PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO

Jln. TambunBungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsud.kapuaskab.go.id
KUALA KAPUAS

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO:815/055/RSUD-Kps/VIII/2018
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan Tengah
Resor Kapuas, melalui suratnya tanggal sepuluh Juli dua ribu delapan belas, Nomor Polisi:
R/30/VII/YAN.3.4/2018/Lantas, yang ditandatangani oleh SAEROJI, Jabatan : KANIT LAKA,
NRP 65100675 dan diterima tanggal sepuluh Juli dua ribu delapan belas, pukul tujuh pagi
Waktu Indonesia Barat, maka dengan ini saya, dr. Eka Maranatha sebagai dokter umum yang
bekerja pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Soemarno Sostroatmodjo Kuala Kapuas,
menerangkan bahwa pada tanggal sepuluh Juli dua ribu delapan belas, pukul tujuh lewat lima
menit pagi Waktu Indonesia Barat telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan
tersebut di atas bernama Mujahidin (Alm) usia dua puluh sembilan tahun, jenis kelamin Laki-
laki, agama Islam, pekerjaan Petani, Alamat Handel Hundun Desa Narahan RT.016 Kecamatan
Pulau Petak Kabupaten Kapuas, Provinsi kalimantan Tengah. Menurut keterangan pihak
penyidik, korban ditemukan pada hari selasa tanggal sepuluh juli tahun dua ribu delapan belas,
kecelakaan lalu lintas di jalan Pemuda Kelurahan Selat Dalam Kecamatan Selat Kabupaten
Kapuas provinsi Kalimantan Tengah .----------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan pemeriksaan atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :---------------------------------------------------------------------------------------------------------
FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH --------------------------------
1.Identitas Umum Jenazah : ------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki.---------------------------------------------------------------------------
Umur : Dua puluh sembilan tahun.------------------------------------------------------
Panjang Badan: Tidak di ukur.----------------------------------------------------------------------
Berat Badan : Tidak di timbang.-----------------------------------------------------------------
Ciri Rambut : Rambut lurus, warna hitam, tidak beruban, tidak mudah di cabut, dalam
keadaan basah.----------------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah: ------------------------------------------------------------------------------
a. Kantong jenazah: jenazah tidak berlabel berada di meja Periksa.-------------------------------
b. Pakaian korban : Jenasah ditutupi kain polos berwarna putih. Setelah kain di buka jenasah
terlihat dalam keadaan memakai sweater berlengan panjang warna abu-abu dengan motif

Halaman1dari4
 bergaris warna hitam, celana panjang jeans warna biru memiliki kantong dibagian
pinggang dan memakai ikat pinggang berbahan kain warna coklat. Tanpa alas kaki,
jenasah dalam keadaan berdarah.------------------------------------------------
c. Sikap Jenazah Di atas Meja Periksa : jenazah dalam keadaan terlentang di atas meja
periksa dengan wajah menghadap ke depan. Lengan atas kanan dan kiri sejajar sumbu
tubuh, lengan bawah kanan dan kiri tegak lurus sumbu tubuh. Tangan kanan dan kiri
sejajar sumbu tubuh dan menghadap perut, jari-jari tangan kanan dan kiri tidak
menggenggam. Tungkai kanan dan kiri sejajar sumbu tubuh, telapak kaki kanan dan kiri
menghadap ke depan dengan jari-jari lurus ke arah depan.---------------------------------------
d. Perhiasan : tidak ditemukan--------------------------------------------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :-------
1. Kaku mayat : Terdapat kaku mayat pada rahang, jari-jari tangan, pergelangan tangan, siku,
paha, lutut, pergelangan kaki, jari-jari kaki yang mudah digerakkan---------------------
2. Lebam mayat : terdapat lebam mayat pada daerah punggung, pinggang, tungkai atas dan
bawah, Tidak hilang dengan penekanan ------------------------------------------------------------
3. Pembusukan : tidak terdapat pembusukan mayat--------------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala: -------------------------------------------------------------------------------------------------
1. daerah berambut : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------
2. wajah : Pelipis, alis,telinga, pipi, kelopak mata, hidung, mulut. ---------------------------
- Pelipis: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------
- Alis : berwarna hitam, diantara alis kanan dan kiri terdapat luka terbuka dengan tepi
tidak beraturan dan sudut tumpul. Berukuran empat kali satu sentimeter dengan dasar
tembus ke tulang tengkorak, terdapat retak tulang pada perabaan serta dari luka
terlihat menggeluarkan darah -------------------------------------------------------------------
- Telinga : Dari kedua telinga keluar cairan berwarna merah, terutama saat mayat
posisi di miringkan--------------------------------------------------------------------------------
- Pipi : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------
- Kelopak mata : kanan dan kiri tidak tertutup sempurna kurang lebih nol koma lima
sentimeter, rambut mata berwarna hitam lurus dengan panjang nol koma lima
sentimeter. Kelopak mata luar sebelah kanan tidak terdapat kelainan, Kelopak mata
luar sebelah kiri terdapat luka terbuka dengan tepi beraturan dan sudut lancip,
berukuran dua kali nol koma lima sentimeter. Selaput bening berwarna keruh, selaput
putih mata berwarna putih, kedua manik mata melebar dengan diameter lima
milimeter, bola mata tampak utuh dan teraba lunak -----------------------------------------
- Hidung : terdapat luka terbuka dengan tepi tidak beraturan dan sudut tumpul yang
merupakan sambungan luka dari pertengahan alis kanan dan kiri, dari kedua lubang
hidungkeluar cairan berwarna merah-----------------------------------------------------------
- Mulut : terbuka nol koma lima sentimeter. Bibir berwarna biru kehitaman. Bibir tidak
ada luka dan tidak ada memar. Keluar cairanberwarna merah dari mulut.----------------
b. Leher :tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------------------------------

Halaman2dari4
 c. Dada : terdapat luka lecet geser berwarna kemerahan pada dada sebelah kiri, dua
sentimeter dari tulang selangka memanjang ke bawah dengan bentuk segiempat hingga ke
puting susu kiri, luka berukuran dua puluh kali lima belas sentimeter. Dari perabaan tidak
terdapat retak pada tulang rusuk-----------------------------------------------------------------------
d.Punggung: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------
e. Pinggang:Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------
f. Perut: Permukaan datar, sejajar dengan dada--------------------------------------------------------
g. Bokong: Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------------
h. Dubur : Tidak keluar tinja atau kotoran--------------------------------------------------------------
i. Anggota gerak :-----------------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas : -----------------------------------------------------------------------------------
 Kiri: Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
 Kanan:. Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
 Anggota gerak bawah :--------------------------------------------------------------------------------
 Kanan: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------
 Kiri: Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
j. Alat kelamin: Jenis kelamin laki-laki, sudah disunat, rambut kelamin berwarna hitam,
keriting, sukar di cabut. Pada alat kelamin luar tidak ada kelainan, pada batang zakar
tampak mengkerut. Pada kantong pelir terlihat adanya dua buah pelir---------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAMPEMERIKSAAN

PENUNJANG :-----------------------------------------------------------------------------------------------
Tidak dilakukan berdasarkan surat permintaan penyidik: -----------------------------------------------
Nomor : R/30/VII/YAN.3.4/2018/Lantas --------------------------------------------------------
Tanggal : 10 Juli 2018 --------------------------------------------------------------------------------
Kepolisian : Resor Kapuas ------------------------------------------------------------------------------

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG :--------------------------------------------------------------------

Tidak dilakukan berdasarkan surat permintaan penyidik: -----------------------------------------------
Nomor : R/30/VII/YAN.3.4/2018/Lantas --------------------------------------------------------
Tanggal : 10 Juli 2018 --------------------------------------------------------------------------------
Kepolisian : Resor Kapuas ------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------

Halaman3dari4
Berdasarkan fakta-fakta yang didapatkan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut, maka saya
simpulkan :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Bahwa jenazah adalah seorang laki-laki, usia dua puluh sembilan tahun-------------------------
2. Pada pemeriksaan didapatkan adanya jejas berupa patah tulang terbuka pada bagian
pertengan alis kanan dan kiri yang tembus ke tulang tengkorak sehingga mengakibatkan
keluar cairan berwarna merah dari lubang tersebut--------------------------------------------------
3. Keluar cairan berwarna merah dari hidung------------------------------------------------------------
4. Keluar cairan berwarna merah dari telinga kanan dan kiri serta mulut----------------------------
5. Serta ditemukan juga luka lecet geser pada bagian dada kiri---------------------------------------
6. Kelainan pada point dua sampai lima diatas menunjukan adanya cedera kepala berat karena
persentuhan dengan benda tumpul yang dapat berhubungan dengan sebab kematian orang
ini.. Sebab kematian yang pasti tidak dapat diketahui karena tidak dilakukan pemeriksaan
dalam-------------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Saat kematian diperkirakan sekitar 8-12 jam sebelum pemeriksaan-------------------------------

PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.----------------------------------------------------------------------------------

Palangkaraya, 8 Agustus 2018

Dokter yang memeriksa,

dr.Eka Maranatha Tambunan

Halaman4dari4