LONG CASE

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun Oleh:
Sharitadevi Christevan Daniswari
1710221029

Pembimbing:
dr. Adhi Wibowo, SpKJ (K), MPH

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL
“VETERAN” JAKARTA
RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN
PERIODE 15 OKTOBER – 18 NOVEMBER
2018
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Alhamdulillahirabbil’alamin, penulis panjatkan kepada Allah SWT karena berkat
rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah long case yang berjudul
“Skizofrenia Paranoid” ini dengan tepat waktu. Penyelesaian makalah long case ini tentunya
tidak lepas dari bantuan dan dukungan banyak pihak, oleh sebab itu penulis ingin
mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. dr. Adhi Wibowo, Sp.KJ(K), MPH selaku pembimbing yang telah memberikan
banyak masukan, dukungan dan selalu sabar dalam membimbing penulis untuk
menyelesaikan makalah long case ini.
2. Kedua orangtua yang tak henti mengucapkan doa dan memberikan dukungan
semangat kepada penulis.
3. Teman-teman kepaniteraan klinik psikiatri di rumah sakit jiwa Dr. Soeharto Heerdjan
yang telah banyak memberikan masukan serta dukungan semangat kepada penulis.
4. Seluruh civitas rumah sakit jiwa Dr. Soeharto Heerdjan.

Penulis berharap makalah long case ini dapat memberikan manfaat bagi bidang akademik
ilmu psikiatri dan para pembaca. Penulis juga menyadari bahwa makalah long case ini masih
jauh dari sempurna, sehingga penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun
kepada penulis untuk menjadikan makalah long case ini lebih baik kedepannya. Sekian,
terima kasih.
Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Jakarta, 2 Oktober 2018

Penulis,

Sharitadevi Christevan Daniswari

 PENGESAHAN

Long case ini diajukan oleh,

Nama : Sharitadevi Christevan Daniswari
NRP : 1710221029
Program studi : Kedokteran Umum
Judul kasus : Skizofrenia Paranoid

Telah berhasil dipresentasikan dan diterima sebagai syarat yang diperlukan untuk ujian
kepaniteraan klinik Psikiatri Program Studi Profesi Dokter Umum, Fakultas Kedokteran UPN
“Veteran” Jakarta.

Pembimbing,

dr. Adhi Wibowo, Sp.KJ(K), MPH

Ditetapkan di : Jakarta
Tanggal : Oktober 2018
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki - laki
Usia : 67 Tahun
Alamat : Panti Sosial Bina Laras Cengkareng
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Dokter yang Merawat : dr. Adhi Wibowo, Sp.KJ (K), MPH
Tanggal Masuk : 27 Oktober 2018
Ruang Perawatan : Ruang Kasuari
Rujukan/Datang Sendiri/Keluarga : Diantar Dinas Sosial

B. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis
1. Tanggal 30 Oktober 2018, pukul 16.00 WIB, di ruang Kasuari Rumah Sakit Jiwa dr.
Soeharto Heerdjan
2. Tanggal 31 Oktober 2018, pukul 15.30 WIB, di ruang Kasuari Rumah Sakit Jiwa dr.
Soeharto Heerdjan
3. Tanggal 1 November 2018, pukul 11.00 WIB, di ruang Kasuari Rumah Sakit Jiwa
dr. Soeharto Heerdjan

Alloanamnesis
Tidak dapat dilakukan karena pasien berasal dari Dinas Sosial

a. Keluhan Utama
Pasien dirawat di Ruang Kasuari karena bicara sendiri sejak beberapa hari SMRS.

b. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien dibawa oleh Dinas Sosial ke IGD Rumah Sakit Jiwa dr.Soeharto Heerdjan
karena bicara sendiri sejak beberapa hari SMRS. Saat pasien diwawancara dan
diajak mengobrol di ruang Kasuari, terkadang pasien tidak nyambung dan sulit
 kooperatif untuk diajak mengobrol. Tetapi saat obrolan sudah nyambung pasien
mengaku bahwa dirinya merupakan seorang mayat hidup yang diri pasien
sebenarnya sudah meninggal sejak lama. Saat ini pasien mengaku bahwa ia hidup
bukan di Indonesia, melainkan di alam akhirat. Saat ditanyakan apakah pasien sering
mendengar suara-suara aneh di kepala atau bisikan-bisikan, pasien mengaku bahwa
dirinya sering mendengar bisikan-bisikan dari Tuhan yang mengatakan bahwa
sebentar lagi kiamat akan datang. Pasien merasa bahwa dirinya harus menjaga bumi
karena kiamat sudah dekat sembari menunjuk bangku di dekat pasien yang diakui
sebagai pedang pusakanya. Saat ditanyakan apakah pasien pernah melihat bayangan-
bayangan di sekitarnya, pasien mengaku bahwa ia sering melihat bayangan hitam
besar yang mengajaknya untuk mengobrol sehingga pasien sering mengobrol apabila
bayangan hitam itu muncul. Menurut pengakuan pasien, pasien sering merasa diikuti
oleh bayangan hitam dan suara-suara berisik di kepalanya yang menyebabkan pasien
sulit untuk tidur 2 bulan terakhir ini. Sehari-hari pasien sulit untuk mandi dan suka
menyendiri karena ia tidak suka mengobrol dan berada di keramaian. Pasien dahulu
merokok, tetapi tidak minum-minuman beralkohol dan tidak mengkonsumsi obat-
obatan terlarang. Riwayat trauma kepala dan kejang pun disangkal oleh pasien.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1) Riwayat Gangguan Psikiatrik
Saat ditanyakan riwayat gejala sebelumnya, pasien mengaku dahulu pernah
masuk ke Rumah Sakit Jiwa dr.Soeharto Heerdjan ini selama 3 minggu kira-kira
pada tahun 2017. Saat itu pasien mengaku juga mengalami keluhan serupa
sampai tidak bisa tidur setiap harinya. Pasien sebelumnya tidak rutin kontrol dan
tidak rutin minum obat. Pasien tidak ingat obat apa saja yang seharusnya
diminum pasien.
2) Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak pernah mengalami kejang dan benturan kepala atau riwayat penyakit
lainnya.
3) Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol maupun obat-obatan
terlarang. Hanya saja pasien pernah memiliki riwayat merokok.
 4) Riwayat Perjalanan Penyakit

Oktober 2018 muncul keluhan yang sama

seperti bicara sendiri, mendengar bisikan-
bisikan dan melihat bayangan yang mengikuti
pasien

Tahun 2017 pasien

mengalami keluhan
seirng bicara sendiri,
mendengar bisikan
dan melihat
bayangan

5) Riwayat Kehidupan Pribadi

1) Riwayat Prenatal dan Perinatal
Perlu observasi lebih lanjut karena pasien tidak kooperatif dan bicaranya mulai
tidak nyambung saat ditanyakan perihal riwayat prenatal dan perinatalnya.
2) Riwayat Perkembangan Kepibadian
Perlu observasi lebih lanjut karena pasien tidak terlalu mengingat masa kecilnya
saat ditanyakan oleh pemeriksa.
3) Riwayat Pendidikan
Saat ditanya oleh pemeriksa, pasien hanya menjawab terakhir bersekolah saat SD
selebihnya pasien hanya menganggur luntang-lantung di jalanan.
4) Riwayat Pekerjaan
Pasien mengaku bahwa dirinya tidak pernah bekerja hanya serabutan saja di
jalanan.
5) Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam tetapi jarang melakukan sholat dan mengaji.
6) Kehidupan Perkawinan/Psikoseksual
Pasien belum menikah, tetapi saat ditanya pemeriksa apakah ingin menikah,
pasien menjawab bahwa dirinya ingin menikah tapi setelah itu bicaranya tidak
nyambung kembali.
 7) Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien mengaku belum pernah berurusan dengan aparat penegak hukum hanya
pernah terjaring dinas sosial saat di jalan.
8) Riwayat Sosial
Saat ditanyakan mengenai keluarga pasien, pasien hanya diam dan tidak tahu
keluarganya dimana kemudian pasien tidak nyambung kembali saat ditanya lebih
lanjut.
f. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien merasa bahwa dirinya selama ini sehat dan tidak perlu menetap di Rumah
Sakit Jiwa dr.Soeharto Heerdjan, karena pasien hanya tahu bahwa dirinya bukan di
Indonesia tetapi di alam akhirat.
g. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Pasien tinggal di Panti Sosial Bina Laras sejak lama yang saat ditanyakan tidak tahu
tepatnya tahun berapa. Menurut pengakuan pasien, sehari-hari di Panti pasien sering
menyendiri dan tidak suka dengan lingkungan yang ramai sehingga pasien tidak
suka mengobrol dan tidak mempunyai teman. Saat ditanya mengenai keluarga
pasien, pasien menjawab keluarga pasien tidak tahu dimana.

C. STATUS FISIK
a. Status Internus
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
1. Tekanan darah : 100/70 mmHg
2. Suhu : 36,5oC
3. Nadi : 86 x / menit
4. Respirasi : 20 x / menit
1. Kepala
Kepala : Normocephal
Rambut : Berdistribusi normal, tidak mudah dicabut dan
berwarna hitam
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+,
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), napas cuping
 hidung (-), sekret -/-
Telinga : Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-
Mulut : Mukosa bibir lembab, sianosis (-), trismus (-)
Lidah : Normoglossia, deviasi (-), ulkus (-)
Gigi geligi : Dalam batas normal
Uvula : Deviasi (-), hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak
teraba membesar
2. Thoraks
a) Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis
maupun dinamis, retraksi (-).
Palpasi : Fremitus taktil +/+, fremitus vokal +/+
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler pada seluruh lapang paru,
rhonki -/-, wheezing -/-
b) Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak pada inspeksi
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba tanpa disertai vibrasi
Perkusi : Tidak dikaji
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

3. Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, hiperemis (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting
dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar, ballotement (-)
4. Ekstremitas
Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
 b. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII) : Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Normal
3. Refleks fisiologis : (+ +) normal
4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi luhur : Baik
8. Gangguan khusus : Tidak ada
9. Gejala EPS : Akathisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-),
tonus otot (Normal), tremor(-), distonia (-),

E. STATUS MENTAL
Dilakukan pemeriksaan status mental pada 30 Oktober – 1 November 2018 di ruang
Kasuari Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan. Keterangan status mental dibawah
ini berdasarkan hasil pemeriksaan pada tanggal 30 Oktober 2018.

a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berumur 67 tahun, tampak sesuai dengan usianya,
mengenakan kaos yang disediakan oleh rumah sakit dan celana pendek selutut
yang disediakan di rumah sakit. Pasien tampak cukup terawat. Tubuh pasien
berkisar sekitar 165 cm. Kebersihan gigi tampak cukup terawat, kuku pasien
tampak terawat. Rambut pendek berwarna hitam dan sudah banyak uban,
berdistribusi normal. Pasien jarang berkontak mata dengan pewawancara. Kontak
mata hanya terjadi jika pasien sedang nyambung diajak bicara, bila tidak
nyambung diajak bicara pasien tidak berkontak mata kembali dengan
pewawancara. Pasien tampak kurang kooperatif dalam menjawab pertanyaan-
pertanyaan sesuai yang diajukan.
2. Kesadaran
Kompos mentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan wawancara.
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
a. Sebelum wawancara
 Pasien saat pemeriksa mengamati di ruang Kasuari, terkadang sering berbicara
sendiri dan duduk dekat bangku serta pandangannya kosong tanpa ada teman
yang diajak mengobrol.
b. Selama wawancara
Pasien sedang duduk diam dekat televisi. Sesekali pasien menatap pemeriksa
dan kemudian mengalihkan pandangannya ke arah lain. Saat pasien menatap
mata pemeriksa, ia mampu menjawab pertanyaan dan nyambung saat tanya
jawab berlangsung. Tetapi saat ia mengalihkan pandangannya ke arah lain,
pasien menjadi tidak nyambung, bicaranya kacau dan terkadang diam sesaat.
c. Sesudah wawancara
Pasien hanya terdiam saat pemeriksa pergi setelah wawancara selesai
dilakukan.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kurang kooperatif saat wawancara berlangsung.
5. Pembicaraan
- Cara bicara : Pasien kadang dapat menjawab pertanyaan yang diberikan. Hal
tersebut karena pasien sulit untuk nyambung saat diajak mengobrol. Saat
pasien dapat menatap mata pemeriksa, pasien dapat nyambung saat
mengobrol tetapi saat mengalihkan pandangan dari pemeriksa, pasien menjadi
kurang kooperatif untuk menjawab pertanyaan karena bicara kacau dan tidak
nyambung. Terkadang pasien diam atau menjawab dengan jawaban yang
aneh, namun saat pemeriksa terus-menerus mengulang pertanyaan pasien baru
dapat menjawabnya. Saat pasien berbicara artikulasi kurang jelas, intonasi
dan volume kurang.
- Gangguan berbicara : Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara

b. Alam Perasaan
Mood : irritable
Afek : terbatas
Keserasian : serasi

c. Gangguan persepsi
Halusinasi : Auditorik dan Visual (Pasien mendengar suara-suara dari
 Tuhan bahwa kiamat akan datang dan sering melihat
bayangan hitam besar yang mengajaknya mengobrol dan
mengikuti pasien)
Ilusi : Ada (Pasien menganggap bahwa bangku yang ditunjuk pasien
merupakan suatu pedang pusaka)
Depersonalisasi : Ada (Pasien menganggap bahwa dirinya merupakan orang
yang sudah meninggal yaitu mayat hidup yang diutus Tuhan
untuk menyelamatkan bumi dari kiamat)
Derealisasi : Ada (Pasien menganggap bahwa dirinya tidak tinggal di
bumi, negara Indonesia tetapi tinggal di alam akhirat)

d. Proses Pikir
Arus Pikir
Produktivitas : Cukup ide (terkadang pasien nyambung saat diwawancara dan
ada kontak mata dengan pemeriksa, tetapi saat tidak ada
kontak mata dengan pemeriksa, pasien langsung acuh tak acuh
dan berbicara tidak nyambung)
Kontinuitas : Inkoheren, Asosiasi longgar (saat diwawancarai pasien
menjawab loncat-loncat tidak terarah dan tidak nyambung
apabila pasien sedang tidak ingin menatap mata pemeriksa)
Hendaya Bahasa : Tidak ada
Isi Pikir
Waham : Kebesaran dan Kejar (pasien merasa dirinya seseorang yang
diutus Tuhan untuk menyelamatkan dunia dari kiamat dan
pasien merasa selalu diikuti oleh bayangan hitam)
Preokupasi : Ada (pasien saat ditanya mengenai hal lain, seringkali
mengulang kalimat mengenai dirinya adalah mayat hidup
yang tinggal di alam akhirat dan ingin menyelamatkan dunia
dari kiamat)
Fobia : (-)
Obsesi : (-)
e. Fungsi Intelektual
Pengukuran ini dilakukan pada tanggal 30 September 2018 pukul 16:00 di ruang
Kasuari
Taraf Pendidikan SD
Pengetahuan Umum Kurang Baik (pasien tidak dapat menjawab
pertanyaan jumlah pulau di Indonesia dan presiden
yang menjabat saat ini)
Kecerdasan Perlu dilakukan observasi (tidak dilakukan tes IQ)
Konsentrasi dan Konsentrasi sulit dinilai, perlu observasi (saat diajak
Perhatian berhitung 100 dikurangi 7, dan seterusnya pasien
hanya diam saja dan tidak mau menatap mata
pemeriksa serta mulai berbicara sendiri)
Perhatian kurang baik (pasien saat diwawancara
terkadang diam saja dan bicaranya tidak nyambung
serta kontak mata kadang tidak terjadi)
Orientasi
- Waktu Cukup baik (pasien dapat membedakan pagi, siang
dan malam tetapi pasien tidak dapat mengetahui
sudah berapa lama dirawat di RS)
- Tempat Kurang baik (pasien tidak dapat menyebutkan tempat
sekarang dia berada di mana)
- Orang Kurang baik (pasien tidak tahu bahwa dirinya sedang
diwawancarai oleh seorang dokter muda)
Daya Ingat
- Jangka Panjang Kurang baik (pasien lupa kenangan masa-masa SD
dan masa lalu serta silsilah keluarganya)
- Jangka Pendek Baik (pasien mengingat apa yang pasien kerjakan di
RS saat pagi, siang dan malam harinya)
- Segera Kurang baik (pasien dapat menyebutkan ulang nama
benda-benda disekitarnya yang baru saja disebutkan
oleh pemeriksa tetapi terkadang salah menjawab dan
bicaranya tidak nyambung)
Pikiran Abstrak Sulit dinilai, perlu observasi (Saat pasien ditanya apa
perbedaan bola dan buah apel, pasien tidak
memberikan respon, kemudian ditanyakan kembali
sebuah peribahasa ada udang di balik batu dan pasien
 tetap hanya diam saja dan mulai bicara sendiri tanpa
ada kontak mata dengan pemeriksa)
Visuospasial Sulit dinilai, perlu observasi (Saat pasien diminta
untuk membuat sebuah lingkaran jam mengikuti
gambar pemeriksa, pasien hanya terdiam dan tidak
berespon seperti acuh tak acuh)
Kemampuan Kurang baik (pasien dapat makan dan berpakaian
Menolong Diri sendiri, namun pasien sulit untuk mandi)

h. Pengendalian Impuls
Terganggu

i. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial : Terganggu (Pasien hanya diam saja saat diberitahu kalau
berbohong itu berdosa)
2. Uji Daya Nilai : Sulit dinilai, perlu observasi (Diberikan sebuah studi kasus
saat pasien melihat ada temannya yang kehilangan barang, pemeriksa bertanya
apa yang akan dilakukan pasien, tetapi pasien hanya diam saja dan tersenyum)
3. Daya Nilai Realita (RTA) : Terganggu (Terdapat halusinasi auditorik, visual
dan waham kejar)

i. Tilikan
Tilikan 1 (Pasien menyangkal atau tidak merasa sakit)

j. Reliabilitas
Dapat dipercaya

F. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang laki-laki berumur 67 tahun, tampak sesuai dengan usianya, penampilan
pasien cukup terawat. Pasien datang dibawa oleh Panti Sosial Bina Laras ke Rumah
Sakit Jiwa dr.Soeharto Heerdjan karena bicara sendiri sejak beberapa hari SMRS.
Pasien sering mendengar bisikan-bisikan dari Tuhan dan melihat bayangan yang dirasa
mengikutinya. Pasien mengaku bahwa dirinya merupakan seorang mayat hidup yang
 sudah meninggal sejak lama dan sedang berada di alam akhirat. Pasien mengaku juga
dirinya harus menjaga bumi karena sudah dekat dengan kiamat. Mood pasien irritable
dan afeknya terbatas. Sehari-hari pasien suka menyendiri dan tidak suka berada di
keramaian. Pasien mengaku sulit tidur karena mendengar bisikan-bisikan tersebut di
dalam kepalanya 2 bulan terakhir ini. Menurut pengakuan pasien, ia pernah dirawat di
Rumah Sakit Jiwa dr.Soeharto Heerdjan tahun 2017. Sebelumnya pasien tidak rutin
kontrol dan tidak rutin minum obat. Pasien dahulu merokok, tetapi tidak minum-
minuman beralkohol dan tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang. Riwayat trauma
kepala dan kejang pun disangkal oleh pasien.

G. FORMULASI DIAGNOSTIK
a. Aksis I : Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus
Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan ke
dalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya:
 Hendaya dalam fungsi sosial, pasien menarik diri dari lingkungan sosial,
malas berteman atau bersosialisasi sehingga hubungan sosialnya kurang baik,
serta hendaya dalam perawatan diri karena pasien tidak mau mandi.
 Distress atau penderitaan berupa pasien sering berbicara sendiri dan seperti
ada yang berbisik kepada pasien, serta pasien terkadang sering melihat
bayangan dan mengikutinya.

2. Gangguan mental organik :

Tidak terdapat gangguan mental organik yang menyebabkan gangguan jiwa pada
pasien.
3. Gangguan merupakan gangguan fungsional karena :
 Tidak ada gangguan kesadaran neurologik
 Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik, infeksi,
penyakit vaskular, neoplasma)  sehingga harus dilakukan pemeriksaan
penunjang Lab Darah Lengkap
 Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif
4. Gangguan Skizofrenia Paranoid, menyebabkan pasien menjadi terganggu :
 Pasien menjadi sering bicara sendiri
  Pasien sulit tidur
 Hubungan dengan orang sekitar jadi kurang baik karena pasien suka
menyendiri
5. Kriteria Gangguan Skizofrenia Paranoid :
 Memenuhi kriteria umum skizofrenia
 Terdapat riwayat halusinasi auditorik dan visual
 Terdapat perubahan dalam perilaku secara sosial
 Terdapat waham kebesaran dan waham kejar

b. Aksis II : Ciri Kepribadian Skizoid

Karena pasien senang menyendiri dan tidak memiliki teman dekat
c. Aksis III : Kondisi Medis Umum
Perlu observasi dan dilakukan pemeriksaan penunjang, bila hasil normal berarti
tidak ditemukan adanya kelainan pada kondisi fisik
d. Aksis IV : Masalah dengan lingkungan sosial
Pasien merasa tidak nyaman apabila berada di keramaian dan lebih senang
menyendiri
e. Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current : 40 – 31
GAF HLPY : perlu observasi

H. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
a. Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
b. Aksis II : Ciri Kepribadian Skizoid
c. Aksis III : Tidak ada, perlu observasi
d. Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
e. Aksis V : GAF current : 40 - 31
GAF HLPY : perlu observasi

I. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

a. Faktor yang memperberat
 Ketidakpatuhan minum obat dan kontrol
 Pasien mudah tersinggung
 Kemampuan bersosialisasi pasien buruk
 b. Faktor yang memperingan
 Adanya dukungan dari Panti Sosial Bina Laras untuk melakukan pengobatan
agar sembuh

J. DAFTAR MASALAH
a. Organobiologi : Tidak ditemukan kelainan organik pada pasien dan tidak
ditemukan faktor herediter pada pasien. Tidak ditemukan
riwayat kejang saat pasien masih kecil.
b. Psikologik : Sering bicara sendiri, bicara tidak nyambung dengan orang
lain (inkoheren), mendengar bisikan dan melihat bayangan
yang tidak dilihat oleh orang lain, serta sulit tidur
c. Sosiologik : Pasien tidak suka berada di keramaian sehingga suli tunutk
bersosialisasi dengan orang lain sehingga lebih senang
menyendiri

J. PENATALAKSANAAN
a. Rawat di Ruangan
Dengan indikasi:
1. Membuat pasien lebih koheren dalam berbicara
2. Membantu pasien untuk merawat diri agar rajin mandi dan tidak malas
3. Membantu pasien agar lebih bisa bersosialisasi dengan orang lain
4. Mencegah munculnya gejala yang lebih berat
5. Untuk observasi lebih lanjut dan pengontrolan pengobatan
b. Psikofarmaka :
Risperidone 2 x 2 mg
c. Psikoterapi
1. Psikoterapi supportif, yaitu melakukan pendekatan kepada pasien agar pasien
mau minum obat teratur, dan bila ada suatau permasalahan, pasien harus
mengungkapkan permasalahan tersebut dan melatih emosinya, selain itu juga
mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara
bertahap dan lebih mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Esa, dan
menggali kemampuan yang ada pada diri pasien agar bisa dikembangkan.
 2. Psikoedukasi
Edukasi kepada Dinas Sosial yang membawa pasien ke rumah sakit dengan
memberikan pengertian dan penjelasan kepada Dinas Sosial tentang gangguan
yang dialami pasien saat ini, yang bertujuan agar Dinas Sosial dapat lebih
berpartisipasi dalam pengobatan pasien, seperti memberikan suasana yang
kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien, memantau dan
mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar pasien saat
kontrol.
d. Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan rohani dan kegiatan sosial di lingkungan pasien.

K. PROGNOSIS
b. Quo ad Vitam : Ad bonam
c. Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
d. Quo ad Sanationam : Dubia ad malam

L. FOLLOW UP
Tanggal S O A P

30 Pasien tampak S: 36,5oC Aksis I: F20.0 Risperidone

Oktober tenang namun RR:24x/menit Skiofrenia paranoid 2 x 2 mg
2018 bicaranya HR:86x/menit Aksis II: Ciri
kacau, TD:100/70 Kepribadian Skizoid
inkoheren, mmHg Aksis III: Tidak ada
kadang Aksis IV: Masalah
nyambung, dengan lingkungan
kadang tidak, sosial
mood Aksis V:
irritable, afek GAF current: 40 - 31
terbatas GAF HLPY: perlu
produktivitas observasi
cukup ide,
asosiasi
longgar
Gejala:
 halusinasi
auditorik dan
visual, waham
kejar
31 Pasien tampak S: 36,4oC Aksis I: F20.0 Risperidone
Oktober tenang namun RR:20x/menit Skiofrenia paranoid 2 x 2 mg
2018 bicara kacau, HR:82x/menit Aksis II: Ciri
inkoheren, TD:110/70 Kepribadian Skizoid
kadang mmHg Aksis III: Tidak ada
nyambung, Aksis IV: Masalah
kadang tidak, dengan lingkungan
mood eutim, sosial
afek terbatas, Aksis V:
produktivitas GAF current: 40 - 31
cukup ide, GAF HLPY: perlu
asosiasi observasi
longgar
Gejala:
halusinasi
auditorik dan
visual, waham
kejar
1 Pasien tampak S: 36,8oC Aksis I: F20.0 Risperidone
November tenang namun RR:22x/menit Skiofrenia paranoid 2 x 2 mg
2018 bicaranya HR:88x/menit Aksis II: Ciri
kacau, TD:120/70 Kepribadian Skizoid
inkoheren, mmHg Aksis III: Tidak ada
kadang Aksis IV: Masalah
nyambung, dengan lingkungan
kadang tidak, sosial
produktivitas Aksis V:
cukup ide, GAF current: 40 - 31
mood eutim, GAF HLPY: perlu
afek luas, observasi
asosiasi
longgar
Gejala:
halusinasi
auditorik dan
visual, waham
kejar