PRESENTASI KASUS

MELATI

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

Pembimbing :
dr. Kurniawati Arifah, M.Sc., Sp.A
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2019
 Identitas Pasien
 Nama : By. Ny. SM
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Panusupan RT 01/05 Cilongok
 Tgl lahir/umur : 05/02/2019 / 0 hari
 Tgl masuk melati : 05/02/2019 pukul 21.00
 Tanggal periksa : 05/02/2019 pukul 21:30
 Anamnesis
 KU : Bayi datang dengan napas cepat
 Bayi lahir tanggal 05/02/2019 pukul 15.02 secara sectio di OK IGD RSMS dari
ibu G1P0A0 Usia 26 tahun, Usia kehamilan 31 minggu 0 hari
 Ketuban pecah tanggal 04/02/2019 pukul 17.00 warna keruh.
 Bayi lahir tidak langsung menangis, sianosis (+) sentral bibir biru, retraksi
subcostae (+) ringan, merintih (-). Kemudian dilakukan tindakan
menghangatkan, memposisikan dan membersihkan lendir pada mulut dan
hidung, mengeringkan dan rangsang taktil lalu bayi menangis, kemudian
memposisikan kembali. Setelah itu dilakukan observasi RR, LDJ dan tonus otot
didapatkan RR 70, LDJ 159, tonus otot baik, sianosis menetap sehingga
dilakukan pemberian O2 NK 1 lpm dan sianosis menghilang.
 BBL 1725 gram, PB 43 cm, LK 29 cm, LD 27 cm, anus +, tidak ada kelainan.
Apgar score 7-8-9
 FAKTOR RISIKO
(yang berhubungan dengan penyakit yang diduga)

Faktor Ibu Faktor Bayi Faktor Plasenta

• Ketuban pecah • Fetal takikardi (+) • Riwayat plasenta

dini (+) 22 jam • Riwayat persalinan previa berdarah (-)
dengan tindakan (-) • Riwayat lilitan tali
risiko infeksi pusat (-)
• Riwayat preterm (+)
• Bayi Berat Lahir • Plasenta tua (-)
Rendah (+) • Plasenta tidak
• Riwayat trauma lengkap (-)
persalinan (-)
• Riwayat air ketuban
keruh (+) purulent (-
), meconium (-)
 Riwayat Keluarga
Ikhtisar keterunan

65 th 60 th 63 th 58 th

Keterangan:

36 th
Laki-laki 28 th 36 th

Perempuan
Meninggal 28 th 26 th

RDS

0 hari
Pasien
 Riwayat penyakit pada keluarga
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat penyakit paru – paru (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat Alergi (-)
 Riwayat Pribadi
Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pre-natal Natal Post-natal

• G1P0A0 26 tahun • Bayi Laki-laki •Napas cepat (+)
• ANC rutin di Puskesmas • Lahir secara sectio •Sianosis(+)
• Ketuban Pecah Dini (22 jam) •Demam (-)
berwarna keruh •Kuning (-)
• Bayi tidak langsung menangis •Kejang (-)
• Sianosis sentral •Trauma (-)
• A/S 7-8-9
• BBL: 1725 gr
• PB: 43 cm, LK : 29, LD 27
 Vaksinasi
VAKSINASI DASAR ULANGAN
JENIS USIA TEMPAT USIA TEMPAT
BCG - - - -
DPT-HIB - - - -
POLIO - - - -
HEPATITIS 0 hari RS - -
CAMPAK - - - -

Kesimpulan:
Vaksinasi dasar sesuai usia
Riwayat Penyakit Dahulu Sosial, Ekonomi, Lingkungan

- o Ayah bekerja sebagai buruh

pabrik pembalut wanita, ibu
bekerja sebagai ibu rumah
tangga
o Pendapatan ekonomi
keluarga per bulan: Rp
1.800.000
o Kesan: sosial ekonomi
menengah kebawah
 Anamnesis sistem
o Sistem Kardiovaskuler : napas cepat, sianosis
o Sistem Respirasi :napas cepat, retraksi subcostae
minimal (+)
o Sistem Saraf : gerakan kurang aktif, hipotonus, reflek fisiologis (+)
reflek patologis (+)
o Sistem GIT : Tidak ada keluhan
o Sistem Urogenital : Tidak ada keluhan
o Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan
o Sistem Integumentum : sianosis sentral
 Kesimpulan (berdasarkan anamnesis, penyakit yang mungkin diderita)

• Neonatus laki – laki, BBLR, preterm, SMK, sectio

• Respiratory Distress Syndrome dd neonatal infection, TTN
 PEMERIKSAAN FISIK (8/1/2019)
Keadaan Umum / gerakan:
 Tampak sesak, menangis/ tampak kecil /gerakan kurang aktif
Vital Sign:
 HR: 159 x/menit, reguler
 RR: 70x/menit, reguler

 S: 36.5 °C
Status Gizi & Antopometri
 Neonatus Laki-laki usia 0 hari, BBL 1725 gram, PB 43 cm, LK 29 cm, LD 27 cm
 Kurva Lubchenko  persentil 50-75
 Kesan Gizi: BBLR, SMK
 Kurva
Lubchenko
 Kepala : mesocephal, LK 29 cm
 Rambut : warna hitam
 Wajah : simetris, dismorfik (-), hipertiroidisme (-)
 Mata : palpebra edema -/-, konjunctiva anemis -/-,
sclera ikterik -/-, pupil isokor, diameter pupil
3 mm/3 mm, Reflek Cahaya +N/+N,
 Hidung : discharge (-), Napas Cuping Hidung (-/-)
 Telinga : serumen (-)
 Mulut : sianosis (+) membaik dengan 02
 Leher : KGB cervical tidak teraba, deviasi trachea (-)
Dinding dada : simetris (+), retraksi (+) subcostal minimal
Jantung :
Inspeksi : ic tidak tampak
Palpasi : ic di sic v lmcs tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung
kanan atas SIC II LPSD
kanan bawah SIC IV LPSD
kiri atas SIC II LPSS
kiri bawah SIC V LMCS
Auskultasi : HR : 159x/mnt, reguler, s1>s2,mur-mur (-), gallop (-),
Paru
Inspeksi : simetris (+), retraksi (+) subcostal minimal
Palpasi : ketinggalan gerak (-)
Perkusi : sonor
Auskultasi : SD vesikuler +/+, RBK -/-, RBH -/-, Wh -/,
grunting (-)
Abdomen
Inspeksi : cembung
Auskultasi : Bising usus (+) N
Perkusi : timpani
Palpasi : tegang, NT (-), nyeri tekan suprapubik (-), undulasi (-)

o Hati : sdn
o Limpa/lien : sdn
o Genital : tak ada kelainan
o Anus/sekitar : (+) normal
o punggung./vertebra : tak ada kelainan
o Kulit: ikterik (-) anemis (-), sianosis (-/-/-/-)
o Ekstremitas: edema (-/-/-/-) sianosis (-/-/-/-)
The New Ballard Score
Posture (2)

Square Window (3)

Arm Recoil (0) Popliteal Angle (4)
 Heel To Ear (3)
Scarf Sign (2)
 Kulit (1)

Lanugo (1)
Permukaan Plantar kaki (1)

Mata dan telinga (1)

Jenis Kelamin : laki-laki (2)
Aerola mamae (0)

Kesimpulan: Ballard Score 20 sesuai masa kehamilan 32 minggu

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(05-2-2019)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Hitung Jenis Leukosit
Darah Lengkap Basofil 0,6 0–1%
Hemoglobin 18.8 15,2-23,6 g/ dL Eosinofil 1.4 1–5%
Leukosit 13790 9400-34000 U/L Batang 5.6 0–8%
Hematokrit 54 44–72 % Segmen 48.8 17 – 60 %
Eritrosit 5,0 4,3–6,3 ^6/uL Limfosit 19.1 L 20 – 70 %
Trombosit 269000 217.000– 497.000 Monosit 24.5 H 1 – 11%
/Ul
MCV 106.9 98-122 fL Kimia Klinik
MCH 37.3 33-41 Pg/cell Gula Darah Sewaktu 80 < 200
MCHC 34.9 31-35 % mg/dL
RDW 14.8 H 11,5-14,5 %
MPV 9.5 9,4-12,4 fL
 RESUME
ANAMNESIS
o Ibu G1P0A0 usia 26 tahun usia
kehamilan 31 mgg dengan ketuban
pecah dini dan fetal takikardi
o bayi tidak langsung menangis, bibir
biru sesaat setelah lahir, APGAR
score 7-8-9
o Napas cepat, tidak teratur, badan
dan ekstremitas hangat
PEMERIKSAAN FISIK
• Bayi menangis /gerakan aktif
• BBL 1725 gram, PB 43 cm, LK 29cm, LD
27cm
• HR 159x/menit reguler, RR 70x/menit,
suhu 36 derajat celcius
• Mulut: sianosis (+) menghilang dengan O2
NK 1 lpm
• Px thoraks: retraksi (+) subkostae minimal
• Px paru: SD vesikuler +/+, RBK -/-
• Px ekstremitas: sianosis (-/-/-/-)
• Downe Score 3
 DAFTAR MASALAH
SINDROM I SINDROM II
o Riwayat Preterm (+) o UK 31 mgg
o Sectio o BBL 1725 gram (BBLR)
o Ketuban pecah dini (+) keruh (+) o Ballard score 20 tidak sesuai UK 31
o RR 70 x/ menit Mgg (UK 32 minggu)
o Nadi > 159 x/menit o Kurva Lubchenko antara 50 – 75 SMK
o Retraksi minimal subkostae (+)
o Sianosis sentral (+) menghilang dengan
O2 NK 2 lpm
o SD 3
 DIAGNOSIS BANDING DIAGNOSIS KERJA

o Neonatal infeksi o Respiratory Distress Syndrome

o TTN o Neonatus laki-laki preterm,
BBLR, SMK
TATALAKSANA
MEDIKAMENTOSA
- KC = 60 cc / kgBBL / hari = 60
x 1.7 = 102cc / 24 jam
- CPAP PEEP 6 FIO2 30%
- Inf. D10% 5 tpm
NON MEDIKAMENTOSA
o Diet ditunda sampai ada meconium
o Jaga jalan napas tetap bersih dan
terbuka
o Jaga kehangatan -- termoregulasi
o Edukasi orang tua pasien
o KMC setelah ada refleks hisap
USULAN RENCANA
PENUNJANG MONITORING
o RO thorax PA o Monitoring keadaan umum
dan tanda vital
o Pantau nutrisi dan cairan
o Monitoring respon terapi
o Monitoring komplikasi
penyakit
PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam
TERIMAKASIH