FR-YT-AD-06

UNIVERSITAS TARUMANAGARA
Kampus I : Jl. Letjen S. Parman No. 1, Jakarta 11440 Fax : (021) 568 4057, 5695 8730
Telepon : (021) 5695 8723 (hunting); 567 1747 Ext. 104 Email : admisi@untar.ac.id
Whatsapp : 0811 7579 727
Website : admisi.untar.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU

Beri tanda silang ( X ) untuk jalur yang dipilih JPP USM

KODE PROGRAM STUDI NO. REGISTRASI

Pilihan I
Pilihan II
(diisi petugas)
1. Formulir ini diisi dengan huruf cetak, menggunakan tinta/pulpen hitam.
2. Tabel kode program studi, propinsi, jurusan SMTA dan petunjuk pengisian lainnya dapat dilihat di balik formulir ini.

I. DATA PRIBADI CALON MAHASISWA

1. Nama (sesuai akte lahir)
2. Tempat Lahir
3. Tgl/Bln/Tahun Lahir / / 4. Jenis Kelamin 5. Agama
6. Kewarganegaraan
7. Alamat :
a) Jalan No
b) Propinsi (Lihat Tabel 3) c) RT/RW /
d) Kota
e) Kelurahan
f) Kode Pos g) Telp. -
HP
h) Email :
8. Sumber Biaya
9. Pernah mengikuti Pendidikan/Pelatihan Bahasa Inggris/TOEFL Ya Nilai Skor Tidak
10. Status Pernikahan

II. DATA ORANG TUA/WALI (YANG DAPAT DIHUBUNGI)

Ayah Ibu Wali Pilih salah satu dan beri tanda ( v )
1. Nama
2. Kota Kelahiran
3. Tgl/Bln/Tahun Lahir / /
4. Telp/HP -
5. Alamat : Sama dengan alamat pendaftar
a) Jalan No
b) Propinsi (Lihat Tabel 3) c) RT/RW /
d) Kota
e) Kelurahan
f) Kode Pos
6. Pekerjaan 7. Pendidikan Terakhir

III. DATA SEKOLAH

1. Nama Sekolah
2. Kode Jurusan Sekolah (Lihat Tabel 2) 3. Tahun Lulus
4. Alamat Sekolah a) Jalan
b) Kota

……………, …………………………………….

Mengetahui/Menyetujui Foto 3 x 4 Calon Mahasiswa

Orang Tua/Wali Peserta USM
(2 lembar)
Foto dapat diunggah ke
admisi.untar.ac.id
(daftar online)

ttd ________________________ Peserta JPP ttd __________________________

Nama jelas (1 lembar) Nama jelas
PETUNJUK PENGISIAN II. DATA ORANG TUA/WALI yang dapat dihubungi
I. DATA PRIBADI CALON MAHASISWA 1. Nama Ayah, Ibu, atau Wali
1. Nama Calon diisi sesuai Akte Lahir 2. Tanggal Lahir diisi sesuai urutan tanggal, bulan
2. Tempat Lahir diisi berdasarkan kota sesuai akte lahir dan tahun lahir
3. Tanggal Lahir diisi sesuai urutan tanggal, bulan dan tahun lahir 3. PEKERJAAN 1 Pegawai Negeri/Pesh. Negara
4. JENIS KELAMIN 1 Laki-laki 2 Perempuan 2 ABRI
3 Pensiun/Purnawirawan
5. AGAMA 1 Islam 5 Hindu 4 Karyawan Swasta
2 Protestan 6 Kong Hu Cu 5 Buruh/Tani/Nelayan
3 Katolik 7 Kepercayaan 6 Wiraswasta/Pedagang
4 Budha 7 Ibu Rumah Tangga
8 Lain-lain
6. KEWARGANEGARAAN 1 WNI 2 WNA
4. PENDIDIKAN 1 Tidak Tamat SD
7. Alamat diisi sesuai KTP (tempat tinggal yang dapat dihubungi) TERAKHIR 2 Tamat SD
3 Tamat SMP
8. SUMBER BIAYA 1 Orang Tua 3 Sendiri 4 Tamat SMA
2 Wali 4 Lain-lain 5 Program Diploma
6 Sarjana Muda
9. TOEFL diisi jika pernah mengikuti pelatihan Bahasa Inggris/TOEFL 7 Sarjana (S-1)
8 Magister (S-2)
10. STATUS PERKAWINAN 1 Menikah 3 Cerai/Duda/Janda 9 Doktor (S-3)
2 Belum Menikah

TABEL 1 KODE PROGRAM STUDI TABEL 3 KODE PROPINSI

NO PROGRAM STUDI KODE NO PROPINSI KODE
1 S1 MANAJEMEN BISNIS 111 1 NANGROE ACEH DARUSSALAM 01
2 S1 AKUNTANSI BISNIS 121 2 SUMATERA UTARA 02
3 S1 ILMU HUKUM 201 3 SUMATERA BARAT 03
4 S1 ARSITEKTUR 310 4 RIAU 04
5 S1 TEKNIK SIPIL 320 5 JAMBI 05
6 S1 PERENCANAAN KOTA & REAL ESTAT 340 6 SUMATERA SELATAN 06
7 S1 TEKNIK MESIN 510 7 BENGKULU 07
8 S1 TEKNIK ELEKTRO 520 8 LAMPUNG 08
9 S1 TEKNIK INDUSTRI 540 9 DKI JAKARTA 09
10 S1 TEKNIK INFORMATIKA 530 10 JAWA BARAT 10
11 S1 SISTEM INFORMASI 820 11 JAWA TENGAH 11
12 S1 KEDOKTERAN 400 12 DI YOGYAKARTA 12
13 S1 PSIKOLOGI 700 13 JAWA TIMUR 13
14 S1 DESAIN INTERIOR 610 14 KALIMANTAN BARAT 14
15 S1 DESAIN KOMUNIKASI VISUAL/GRAFIS 620 15 KALIMANTAN TENGAH 15
16 S1 ILMU KOMUNIKASI 910 16 KALIMANTAN TIMUR 16
17 KALIMANTAN SELATAN 17
TABEL 2 KODE JURUSAN SMTA 18 SULAWESI UTARA 18
NO PROGRAM STUDI KODE 19 SULAWESI TENGAH 19
1 SMA - IPA 011 20 SULAWESI TENGGARA 20
2 SMA - IPS 013 21 SULAWESI SELATAN 21
3 SMA - BAHASA 014 22 BALI 22
4 SMK - BANGUNAN GEDUNG 021 23 NUSA TENGGARA BARAT 23
5 SMK - MESIN PRODUKSI 023 24 NUSA TENGGARA TIMUR 24
6 SMK - OTOMOTIF 024 25 MALUKU 25
7 SMK - LISTRIK INDUSTRI 025 26 PAPUA 26
8 SMK - ELEKTRO TELEKOMUNIKASI 027 27 IRIAN JAYA BARAT 27
9 SMK - AKUNTANSI 031 28 IRIAN JAYA TENGAH 28
10 SMK - MANAJEMEN BISNIS 032 29 MALUKU UTARA 29
11 SMK - SEKRETARIS/TATA USAHA 033 30 BANTEN 30
12 SMK - TEKNIK 041 31 BANGKA-BELITUNG 31
13 SMK - PERTANIAN 042 32 GORONTALO 32
14 SMK - EKONOMI 043 33 SULAWESI BARAT 33
15 SMK - SENI 044 34 RIAU KEPULAUAN 34
16 SMK - SOSIAL 045 35 LAIN-LAIN 99
17 SMK - PARIWISATA 046
18 SMK - LAIN-LAIN 047
19 Madrasah Aliya IPA 050
20 MA - IPA 051
21 MA - IPS 052