IDENTITAS
1. Nama Pasien :NY. H
2. Umur:55
3. Suku/ Bangsa :INDONESIA
4. Agama :ISLAM
5. Pendidikan :SMA
6. Pekerjaan :WIRAUSAHA
7. Alamat :ARJOSARI
8. Sumber Biaya :SENDIRI
KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama: Klien mengeluh sesak nafas, batuk darah, mual dan muntah
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Klien datang ke UGD dengan keluhan sesak nafas mulai kemarin, batuk darah dan terasa mual dan muntah
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pernah dirawat : ya kapan : 9 bulan yang lalu diagnosa : CKD
1. Riwayat penyakit kronik dan menular ya jenis: TBC
Riwayat kontrol : setiap 2 minggu kontrol untuk TBC
Riwayat penggunaan obat : OAT
2. Riwayat alergi:
Obat tidak
Makanan tidak
Lain-lain tidak
3. Lain-lain:
Klien memiliki riwayat hipertensi , gagal ginjal dan TB
d. PCH ya
e. Irama nafas tidak teratur
f. Pleural Friction rub: -
g. Pola nafas Dispnoe
h. Suara nafas Ronki
i. Alat bantu napas ya
j. Penggunaan WSD:
- Jenis : -
- Jumlah cairan : -
- Undulasi :-
- Tekanan :-
k. Tracheostomy: tidak
l. Lain-lain: SpO2 : 88%
3. Sistem Kardio vaskuler (B2)
a. TDKeperawatan
Masalah : 190/120 :
b. N : 100
c. Keluhan nyeri dada: tidak
d. Irama jantung: reguler
e. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
f. Ictus Cordis: normal
g. CRT : 2 detik
h. Akral: pucat
i. Sikulasi perifer: normal
j. JVP :-
k. CVP :-
l. CTR :-
m. ECG & Interpretasinya:
n. Lain-lain :
f. Pupil isokor
g. Sclera anikteruikterus
h. Konjunctiva ananemis ]
i. Isitrahat/Tidur 5 Jam/Hari Gangguan tidur : Keluarga mengeluh sesak sehingga tidak bisa tidur
KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
j. Lain-lain:
f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan; -
Jenis : urine
Ukuran :.
Hari ke :.-
g. Produksi urine :1000 ml/jam
Warna : kuning
Bau :-
h. Kandung kemih : tidak
i. Nyeri tekan ] ya tidak
j. Intake cairan oral : 500 cc/hari parenteral :500 cc/hari
k. Balance cairan: klien sering mual dan muntah
k. Lain-lain:
6. Sistem pencernaan (B5) Masalah Keperawatan :
a. TB : 165cm BB:50 kg Ketidakseimbangan nu
b. IMT :............... Interpretasi :................................
trisi kurang dari kebut
c. Mulut: bersih uhan tubuh tubuh b.d
d. Membran mukosa: kering mual muntah
e. Tenggorokan: normal
Abdomen: normal
f. Nyeri tekan: tidak
g. Luka operasi: tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
h. Peristaltik:.............. x/menit
i. BAB:1v..x/hari Terakhir tanggal : ............................................................................
j. Konsistensi: lunak
k. Diet: lunak
l. Diet Khusus: rendah garam rendah protein
m. Nafsu makan: menurun Frekuensi:1/2 per /hari
n. Porsi makan: tidak Keterangan: nafsu makan menurun
o. Lain-lain: nafsu makan menurun karena klien mual muntah dan sesak nafas
7. Sistem Penglihatan
KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
NORMAL
OD OS
Visus
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
NORMAL
OD OS
Aurcicula
MAE
Membran
Tymphani
Rinne
Weber
Swabach
b. Tes Audiometri : -
c. Keluhan nyeri tidak
c. Kelainan ekstremitas: ya
d. Kelainan tulang belakang: tidak
Frankel:
e. Fraktur: tidak
- Jenis :...................
f. Traksi: tidak
- Jenis :-
- Beban :-
- Lama pemasangan :-
g. Penggunaan spalk/gips: tidak
h. Keluhan nyeri: tidak
i. Sirkulasi perifer: -
j. Kompartemen syndrome tidak
KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
k. Kulit: xirosis
l. Turgor kurang
m. Luka operasi: tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
n. ROM : .................................................
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit sering
- Selama sakit kadang- kadang
Malang, 2018
(……………………………)
KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
ANALISIS DATA
Hari
/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/
Jam
DS : klien mengatakan sesak hiperventilasi Ketidakefektifan Pola nafas
nafas dan batuk darah
DO : rr : 30x/menit, SpO2 : 88%,
menggunakan NRBM 15lpm,
otot bantu +, batuk darah
bercampur screat 10 kali
TANGGAL: .................................
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tubuh b.d mual muntah
4.
5.
6.
7.
KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
Hari/ Tgl/ DIAGNOSA NOC NIC
No. RASIONAL
Jam KEPERAWATAN (Nursing Outcome Classification) (Nursing Intervention Classification)
KetidakefektifanRespiratory status ventilation’ 1) Karena jika sesak nafas posisi semi
pola nafas b.d Airway Management folwer adalah posisi nyaman
Respiratory status: Airway patency
hiperventilasi 1) Atur posisi yang nyaman bagi klie 2) Agar masalah bisa dihentikan dengan
Vital sign status mengetahui faktor
Indikator n yaitu semi fowler 3) Agar mengetahui tanda vital pasien
- Tidak sesak napas lagi 4) Agar klien tampak nyaman
2) Kaji faktor penyebab asidosis met 5) Agar mengetahui frekuensi dan irama
- Pernafasan kembali normal 16-24 x/menit
abolik nafas
- menunjukkan jalan nafas yang faten 6) Agar memberikan informasi
- tanda vital dalam rentang normal 3) monitor tanda – tanda vital penunjang
7) Membantu pernafasan dengan
4) Ciptakan lingkungan yang tenang memberi oksigen
dan batasi pengunjung
5) Monitor frekuensi dan irama perna
fasan
6) Pantau laboratorium analisa gas da
rah berkelanjutan
7) Berikan terapi O2 tambahan denga
n kanula nasal/ masker sesuai indikas
i
KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
Hari/ Tgl/ DIAGNOSA NOC NIC
No. RASIONAL
Jam KEPERAWATAN (Nursing Outcome Classification) (Nursing Intervention Classification)
Nutritional status 1) agar pasien tidak terjadi alergi
2 Ketidakseimbang utritional Management 2) menentukan diet makanan untuk pasien
Nutritional status : food and fluid intake
an nutrisi kurang 1). Kaji adanya alergi makanan 3) agar mengetahui berat badan klien
dari kebutuhan tuWeight Control 4) agar mencipakan rasa nyaman
buh tubuh b.d Indikator : 2). Kolaborasi dengan ahli gizi untuk 5) mengetahui turgor kulit
mual muntah - adanya peningkatan berat badan 6) agar pasien mau makan untuk makanan
menentukan jumlah kalori dan nutrisi pilihan yg dia suka
- tidak ada tanda-tanda mal nutrisi
-menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan d yang dibutuhkan pasien
ari menelan 3) monitoring adanya penurunan ber
at badan
4) monitoring lingkungan selama ma
kan
5) monitoring turgor kulit
6) monitoring makanan kesukaan
KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
Hari/ Tgl/ DIAGNOSA NOC NIC
No. RASIONAL
Jam KEPERAWATAN (Nursing Outcome Classification) (Nursing Intervention Classification)
Sleep Enhancement 1) Agar pasien ta efek efek medikasi pola
Gangguan pola Anxiety reduction 1. Determinasi efek-efek medikasi tidur
tidur b.d sesak Comfort level terhadap pola tidur 2) Memberikan informasi kepada klien
nafas Pain level 2. Jelaskan pentingnya tidur yang 3) Agar klien bisa tidur nyenyak
Rest : Extent and Pattern adekuat 4) Memberikan obat untuk bisa tidur
Sleep : Extent an Pattern 3. Ciptakan lingkungan yang nyaman 5) Mengajarkan teknik tidur
Kriteria Hasil : 4. Kolaborasikan pemberian obat 6) Memonitor tidur pasien
Jumlah jam tidur dalam batas normal 6-8 tidur
jam/hari 5. Diskusikan dengan pasien dan
Pola tidur, kualitas dalam batas normal keluarga tentang teknik tidur pasien
6. Instruksikan untuk memonitor tidur
Perasaan segar sesudah tidur atau istirahat
pasien
Mampu mengidentifikasikan hal-hal yang
meningkatkan tidur
KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN