1. menentukan masalah
2. Mengumpukan bukti-bukti yang nyata
3. Melakukan wawancara
4. Meneliti lingkungan kejadian
5. Menggambarkan rantai terjadinya kejadian
6. Mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian
7. Mengenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger)
Melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah/diagram tulang ikan untuk mengetahui
kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul kejadian. Lanjutkan sehingga dapat dikenali
system yang melatarbelakangi timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk
melanjutkan.
Setelah mendapatkan akar masalah maka lanjutkan dengan menyusun rencana tindakan
1. Menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi, dan dapat
diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian.
2. Rencana tindakan disusun utuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran untuk menilai
efektivitas tindakan terhadap akar penyebab
3. Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi.
Proses selanjutnya adalah mencatat proses dan alat yang digunakan, biaya yang dibutuhkan,
ringkasan kejadian, proses investigasi dan analisis, dan temuan.
Jika tidak ada kejadian, tetapi kita akan memperbaiki suatu system agar minimal risiko, maka
kita bisa lakukan FMEA.
FMEA cocok utuk tindakan preventif. FMEA adalah suatu alat mutu untuk meranngkai suatu
prosedur secara rinci dan mengenali model-model adanya kegagalan/ kesalahan pada suatu
prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/ kegagalan, dengan mencari
penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagaaln / kesalahan, dan mencari solusi dengan
melakukan perubahan disain dan prosedur.
Langkah-langkah untuk melakukan FMEA
2. Kegawatan
9
Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada
Sangat berbahaya pelanggan atau gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan
8
pelayanan dengan adanya tanda yang mendahului
6
Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan
Berbahaya sedang
5 pelanggan dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem
4
Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi
Berbahaya ringan
dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah
3 sampai sedang
ringan pada sistem yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan
2 Berbahaya ringan Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari
adanya masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak
berakibat pada sistem
1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem
Kemungkinan
10 terjadinya dapat Kesalahan terjadi paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat
dipastikan
Hampir tidak
9 dapat Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari
dihindarkan
8
Kemungkinan
terjadai sangat Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali
7
tingggi
6
Kemungkinan
terjadi tinggi Kesalahan terjadi sekali sebulan
5
sedang
Kemungkinan
2 Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun
terjadi rendah
Kemungkinan
Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan terakhir
1 terjadi amat
terjadi
sangat rendah
9
Sangat sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible dan
8 diketahui tidak segera dapat dilakukan
7
Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses yang
Sulit diketahui
6 baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan
5 Berpeluang sedang Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau
untuk diketahui dilakukan secara sampling
4
Berpeluang tinggi
Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis
3 untuk diketahui
Berpeluang sangat
2 tinggi untuk Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
diketahui
Hampir dipastikan
1 Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah kesalahan
untuk diketahui
Tatacara menetapkan cut off point dengan menggunakan prinsip praetor, yaitu dengan cara
urutkan nilai RPN dari yang tertinggi ke yang terendah, hitung persentase kumulatif, perhatikan
nilai kumulatif sampai dengan 80%, maka pada nilai kumulatif 80% tersebut kita tetapkan
sebagai “cut off point”