LAPORAN KASUS

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)

Pembimbing:
dr. Gusti Hariyadi Maulana, M.Sc, Sp.PD

Oleh:
dr.Crista Lorensa

PROGRAM INTERSHIP DOKTER INDONESIA

KUALA KAPUAS, KALIMANTAN TENGAH
2018
 Laporan kasus
Identitas
• Nama : Tn. NA
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• RM : 14.25.62
• Usia : 49 Tahun
• Pekerjaan : Petani
• Tanggal Masuk RS : 26/10/2018

Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak Nafas
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
• + 1 hari SMRS, os mengeluh sesak hebat, dirasakan setiap saat,
batuk (+), berdahak (+), warna putih. Nafas bunyi mengi (+),
demam (-). Nyeri uluh hati (+) nyeri dada (-), dada berdebar (-),
kaki bengkak (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan biasa, keringat
pada malam hari (-), berat badan menurun (-), BAB dan BAK biasa.

• + 3 bulan SMRS, os pertama kali mengeluh sesak nafas, sesak

dipengaruhi aktivitas, dipengaruhi cuaca (+) terutama saat dingin atau
kelelahan, batuk (+), berdahak (+),sering terbangun malam hari
karena sesak (-). Namun os mengatakan keluhan sesak hanya
sebentar dan bisa sembuh sendiri sehingga os tidak pernah
memeriksakan diri.
 …anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu:
• Riwayat sakit asma disangkal
• Riwayat sakit jantung disangkal
• Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Diabetes Mellitus (-), Hipertensi (-)

Riwayat kebiasaan:
Riwayat merokok (+) selama 15 tahun banyaknya ± 1 bungkus
/hari
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum: Tampak sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign :
• Tekanan Darah : 124/80 Mmhg
• Nadi : 114x/menit, kuat angkat regullar
• Suhu : 36,7 0C
• Pernapasan : 31 x/menit
• Spo2 : 90% tanpa 02
Pemeriksaan Fisik
• Mata: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil
isokor, Refleks pupil (+/+)
• Hidung : Nafas cuping hidung (-/-)
• Mulut : pursed lip breathing (+)
• Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-/-), JVP (5-2)
cmH2O
• Thoraks
• Paru-paru
• Inspeksi: Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, Sela iga
melebar
• Palpasi : Fremitus vokal kanan kiri sama
• Perkusi: hipersonor disemua lapang paru
• Auskultasi : vesikuler memanjang pada kedua paru, wheezing (+)
ekspirasi di seluruh lapangan paru
Pemeriksaan Fisik
• Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus kordis teraba
• Auskultasi : Bunyi jantung 1 (S1) dan 2 (S2) normal, mumur (-),
gallop (-).
• Abdomen
• Inspeksi : Datar
• Auskultasi : Bising usus (+) Normal
• Palpasi : Supel, Nyeri tekan (+) Epigastric, Hepatomegali (-),
Splenomegali (-)
• Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen

• Ekstremitas
• Akral hangat
• CRT < 2 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter Hasil Nilai rujukan Interpretasi

Hemoglobin 15,9 g/dl 11-16 g/dl Normalrmal

Leukosit 7.130/uL 4000-10.000/uL Normal

Trombosit 240.000/uL 150000-450000/uL Normal

GDS 101 mg/dl <200 mg/dl Normal

Ureum 43 mg/dl 13-43 mg/dl Normal

Kreatinin 1,33 mg/dl 0,70-1.40 mg/dl Normal

SGPT 21.26 mg/dl 5.00-37.00 mg/dl Normal

8
SGOT 24,71 mg/dl 0.00-40.00mg/dl Normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Hiperlusen
• Trakea di tengah
• Sela iga melebar
•Sudut costophrenicus tumpul
Laporan kasus
DIAGNOSIS KERJA
• PPOK Eksaserbasi Akut

PENATALAKSANAAN
1. O2 Nasal kanul 3 LPM
2. Infus Ringer Laktat 20 Tpm
3. Inj. Metil Prednisolone 20 mg/8 jam
4. Inj.Omeprazole 1 vial/24 jam
5. Nebulizer Ventolin:Pulmicort/6 jam
 Follow Up
Tanggal S O A P
26 Okt 2018 Sesak nafas (+) Kesadaran : CM PPOK - O2 Nasal kanul 3 LPM
berkurang, batuk TD : 124/80 Mmhg eksaserbasi - Infus Ringer Laktat 20
Berdahak, dahak Nadi : 109 x/menit akut Tpm
Nafas : 27 x/menit - Inj. Metil Prednisolone
warna putih.Nyeri
Suhu : 36.7 C 20 mg/8 jam
uluh hati (+) Auskultasi Paru : - Inj.Omeprazole 1
Vesikuler (+/+) vial/24 jam
Wheezing (+/+) - Nebulizer
Ekspirasi Ventolin:Pulmicort/6
memanjang jam
(+)
27 Okt 2018 Sesak nafas (-), batuk Kesadaran : CM PPOK Pasien boleh pulang
Berdahak,berkurang. TD : 110/80 Mmhg eksaserbasi Kontrol ke poliklinik
Nadi : 88 x/menit akut
Nyeri uluh hati (-)
Nafas : 22 x/menit
Suhu : 36.1 C
Auskultasi Paru :
Vesikuler (+/+)
Wheezing (-/-)
 DASAR TEORI
Menilai Gambaran Klinis PPOK
(PPOK) 1. Onset : Biasa terjadi pada usia
pertengahan
2. Perkembangan bersifat progresif
3. Riwayat Pajanan : Merokok, Polusi
Udara
Hambatan aliran 4. Sesak Nafas
udara di saluran 5. Hambatan aliran udara umunya
nafas ireversibel

Progresif , non
reversibel atau
reversibel parsial
Diagnosis PPOK klinis
1. Anamnesis
a. Ada faktor Risiko
- Asap Rokok
- Polusi udara
- Polusi tempat kerja
b. Gejala
- Batuk Kronik
- Batuk Berdahak lama
- Sesak nafas terutama saat
melakukan aktivitas
2. Pemeriksaan Fisik
• Pursed lip breathing
• Pasien biasanya tampak kurus
dengan Barel chest shaped
chest
• Fremitus taktil dada berkurang
atau tidak ada
• perkusi dada hipersonor,
batas paru dan hati lebih rendah
• Suara nafas terdengar
berkurang, ekspirasi
memanjang,terdapat adanya
suara tambahan seperti ronkhi
atau wheezing.
Klasifikasi PPOK
Derajat Anamnesis Pemeriksaan
PPOK ringan tidak ada gejala waktu spirometri VEP > 80%
istirahat namun pasien prediksi VEP/KVP <75
dengan gejala ringan %
pada latihan sedang
(seperti berjalan cepat,
naik tangga)
PPOK sedang gejala ringan waktu spirometri VEP 30 – 80%
istirahat namun pasien prediksi VEP/KVP <
mulai terasa gejala pada 75%.
latihan/kerja ringan
(seperti berpakaian)
PPOK berat pasien dengan gejala spirometri didapatkan
sedang pada waktu VEP1<30% prediksi
istirahat atau gejala berat VEP1/KVP <7 5%
pada saat istirahat dan
terdapat tanda – tanda
corpulmonal.
Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi (Thorax)
2. Spirometri
3. Laboratorium darah lengkap (Politesimia menunjukan telat
terjadi hipoksia kronik)
4. Analisis gas darah
5. Mikrobiologi sputum
 PENATALAKSANAAN
• 1. Bronkodilator
• Dapat diberikan secara tunggal atau kombinasi dari
ketiga jenis bronkodilator dan disesuaikan dengan
klasifikasi derajat penyakit. Pemilihan bentuk obat yang
diutamakan yaitu inhalasi. Pada derajat berat diutamakan
pemberian obat lepas lambat (slow response) atau obat
dengan efek jangka panjang (long acting).
• 2. Anti-Inflamasi
• Dapat digunakan bila terjadi eksaserbasi akut dalam
bentuk oral atau injeksi intravena yang berfungsi untuk
menekan proses inflamasi yang terjadi. Dapat dipilih dari
golongan metilprednisolon atau prednison.
 PENATALAKSANAAN
3. Antibiotika
• Antibiotika hanya diberikan bila terdapat infeksi. Antibiotik
yang digunakan :
• Lini I : Amoksisilin, golongan makrolid
• Lini II : Amoksisilin dan asam klavulanat, golongan
sefalosporin, kuinolon dan makroli
4. Mukolitik
Digunakan sebagai pengobatan simtomatik bila tedapat dahak
yang lengket dan kental
5. Antitusif
Diberikan hanya bila terdapat batuk yang sangat mengganggu
PENATALAKSANAAN
PENATALAKSANAAN PENUNJANG

Rehabilitasi
• Edukasi
• Berhenti merokok
• Latihan fisik dan respirasi
• Nutrisi
DAFTAR PUSTAKA

1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesi (PDPI). Pedoman

Diagnosis dan Penatalaksanaan PPOK di Indonesia. 2003
2. World Health Organization. COPD.Geneva: 2008
3. Katleen H, Dong Feng Gu. Risk Factors for COPD mortality
in Chinese Adult. AM Journal of Epidemiology Vol 167 issue
8.hal 1998- 1004
4. Alsaggaf. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru. Bagian Ilmu
Penyakit Paru Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.
Surabaya : Airlangga University;2004