LEMBAR KUESIONER

HUBUNGAN MOBILISASI DINI DENGAN PENURUNAN INTENSITAS

NYERI PADA PASIEN POST APENDIKTOMI DI RSUD
SAWERIGADING PALOPO
TAHUN 2019

Nomor Responden : ....................

Nama Responden : ....................
Ruang : ....................
Tanggal : ....................

MOBILISASI DINI

Berilah tanda check list ( √ ) pada kolom dibawah ini, Ya jika dilakukan
mobilisasi dini dan pada kolom Tidak jika tidak dilakukan mobilisasi dini.
No Prosedur mobilisasi dini Dilakukan
Ya Tidak
1. Apakah anda menggerakan pinggul dengan cara :
1 a) mengangkat kaki ke arah atas
b) mengarahkan kaki ke arah samping

2. Apakah anda melakukan gerakan lutut dengan

cara menekuk lutut ke arah belakang sampai tumit
mendekati paha
3. Apakah anda melakukan gerakan kaki dengan
cara telapak kaki menekuk ke atas dan ke bawah

4. Apakah anda melakukan gerakan kaki dengan

cara memutar telapak kaki ke arah kanan dan ke
kiri.
 5. Apakah anda melakukan gerakan jari kaki dengan
cara seperti sedang mencengkram
2 Apakah anda sudah mampu berjalan tanpa bantuan alat
atau orang lain.
3 Apakah anda melakukan aktivitas fisik seperti melalukan
aktivitas latihan rentang gerak.
4 Kesejajaran tubuh :
a. Apakah anda sudah mampu berdiri dengan baik
b. Apakah anda sudah mampu duduk dengan baik
c. Apakah anda sudah mampu berbaring sendiri
d. Apakah anda melakukan gerakan miring
kanan/kiri
JUMLAH TOTAL

Umi Nurjannah, 2014