00 wib - pasien hanya ¼ porsi makan yang
disediakan , pasien minum sekitar 6600 cc.
09.00 wib
10.00 wib

10.00 wib
 EVALUASI SUMATIF
Hari / tgl Diagnosa Keperawatan Evaluasi sumatif
Kamis, 31 Des 15 - Ketidakefektifan pola nafas S : pasien mengatakan badannya sakit semua.
- Hipertermi O:
- Hambatan mobilitas fisik - Tekanan Darah 130/70 mmHg.
- Ketidakseimbangan nutrisi - GCS 456
kurang dari kebutuhan tubuh - Nadi 82x/menit
- RR 24x/menit
- suhu 37oC
- Akral hangat
- Capiler refile baik <2 detik
- Turgor baik
- Pasien terpasang o2 nasal 4 lpm

Porsi makan habis ¼ yang disediakan

A :
- Masalah ketidak efektifan pola napas
teratasi sebagian.
- Hipertermia teratasi penuh.
- Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
- Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi
P :
Intervensi dilanjutkan