]gt4/ BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
Ruang perawatan : Ruang Cucak rowo
Tanggal Dirawat : 20/05/2016
Tanggal Pengkajan : 26/05/2016

I. IDENTITAS PASIEN
Nama/Inisial : Sdr. “A”
Umur : 23 tahun
Alamat : Lamongan
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Lajang
No. RM : 11XXX
II. ALASAN KLIEN MASUK
- Data Primer
Klien mengatakan, saat di tahanan ia merasa tidak kuat, sering murung, tidak
berinteraksi dengan teman, lalu polisi membawa ke RSJ.
- Data Sekunder
Menurut status klien dari kepolisian, klien mendadak murung dan tidak
berkomunikasi dengan orang lain.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI
Presipitasi: klien mulai sakit sejak 3 tahun yang lalu. Awalnya tidak mau makan,
ikut perguruan supaya jadi kuat. Klien semakin parah 1 tahun terakhir, mulai
sering marah sampai memukul orang tua, membanting barang.
Klien pernah membacok temannya 2 bulan yang lalu ketika ditanya alasannya
klien menjawab “saya membacok diluar kendali mbak, tiba-tiba saya geram dan
membacoknya”
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
Tidak, klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu sebelumnya.
2. Pengobatan sebelumnya
Tidak, klien tidak pernah menjalani pengobatan jiwa
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang )
Tidak, klien tidak pernah mengalami sakit fisik sebelumnya.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

4. Riwayat trauma
a. Aniaya Fisik
Ada, klien melakukan aniaya fisik (membacok) temannya 2 bulan yang lalu
b. Aniaya Seksual
Tidak, klien tidak pernah mengalami aniaya seksual
c. Penolakan
Ada, klien pernah mengalami penolakan cinta 2 tahun yang lalu.
d. Kekerasan dalam keluarga
Ada, klien pernah memukul orangtua (bapak) saat berusia 22 tahun.
e. Tindakan Kriminal
Tidak, klien tidak pernah melakukan tindakan kriminal

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Ketika berusia 19 th klien diputuskan pacarnya tanpa memberi tahu alasan.
Ketika berusia 21 th klien ditolak oleh perempuan yang di sukainya dengan
alasan klien tidak mempunyai pekerjaan.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Pada keluarga klien, tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah keperawatan

V. PEMERIKSAAN FISIK ( 27 Mei 2016 )

1. Keadaan umum
Keadaan umum : baik
kesadaran : kompos mentis
GCS :456
2. Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82 x/ menit
Suhu : 36 C
Respirasi : 20 X/menit
3. Atropometri
TB : 170 cm BB: 49 kg
IMT : Kurang (19,27)
4. Keluhan fisik
Klien mengatakan tidak mempunyai keluhan fisik.
5. Pemeriksaan fisik
 Rambut : hitam, lurus, tidak berketombe, potongan rambut cepak
 Kepala : simetris, adanya lesi pada pelipis bagian kanan, tidak ada
benjolan
 Mata : simetris, sklera tampak kemerahan, konjungtiva tidak anemis,
mata kanan bengkak
 Hidung : simetris, tidak ada lesi/cairan/benjolan
 Mulut : simetris, tidak terdapat stomatitis, gigi bersih
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Telinga : simetris, bersih
 Dada : simetris, RR 20 x/menit, tidak ada pergerakan, tidak ada lesi,
tidak ada benjolan . BJ 1 BJ 2 tunggal
  Perut : simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, bising usus
12x/menit, tidak ada nyeri tekan
 Ekstremitas : normal, tidak ada edema. kekuatan otot 5-5-5-5 | 5-5-5-5
5-5-5-5 | 5-5-5-5
Masalah keperawatan : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

VI. PSIKOSOSIAL
1. GENOGRAM

Keterangan

= Laki-laki = Pasien

= Perempuan = Perempuan meninggal

= Laki-laki meninggal = Garis keturunan

= Tinggal serumah = Orang terdekat klien

Pola asuh: saat ditanya mengenai bagaimana cara keluarga mengasuh klien? Klien
merupakan anak yang dimanja karena klien merupakan anak terakhir laki-laki dalam 2
bersaudara.
Komunikasi: klien menggunakan bahasa jawa dalam berkomunikasi. Saat ada masalah
klien lebih senang bercerita dengan ibu.
Pengambilan keputusan : pengambilan keputusan dalam keluarga adalah ayah, selaku
kepala keluarga.

2. KONSEP DIRI
- Citra tubuh
Bagian tubuh yang disukai klien adalah perut, karena klien merasa perutnya six
pect.
Bagian tubuh yang tidak disukai adalah kepala karena klien sering merasa
pusing.
- Identitas diri
Klien mengatakan ia belum menikah, klien anak terakhir dari dua bersaudara
saat ditanya status klien, klien menjawab “Saya tidak keberatan dengan status
saya yang belum menikah,” saat ditanya pekerjaan, klien menjawab “saya belum
bekerja”, saat ditanya klien pernah mengikuti kelompok masyarakat dirumah
klien menjawab “saya tidak mengikuti kegiatan kelompok apapun”, saat ditanya
apakah klien puas dengan status dan posisinya, klien menjawab “saya merasa
baik-baik saja walaupun belum menikah dan belum bekerja”
Ketika ditanya apakah klien puas menjadi seorang laki-laki klien menjawab
“Saya senang sebagai laki-laki karena saya termasuk orang yang bertanggung
jawab”
 Peran
Peran klien dalam keluarga adalah klien anak terakhir dari dua bersaudara. Klien
tidak bekerja. Dimasyarakat klien sebagai warga.
 Ideal diri
Harapan klien terhadap penyakitnya “saya ingin cepat sembuh dan segera
pulang karena saya ingin berkumpul dengan keluarga dan main dengan teman”
Ketika ditanya harapan klien dilingkungan klien menjawab “Saya berharap
teman dan keluarga saya dapat menerima saya dengan baik walapun saya pernah
dirawat di RSJ.”
  Harga diri
Klien merasa tidak berharga karena terpisah dengan orang tuanya karena
biasanya klien dekat dengan ibunya. Klien tidak suka terlalu akrab dengan klien
lain karena klien belum percaya dengan orang lain. Klien lebih suka duduk
menyendiri daripada berinteraksi dengan orang lain.
Klien merasa masyarakat sekitar sering menilai kurang baik terhadap klien
karena perilaku klien yang kurang sopan contohnya klien sering mendengarkan
musik dalam volume keras.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

3. HUBUNGAN SOSIAL
1. Orang yang berarti
Klien mengatakan bahwa orang yang berarti dalam hidupnya adalah keluarga
terutama ibunya.
Saat di RSJ, klien tidak mempunyai orang terdekat.
2. Peran serta dalam kelompok
Saat di RS: klien mengatakan saat di RS klien tidak mengikuti kegiatan
kelompok.
Saat di rumah: klien mengatakan bahwa ia tidak ikut dalam organisasi
masyarakat yang ada di lingkungan tempat tinggalnya. Tetapi ia sering ikut
bermain sepak bola dan bulutangkis pada sore hari di lapangan dekat rumah.
3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan ia malas berhubungan dengan orang lain karena menurut
klien tidak ada hal yang perlu dibicarakan/ diceritakan kepada orang lain. Dan
juga klien mengatakan bingung apa yang ingin diceritakan. Klien lebih senang
diam, menyendiri daripada bercakap-cakap dengan klien lain di ruangan.
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

4. SPIRITUAL
1. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan beragama Islam. Dan meyakini tentang Islam
 2. Kegiatan ibadah
klien mengatakan tidak pernah shalat 5 waktu saat masih di rumah maupun di
RS.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Klien tampak rapi dan bersih. Klien mampu mengenakan pakaian dengan benar
dan tidak terbalik. Potongan rambut cepak tertata rapi, kuku bersih. Klien
mengatakan ia mandi 2x sehari dengan menggunakan sabun. Mencuci rambut
2hari sekali dengan shampo, sikat gigi 2x sehari, mengganti baju 2x sehari
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Interaksi selama wawancara

Klien kurang kooperatif saat di wawancarai. Kontak mata kurang dengan lawan
bicara, Mengikuti pembicaraan sampai akhir dan tidak mengalihkan
pembicaraan. Klien berbicara hanya saat diberi pertanyaan oleh perawat, setelah
itu klien kembali diam.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

3. Pembicaraan
Klien tidak mampu memulai pembicaraan terlebih dahulu pada lawan bicara.
Klien menjawab pertanyaan seperlunya saja
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

4. Aktivitas Motorik
Ketika berbincang-bicang klien cenderung lesu dan katatonik (cenderung diam),
lebih suka menyendiri, kontak mata kurang.
Aktivitas klien cenderung lemah, dibuktikan dengan kegiatan klien yang
cenderung diam dan sering tidur.
Masalah keperawatan : Devisit aktivitas deversional
5. Kesadaran
a. Kuantitatif
Kesadaran composmentis. GCS 456. Terbukti klien mampu melakukan
kegiatan sehari-hari seperti mandi, menyapu, mencuci piring, makan dengan
mandiri.

b. Kualitatif
Relasi, ditandai dengan pasien tidak berisiniatif berkomunikasi dengan orang
lain dan berkumpul dengan temannya. Klien berkumpul bersama temannya
hanya saat makan.. Apabila selesai makan klien pergi dan menyendiri lagi.
Klien tidak mampu mengadakan hubungan sosial, klien membatasi dirinya
dengan dunia luar.
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

6. Orientasi
Waktu
Saat ditanya “menurut mas sekarang siang apa malam ?” Klien menjawab
“ siang hari”
Tempat
Saat ditanya “sekarang mas berada dimana?” ,
klien menjawab bahwa ia sedang berada di “RSJ”
Orang
Saat ditanya “apakah mas masih ingat nama saya ?, klien menjawab “iya,
Novi kan”. Klien mengenali nama perawat.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Alam Perasaan
Saat ditanya “apakah mas senang tinggal disini?”. Klien menjawab “nggak
senang” dengan ekspresi klien datar.
 Afek
Afek datar karena ekspresi pasien tidak sesuai dengan apa yang dirasakan.
Ketika klien bercerita sedih ekspresi klien datar atau tidak sedih maupun senang.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. Persepsi Sensori
Klien mengatakan tidak pernah mengalami halusinasi
Di buku status klien tidak di temukan klien pernah halusinasi.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. Proses Pikir
a. Arus pikir :
Koheren, dibuktikan dengan pembicaraannya yang mudah dipahami. Misalnya
saya sudah makan sama nasi, lauk, sayur
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

b. Isi pikir :
Pikiran isolasi social: terbukti dengan klien ditanya “kenapa kok tidak kumpul
dengan teman yang lain?” klien menjawab “saya lebih suka sendiri, karena
lebih bisa merasa tenang, dan saya lebih nyaman bila sendiri”
Masalah keperawatan : gangguan proses pikir

c. Bentuk pikir
Rasional, saat ditanya “kenapa tidak bercerita dengan orang lain?
Klien menjawab “malas”
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

10. Memori
1. Gangguan daya ingat jangka panjang (> 1 bulan)
Saat ditanya “Apakah mas pernah diputuskan pacar mas?”
klien menjawab “sekitar 4 tahun yang lalu.”
2. Gangguan daya ingat jangka pendek (1 hari – 1 bulan)
 Saat ditanya “Apa menu makan kemarin siang?”
klien menjawab “nasi, sayur sop dan ayam goreng”
3. Gangguan daya ingat saat ini (24 jam)
Klien ditanya “tadi pagi mas sarapan ikan apa?”
klien menjawab ”sayur capjay dan telur dadar.”.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien mampu berhitung dengan baik, saat diberi soal pengurangan sederhana,
klien mampu menjawab dengan baik.
Contoh: 15x10 = 150
18 : 2 = 9

12. Kemampuan penilaian

Klien dapat menilai yang baik dan yang buruk, klien juga mengetahui bahwa
sebelum dirawat perbuatannya yang sering melawan orang tua, berkelahi,
mendengarkan musik dengan keras termasuk perbuatan tercela (tidak baik).
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

13. Daya Tilik Diri

Klien tidak menyadari tentang apa yang di derita klien saat ini. Klien merasa
sehat, tidak perlu pengobatan khusus untuk dirinya.
Masalah Keperawatan: Gangguan proses pikir

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Klien dapat makan dengan mandiri tanpa bantuan. Klien makan menggunakan
sendok dan piring. Klien mengetahui apa yang dimakan yaitu nasi, lauk, sayur,
buah. Klien minum menggunakan gelas. Klien dapat mencuci piring
sendiri.Klien tidak biasa maka 3x sehari.
2. BAB/BAK
Klien mampu BAB dan BAK dengan mandiri di kamar mandi atau WC, klien
dapat membersihkannya secara mandiri.

3. Mandi
Klien dapat mandi dengan mandiri. Dalam sehari mandi 2x dengan
menggunakan alat mandi yang benar, klien menggosok gigi setiap kali mandi,
klien mandi menggunakan sabun dan mencuci rambut 2x sehari.

4. Berpakaian / berhias
Klien dapat berpakaian dengan mandiri, klien mampu berpakaian dengan benar
dan tidak terbalik. Klien mampu menyisir rambut sendiri. Klien mengganti
pakaian sehari 2x dan menggantinya sendiri.

5. Istirahat dan tidur

Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur.
Tidur siang 13.00-14.30 dan
Tidur malam dari 20.00-05.00 WIB
Aktivitas sebelum/ sesudah tidur: diam, merapikan tempat tidur, mandi

6. Penggunaan obat
Klien menggunakan obat oral dan dapat minum obat secara mandiri.

7. Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan apabila sakit klien berobat ke puskesmas. Bila menururt klien
sakitnya biasa saja, klien tidak pergi ke dokter (seperti masuk angin) dan saat ini
klien mengatakan rutin minum obat yang di minum sesuai dengan yang
diberikan oleh perawat.

8. Aktivitas dalam rumah dan di luar rumah

Kegiatan di dalam rumah: Klien mengatakan kegiatan di dalam rumah yang
paling sering adalah tidur dan berdiam diri di kamar, tidak ada keiatan di rumah.
 Kegiatan di luar rumah: Klien sering keluar rumah untuk bermain. Klien sering
main sepak bola dan bulu tangkis saat sore hari. Lalu klien pulang berdiam diri
di kamar.
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptive
o Bicara dengan orang lain o Minum alcohol
o Mampu menyelesaikan masalah o Reaksi lambat atau berlebihan
o Teknik relaksasi o Bekerja berlebihan
o Aktivitas kontruktif  Menhindar
o Olahraga o Menciderai diri
o Dll o Lain-lain, Menciderai orang lain

Penjelasan:
Saat ada masalah, klien bercerita dengan ibu dan biasanya menyelesaikan masalah
secara mandiri. Perilaku maladaptif yang pernah dilakukan klien yaitu menciderai
orang lain.
Diagnosa keperawatan: Koping individu inefektif

IX. MASALAH PSIKOLOGI DAN LINGKUNGAN

a. Masalah dengan dukungan kelompok
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam kelompok. Klien mendapat
dukungan dari keluarganya walaupun di rawat di RSJ. Hal ini dibuktikan
dengan datangnya keluarga klien untuk menjenguk.
b. Masalah yang berhubungan dengan lingkungan
Klien termasukorang pendiam, klien senang menyendiri, memiliki kekurangan
dalam berinteraksi dengan orang lain. Klien mengatakan malas berinteraksi,
klien berbicara jika ada yang mengajak bicara terlebih dahulu
c. Masalah dengan pendidikan
Klien telah lulus SMA, klien tidak melanjutkan pendidikan ke jenjang yang
lebih tinggi, karena tidak ada biaya.
d. Masalah dengan pekerjaan
Klien mengatakan tidak pernah bekerja.
e. Masalah dengan perumahan
 Klien mengatakan dirumah tinggal dengan kedua orang tuanya.
f. Masalah dengan ekonomi
Klien mengatakan keluarganya cukup memenuhi keperluannya sehari-hari.
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien mengatakan tidak pernah di rawat di RS sebelumnya
h. Masalah lainnya, spesifiknya
Masalah dengan sistem hukum/ kriminal. Klien mengatakan pernah di penjara
karena telah membacok temannya.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Klien kurang pengetahuan tentang penyakit jiwa yang klien alami sekarang, klien
belum mengetahui cara pengobatan yang dilakukan, karena kurang pengetahuan itu
cara klien menyelesaikan masalah tidak benar dan tepat
Masalah keperawatan : kurang pengetahuan tentang penyakit/ gangguan jiwa

XI. ASPEK MEDIS

Diagnosa medis : schizophrenia hebrefenik berkelanjutan (F.20.10)
Terapi medis :
 Kapsul Risperidon 2x2 mg
 Tablet Clorpomacin 0-0-100 mg

Analisa Data
No Data Diagnosa Keperawatan

1 DS: Isolasi sosial

Klien mengatakan “ saya malas berhubungan dengan orang lain
karena menurut saya tidak ada hal yang perlu dibicarakan/
diceritakan kepada orang lain. Dan juga saya bingung apa yang
ingin diceritakan. Saya lebih senang diam, menyendiri daripada
bercakap-cakap dengan orang lain di ruangan.”

DO:
Klien sering terdiam
Kontak mata kurang
Klien sering menyendiri
Klien tidak pernah memulai pembicaraan maupun perkenalan
Klien nampak jarang berkumpul dengan temannya

2 DS: Resiko perilaku kekerasan

Klien mengatakan “ saya pernah membacok teman saya tanpa
kendali“
DO:
- Klien pernah menjadi pelaku kekerasan sebelum masuk RSJ
- Klien membacok teman tanpa kendali
- Pandangan tajam
- Postur tubuh kaku
- Jalan mondar-mandir
3 DS: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Klien mengatakan “saya tidak biasa makan 3x sehari”
DO:
- Setiap kali makan porsi tidak habis
- IMT kurang dari kebutuhan tubuh 19,27
- Klien tampak kurus
4 DS : Harga diri rendah
Klien mengatakan “ saya merasa tidak berharga karena terpisah
dengan orang tua karena biasanya saya dekat dengan ibu. Saya
tidak suka terlalu akrab dengan klien lain karena saya belum
percaya dengan orang lain. saya lebih suka duduk menyendiri
daripada berinteraksi dengan orang lain.”

DO :
 - Klien tampak murung
- Kontak mata kurang
- Bicara kurang jelas
5 DS : Devisit aktivitas deversional
Klien mengatakan “ sayamalas melakukan aktivitas “
DO :
- Ketika berbincang-bicang klien cenderung lesu
- katatonik (cenderung diam),
- lebih suka menyendiri
- kontak mata kurang.
- sering tidur.

6 DS : Koping individu inefektif

Klien mengatakan “ Kalau saya ada masalah saya biasanya diam”
DO :
- Klien tampak diam
- Klien banyak tidur

XII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Isolasi Sosial
2. Resiko perilaku kekerasan
3. Nutrisis kurang dari kebutuhan tubuh
4. Harga diri rendah
5. Devisit aktivitas deversional
6. Koping individu inefektif
XIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Isolasi Sosial
 2. Harga diri rendah
3. Devisit aktivitas deversional

XIV. POHON MASALAH

Effect Resiko perilaku kekerasan

Isolasi Sosial Koping indvidu inefektif

Core Problem

Defisit aktivitas
Harga diri rendah deversional
Causa