PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

DINAS PERUMAHAN RAKYAT,

KAWASAN PERMUKIMAN DAN LINGKUNGAN HIDUP
Jl. Adi Sucipto Nomor 50 Telp. (0561) 764616 Fax. (0561) 764616
P O N T I A N A K
Kode Pos 78124

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BARANG MILIK NEGARA ANTARA DINAS PERUMAHAN RAKYAT, KAWASAN PERMUKIMAN
DAN LINGKUNGAN HIDUP DENGAN KELOMPOK LESTARI JAYA, DESA MEDAN JAYA,
KECAMATAN SIMPANG HILIR, KABUPATEN KAYONG UTARA,
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
Nomor : 14/BAST-BMN/DPRKPLH-TP/2019

Pada hari ini Senin tanggal Tiga Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : Ir. H. Adi Yani, MH
Jabatan : Kepala Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman dan Lingkungan Hidup
Provinsi Kalimantan Barat
Alamat : Jalan Adi Sucipto nomor 50, Pontianak
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Tugas Pembantuan Badan Restorasi
Gambut Tahun Anggaran 2018 Satker Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman dan Lingkungan Hidup
Provinsi Kalimantan Barat, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : Taufik
Jabatan : Ketua Kelompok Lestari Jaya, Desa Medan Jaya
Alamat : Desa Medan Jaya, Kecamatan Simpang Hilir, Kabupaten Kayong Utara
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kelompok Lestari Jaya, Desa Medan Jaya, Kecamatan Simpang
Hilir, Kabupaten Kayong Utara, Provinsi Kalimantan Barat, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA
Barang yang berasal dari DIPA Tugas Pembantuan Tahun Anggaran 2018 Satker Dinas Perumahan
Rakyat, Kawasan Permukiman Dan Lingkungan Hidup Provinsi Kalimantan Barat berupa 1 (satu) paket
bantuan ekonomi produktif kegiatan “revitalisasi ekonomi masyarakat melalui pengolahan produk
nanas menjadi keripik nanas dan dodol nanas di Desa Medan Jaya, Kecamatan Simpang Hilir,
Kabupaten Kayong Utara, Provinsi Kalimantan Barat” dengan total nilai SPKS sebesar Rp.
176.229.500,- (Seratus Tujuh Puluh Enam Juta Dua Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Lima Ratus Rupiah)
sebagaimana daftar terlampir;
2. Terhitung sejak ditandatangani Berita Acara Serah Terima Barang ini, PIHAK KEDUA berwenang untuk
merawat dan mengelola Bantuan Pemerintah/Hibah dimaksud;
3. Dengan ditandatangani Berita Acara Serah Terima Barang ini, maka seluruh wewenang dan tanggung
jawab beralih dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
Ketua Kelompok Lestari Jaya,
Desa Medan Jaya, Kecamatan Simpang Hilir,
Kabupaten Kayong Utara,
Provinsi Kalimantan Barat
Taufik
PIHAK PERTAMA
Kuasa Pengguna Anggaran Tugas Pembantuan
Badan Restorasi Gambut Tahun Anggaran 2018
Satker Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan
Permukiman dan Lingkungan Hidup Provinsi
Kalimantan Barat
Materai
Ir. H. Adi Yani, MH
NIP. 19670930 199403 1 011
Lampiran 1 Berita Acara Serah Terima Barang Milik Negara
Nomor : 14/BAST-BMN/DPRKPLH-TP/2019 - /KaBRG/SB/5/2018
Tanggal : 13 Mei 2019
TAHUN
NO URAIAN PENERIMA SPESIFIKASI VOLUME NILAI (RP) NILAI TOTAL (RP) KONDISI KETERANGAN
PEROLEHAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Kegiatan Revitalisasi Kelompok Ukuran Gudang 6x9 2018 1 Paket 176.229.500 176.229.500 Baik Desa Medan Jaya,
Ekonomi Produktif Lestari Jaya m2, dengan mesin Kecamatan Simpang
Pekerjaan pengolahan produk Hilir, Kabupaten
“revitalisasi ekonomi nanas beserta Kayong Utara,
masyarakat melalui perlengkapannya Provinsi Kalimantan
pengolahan produk Barat
nanas menjadi
keripik nanas dan
dodol nanas”

JUMLAH 1 Paket Rp. 176.229.500,-

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua Kelompok Lestari Jaya, Kuasa Pengguna Anggaran Tugas Pembantuan Badan Restorasi Gambut
Desa Medan Jaya, Kecamatan Simpang Hilir, Kabupaten Kayong Utara, Tahun Anggaran 2018 Satker Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan
Provinsi Kalimantan Barat Permukiman dan Lingkungan Hidup Provinsi Kalimantan Barat

Materai

Taufik Ir. H. Adi Yani, MH

NIP. 19670930 199403 1 011