LONG CASE

SKIZOFRENIA PARANOID

Sharitadevi Christevan Daniswari

1710221029

 Pembimbing: dr. Adhi Wibowo, SpKJ (K), MPH

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

RSJ dr. Soeharto Heerdjan Jakarta -Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jakarta
Periode 15 Oktober 2018 – 16 November 2018
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. S
• Jenis Kelamin : Laki - laki
• Usia : 67 Tahun
• Alamat : Panti Sosial Bina Laras Cengkareng
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Status Pernikahan : Belum Menikah
• Pendidikan Terakhir : SD
• Pekerjaan : Tidak Bekerja
• Dokter yang Merawat : dr. Adhi Wibowo, Sp.KJ (K), MPH
• Tanggal Masuk : 27 Oktober 2018
• Ruang Perawatan : Ruang Kasuari
• Pasien datang : Diantar Dinas Sosial
 RIWAYAT PSIKIARTIK

Autoanamnesis :
• Tanggal 30 Oktober 2018 pukul 16.00 di R. Kasuari
• Tanggal 31 Oktober 2018 pukul 15.30 di R. Kasuari
• Tanggal 1 November 2018 pukul 11.00 di R. Kasuari

Alloanamnesis :
• Tidak dapat dilakukan karena pasien berasal dari
Dinas Sosial
 KELUHAN UTAMA

Pasien dirawat di Ruang Kasuari

karena bicara sendiri sejak beberapa
hari SMRS.
 RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien dibawa oleh Dinas Sosial ke IGD Rumah Sakit Jiwa

dr.Soeharto Heerdjan karena bicara sendiri sejak beberapa hari
SMRS. Saat pasien diwawancara dan diajak mengobrol di ruang
Kasuari, terkadang pasien tidak nyambung dan sulit kooperatif
untuk diajak mengobrol. Tetapi saat obrolan sudah nyambung
pasien mengaku bahwa dirinya merupakan seorang mayat hidup
yang diri pasien sebenarnya sudah meninggal sejak lama.

Saat ini pasien mengaku bahwa ia hidup bukan di Indonesia, melainkan di

alam akhirat. Saat ditanyakan apakah pasien sering mendengar suara-
suara aneh di kepala atau bisikan-bisikan, pasien mengaku bahwa dirinya
sering mendengar bisikan-bisikan dari Tuhan yang mengatakan bahwa
sebentar lagi kiamat akan datang. Pasien merasa bahwa dirinya harus
menjaga bumi karena kiamat sudah dekat sembari menunjuk bangku di
dekat pasien yang diakui sebagai pedang pusakanya.
Saat ditanyakan apakah pasien pernah melihat bayangan-
bayangan di sekitarnya, pasien mengaku bahwa ia sering
melihat bayangan hitam besar yang mengajaknya untuk
mengobrol sehingga pasien sering mengobrol apabila
bayangan hitam itu muncul. Menurut pengakuan pasien,
pasien sering merasa diikuti oleh bayangan hitam dan
suara-suara berisik di kepalanya yang menyebabkan
pasien sulit untuk tidur 2 bulan terakhir ini.

Sehari-hari pasien sulit untuk mandi dan suka

menyendiri karena ia tidak suka mengobrol dan
berada di keramaian. Pasien dahulu merokok,
tetapi tidak minum-minuman beralkohol dan tidak
mengkonsumsi obat-obatan terlarang. Riwayat
trauma kepala dan kejang pun disangkal oleh
pasien.
 RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
• Pernah dirawat selama 3 minggu di RSJSH
tahun 2017  keluhan serupa
PSIKIATRIK • Tidak rutin kontrol dan minum obat

• Riwayat kejang, trauma kepala dan penyakit

MEDIK
lain disangkal

• Tidak memiliki riwayat mengkonsumsi

PENGGUNAAN
alkohol maupun obat-obatan terlarang
ZAT
PSIKOAKTIF
• Riwayat merokok (+)
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Oktober 2018 muncul keluhan yang sama

seperti bicara sendiri, mendengar bisikan-
bisikan dan melihat bayangan yang
mengikuti pasien

Tahun 2017 pasien

mengalami keluhan seirng
bicara sendiri, mendengar
bisikan dan melihat
bayangan
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat Prenatal

Perlu observasi lebih lanjut karena pasien tidak kooperatif

dan bicaranya mulai tidak nyambung saat ditanyakan
perihal riwayat prenatal dan perinatalnya.

Riwayat Perkembangan Kepribadian

Perlu observasi lebih lanjut karena pasien tidak terlalu mengingat

masa kecilnya saat ditanyakan oleh pemeriksa.

Riwayat Pendidikan
Saat ditanya oleh pemeriksa, pasien hanya menjawab terakhir
bersekolah saat SD selebihnya pasien hanya menganggur
luntang-lantung di jalanan.
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat Pekerjaan

Pasien mengaku bahwa dirinya tidak pernah bekerja

hanya serabutan saja di jalanan.

Kehidupan Beragama

Pasien mengaku bahwa dirinya tidak pernah bekerja hanya

serabutan saja di jalanan.

Kehidupan Perkaawinan/Psikosisal

Pasien belum menikah, tetapi saat ditanya pemeriksa apakah

ingin menikah, pasien menjawab bahwa dirinya ingin menikah
tapi setelah itu bicaranya tidak nyambung kembali.
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien mengaku belum pernah berurusan dengan aparat

penegak hukum hanya pernah terjaring dinas sosial saat
di jalan.

Riwayat Sosial

Saat ditanyakan mengenai keluarga pasien, pasien hanya diam

dan tidak tahu keluarganya dimana kemudian pasien tidak
nyambung kembali saat ditanya lebih lanjut.
 PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI
DAN KEHIDUPANNYA

Pasien tinggal di Panti Sosial Bina Laras sejak lama

yang saat ditanyakan tidak tahu tepatnya tahun berapa.
Menurut pengakuan pasien, sehari-hari di Panti pasien
sering menyendiri dan tidak suka dengan lingkungan
yang ramai sehingga pasien tidak suka mengobrol dan
tidak mempunyai teman. Saat ditanya mengenai
keluarga pasien, pasien menjawab keluarga pasien
tidak tahu dimana.
 SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL
EKONOMI SEKARANG

Pasien tinggal di Panti Sosial Bina Laras sejak lama

yang saat ditanyakan tidak tahu tepatnya tahun berapa.
Menurut pengakuan pasien, sehari-hari di Panti pasien
sering menyendiri dan tidak suka dengan lingkungan
yang ramai sehingga pasien tidak suka mengobrol dan
tidak mempunyai teman. Saat ditanya mengenai
keluarga pasien, pasien menjawab keluarga pasien
tidak tahu dimana.
STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal
30 Oktober 2018, pukul 16.00 WIB)
• Laki-laki, 67 tahun, sesuai usia, memakai kaos
dan celama pendek yang disediakan dari RS
PENAMPILAN • Cukup terawat, pasien jarang berkontak mata
dengan pewawancara dan tampak kurang
kooperatif dalam menjawab pertanyaan-
pertanyaan sesuai yang diajukan.

KESADARAN • Compos Mentis

SIKAP TERHADAP
PEMERIKSA • Kurang kooperatif saat wawancara berlangsung
STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal
30 Oktober 2018, pukul 16.00 WIB)
Bicara sendiri, duduk dekat
Sebelum
bangku, pandangan kosong,
wawancara
tidak ada teman mengobrol

Duduk diam dekat tv,

kadang ada kontak
mata, kadang dialihkan
PERILAKU DAN Selama wawancara
AKTIVITAS MOTORIK
Bicara tidak
nyambung, inkoheren,
kadang diam sesaat

Hanya terdiam setelah

Sesudah wawancara
pemeriksa pergi
STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal
30 Oktober 2018, pukul 16.00 WIB)
Kadang dapat menjawab, bila
ada kontak mata  dpt
nyambung dan menjawab, tapi
bila pasien mengalihkan
pandangan  kurang
kooperatif, bicara tdk
nyambung, kadang diam
Cara bicara

Artikulasi  kurang jelas,

PEMBICARAAN intonasi dan volume  kurang

Gangguan Tidak ada hendaya atauoun ggn

berbicara berbicara
 STATUS MENTAL
ALAM GANGGUAN
PERASAAN PERSEPSI

MOOD  irritable HALUSINASI  auditorik

dan visual

AFEK  terbatas ILUSI  ada

DEPERSONALISASI  ada
KESADARAN  serasi

DEREALISASI  ada
 STATUS MENTAL
Produktivitas  cukup ide

Kontinuitas  Inkoheren,
ARUS PIKIR
asosiasi longgar

Hendaya Bahasa  Tidak ada

PROSES
PIKIR Waham  Kebesaran dan Kejar

Preokupasi  ada
ISI PIKIR
Fobia  tidak ada

Obsesi  tdak ada

STATUS MENTAL (Fungsi Intelektual)
Taraf Pendidikan SD

Pengetahuan Kurang Baik (pasien tidak dapat menjawab

Umum pertanyaan jumlah pulau di Indonesia dan presiden
yang menjabat saat ini)
Kecerdasan Perlu dilakukan observasi (tidak dilakukan tes IQ)

Konsentrasi dan Konsentrasi sulit dinilai, perlu observasi (saat diajak

berhitung 100 dikurangi 7, dan seterusnya pasien
Perhatian hanya diam saja dan tidak mau menatap mata
pemeriksa serta mulai berbicara sendiri)
Perhatian kurang baik (pasien saat diwawancara
terkadang diam saja dan bicaranya tidak nyambung
serta kontak mata kadang tidak terjadi)
Orientasi
 Waktu Cukup baik (pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam tetapi
pasien tidak dapat mengetahui sudah berapa lama dirawat di RS)

 Tempat Kurang baik (pasien tidak dapat menyebutkan tempat sekarang dia
berada di mana)

 Orang Kurang baik (pasien tidak tahu bahwa dirinya sedang diwawancarai oleh
seorang dokter muda)

Daya Ingat Kurang baik (pasien lupa kenangan masa-masa SD dan masa lalu serta
 Jangka Panjang silsilah keluarganya)

 Jangka Pendek Baik (pasien mengingat apa yang pasien kerjakan di RS saat pagi, siang
dan malam harinya)
 Segera Kurang baik (pasien dapat menyebutkan ulang nama benda-benda
disekitarnya yang baru saja disebutkan oleh pemeriksa tetapi terkadang
salah menjawab dan bicaranya tidak nyambung)
Pikiran Abstrak Sulit dinilai, perlu observasi (Saat pasien ditanya apa
perbedaan bola dan buah apel, pasien tidak
memberikan respon, kemudian ditanyakan kembali
sebuah peribahasa ada udang di balik batu dan pasien
tetap hanya diam saja dan mulai bicara sendiri tanpa
ada kontak mata dengan pemeriksa)
Visuospasial Sulit dinilai, perlu observasi (Saat pasien diminta
untuk membuat sebuah lingkaran jam mengikuti
gambar pemeriksa, pasien hanya terdiam dan tidak
berespon seperti acuh tak acuh)
Kemampuan Kurang baik (pasien dapat makan dan berpakaian
Menolong Diri sendiri, namun pasien sulit untuk mandi)
 STATUS MENTAL

Terganggu  (Pasien hanya diam

Daya nilai sosial saja saat diberitahu kalau berbohong
itu berdosa)

Sulit dinilai, perlu observasi  (Diberikan

sebuah studi kasus saat pasien melihat
DAYA ada temannya yang kehilangan barang,
NILAI Uji daya nilai pemeriksa bertanya apa yang akan
dilakukan pasien, tetapi pasien hanya
diam saja dan tersenyum)

Terganggu  (Terdapat
RTA halusinasi auditorik, visual dan
waham kejar)
 STATUS MENTAL
PENGENDALIAN
IMPULS • Terganggu

TILIKAN • Derajat 1

RELIABILITAS • Dapat dipercaya

 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNUS
• Keadaan Umum : Baik
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tanda Vital
• Tekanan Darah : 131/100 mmHg
• Nadi : 100x/ menit
• Suhu : 36,2oC
• Pernafasan : 20 x/ menit
• TB/BB : 161 cm / 60 kg
• BMI : 23.16kg/m2
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kulit : Kuning langsat, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, efloresensi
primer/sekunder (-)
• Kepala: Normocephali, rambut warna hitam
• Mata : Pupil bulat isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, udem -/-.
• Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret -
/-.
• Telinga : Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-.
• Mulut : Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus(-),
• Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).
• Gigi geligi: Baik
• Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
• Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
• Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
• Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar,
trakea .letak normal
• Thorax
• Paru
• Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris ,efloresensi primer/ sekunder dinding dada (-),
pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)
• Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
• Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
• Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru
• Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Ictus cordis teraba
• Perkusi : Tidak dilakukan
• Auskultasi : Bunyi jantung I bunyi jantung II reguler, murmur -,
gallop -
• Abdomen
• Inspeks : Bentuk datar, efloresensi (-)
• Auskultasi : Bising usus (+)
• Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-), Nyeri ketok
CVA (-)
• Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar

• Ekstremitas
• Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edem (-)
• Bawah : Kaki kanan dan kiri sama panjang, jaringan parut (-). Akral hangat, sianosis (-),
edema (-), deformitas (-).
• Genitalia : Tidak diperiksa
 STATUS NEUROLOGIK
• Saraf kranial (I-XII) : Baik
• Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan
• Refleks fisiologis : (+) normal
• Refleks patologis : Tidak ada
• Motorik : Baik
• Sensorik : Baik
• Fungsi luhur : Baik
• Gangguan khusus : Belum dapat dinilai
• Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia
(-), rigiditas (-), tonus otot (-), resting tremor (-), distonia (-
), cogwheel phenomenon (-)
 PENEMUAN BERMAKNA
Pasien seorang laki-laki berumur 67 tahun, tampak sesuai dengan
usianya, penampilan pasien cukup terawat. Pasien datang dibawa oleh
Panti Sosial Bina Laras ke Rumah Sakit Jiwa dr.Soeharto Heerdjan karena
bicara sendiri sejak beberapa hari SMRS. Pasien sering mendengar
bisikan-bisikan dari Tuhan dan melihat bayangan yang dirasa
mengikutinya. Pasien mengaku bahwa dirinya merupakan seorang mayat
hidup yang sudah meninggal sejak lama dan sedang berada di alam
akhirat.

Pasien mengaku juga dirinya harus menjaga bumi karena sudah dekat dengan
kiamat. Mood pasien irritable dan afeknya terbatas. Sehari-hari pasien suka
menyendiri dan tidak suka berada di keramaian. Pasien mengaku sulit tidur karena
mendengar bisikan-bisikan tersebut di dalam kepalanya 2 bulan terakhir ini.
Menurut pengakuan pasien, ia pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa dr.Soeharto
Heerdjan tahun 2017. Sebelumnya pasien tidak rutin kontrol dan tidak rutin minum
obat. Pasien dahulu merokok, tetapi tidak minum-minuman beralkohol dan tidak
mengkonsumsi obat-obatan terlarang. Riwayat trauma kepala dan kejang pun
disangkal oleh pasien.
 PENEMUAN BERMAKNA

Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan: Kesadaran neurologisnya

compos mentis, perilaku dan aktivitas motorik normoaktif,
suasana perasaan (mood) irritable, afek terbatas, keserasian
serasi, terdapat gangguan persepsi seperti halusinasi auditorik
dan visual, ilusi, depersonalisasi dan derealisasi, terdapat waham
kebesaran dan kejar, serta preokupasi.

Fungsi intelektual kurang baik, produktivitas pembicaraan cukup

ide, kontinuitas pembicaraan pada pasien: inkoheren, asosiasi
longgar, daya nilai sosial terganggu, uji daya nilai terganggu, daya
nilai realitas terganggu, Tilikan pada pasien derajat 1. Pemeriksaan
status generalis dan neurologis dalam batas normal.
 DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
• Aksis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid dd skizoafektif tipe manik
• Aksis II : Ciri kepribadian skizoid
• Aksis III : Tidak ada
• Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
• Aksis V : GAF current : 40-31
GAF HLPY : perlu observasi
 FORMULASI DIAGNOSTIK
• Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus
Perhatian Khusus
• Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat
digolongkan kedalam:
Gangguan kejiwaan karena adanya:
• Hendaya dalam fungsi sosial  menarik diri dari lingkungan
sosial, malas berteman atau bersosialisasi sehingga hubungan
sosialnya kurang baik, serta hendaya dalam perawatan diri karena
pasien tidak mau mandi.
• Distress atau penderitaan  sering berbicara sendiri dan seperti
ada yang berbisik kepada pasien, terkadang sering melihat
bayangan dan mengikutinya.
Gangguan mental organik :
• Tidak terdapat gangguan mental organik yang menyebabkan gangguan jiwa
pada pasien.
 FORMULASI DIAGNOSTIK
Gangguan merupakan gangguan fungsional karena :
• Tidak ada gangguan kesadaran neurologik
• Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik, infeksi,
penyakit vaskular, neoplasma)  sehingga harus dilakukan pemeriksaan
penunjang Lab Darah Lengkap
• Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif
Gangguan Skizofrenia Paranoid, menyebabkan pasien menjadi
terganggu :
• Pasien menjadi sering bicara sendiri
• Pasien sulit tidur
• Hubungan dengan orang sekitar jadi kurang baik karena pasien suka menyendiri
Kriteria Gangguan Skizofrenia Paranoid :
• Memenuhi kriteria umum skizofrenia
• Terdapat riwayat halusinasi auditorik dan visual
• Terdapat perubahan dalam perilaku secara sosial
• Terdapat waham kebesaran dan waham kejar
 FORMULASI DIAGNOSTIK
• Aksis II : Ciri kepribadian skizoid, karena pasien
senang menyendiri dan tidak memiliki teman dekat.
• Aksis III : Tidak ada
• Aksis IV : Masalah dalam lingkungan sosial 
merasa tidak nyaman apabila berada di keramaian dan
lebih senang menyendiri
• Aksis V :
• GAF Current : 40-31 (gejala yang sulit membedakan
realita dan komunikasi sulit karena inkoheren, terdapat
disfungsi sosial, seperti tidak punya teman, tidak bekerja)
• GAF HLPY : perlu observasi
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
Faktor yang memperberat:
• Ketidakpatuhan minum obat dan kontrol
• Pasien mudah tersinggung
• Kemampuan bersosialisasi pasien buruk

Faktor yang memperingan:

• Adanya dukungan dari Panti Sosial Bina Laras untuk melakukan
pengobatan agar sembuh
 DAFTAR MASALAH

• Tidak ditemukan kelainan organik pada

ORGANOBIOLOGI
pasien dan tidak ditemukan faktor herediter
pada pasien. Tidak ditemukan rIwayat
kejang saat pasien masih kecil.

• Sering bicara sendiri, bicara tidak nyambung

PSIKOLOGIK
dengan orang lain (inkoheren), mendengar
bisikan dan melihat bayangan yang tidak
dilihat oleh orang lain, serta sulit tidur

• Pasien tidak suka berada di keramaian

SOSIOLOGIK sehingga suli tunutk bersosialisasi dengan
orang lain sehingga lebih senang menyendiri
 TERAPI
1. Rawat di ruangan
Dengan indikasi :
• Membuat pasien lebih koheren dalam berbicara
• Membantu pasien untuk merawat diri agar rajin mandi
dan tidak malas
• Membantu pasien agar lebih bisa bersosialisasi dengan
orang lain
• Mencegah munculnya gejala yang lebih berat
• Untuk observasi lebih lanjut dan pengontrolan
pengobatan
 TERAPI
Medikamentosa:
• Risperidon tab 2 x 2 mg

Non-medikamentosa:
1. Psikoterapi dan psikoedukasi
2. Sosioterapi
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : Ad bonam

• Quo ad functionam : Dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : Dubia ad malam
PANS EC SKIZOFREN GEJALA + -