Hal.

1 / 5

LAPORAN KESELAMATAN FASILITAS

(PELAKSANAAN PROGRAM PROTEKSI RADIASI DAN KEAMANAN SUMBER RADIOAKTIF)

Radiologi Diagnostik & Intervensional

00893.01.06514.01.1.0319

No. Data Instansi

1 Nama Instansi Prima Putra Abadi
2 Tahun LKF 2019
3 Alamat Kantor Pusat Jl. Sultan Iskandar Muda No. 11, Kebayoran Lama, Kota Jakarta Selatan, DKI Jakarta, ,
12240, (021) 72911074, (021) 72895046
4 Lokasi Pemanfaatan Seluruh Lokasi

DIREKTORAT INSPEKSI FASILITAS RADIASI DAN ZAT RADIOAKTIF

Badan Pengawas Tenaga Nuklir

Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta Pusat 10120
Tel. (021) 6385 8269, 6385 8270, 6385 6613
Fax. (021) 630 2142, 6385 8275

Cetak BALIS 2.0 IFRZR pada 2019-06-13 12:15:43 WIB

 Hal. 2 / 5

1. Kondisi Perizinan

1.1 Data Perizinan Sumber Radiasi Pengion

Aktivitas /
No Nama Tipe No Seri Tgl kv - ma No Ktun Tgl. Berlaku
Aktivitas
1 Allengers 525 Toshiba 3E0485 - 125 kV / 029683.010.33.120218 2019-08-22
E7239 500 mA
2 Allengers 525 E7239 3E0486 - 125 kV / 029808.010.33.120218 2019-08-03
(Toshiba ) 500 mA
3 Villa Dental OPX/105 470952 - 85 kV / 10 017164.010.33.120218 2019-08-02
Panoramic mA
Rotograph Plus

1.2 Data SRP yang belum/tidak memiliki izin

No Nama Sumber Tipe No Seri Aktivitas / tgl. Aktivitas Kv / Ma

Data tidak tersedia

1.3 Data Sumber Radiasi Pengion Baru (Tidak ada di BALIS)

Sumber Radiasi
No. Aktivitas (tgl) / kV- Lokasi (Kab) Keterangan Izin Pemanfaatan
Nama Tipe / No.Seri
mA
Data tidak tersedia

Hasil Evaluasi
Status Uraian
lengkap 1. Memiliki 1 buah izin pemanfaatan telah kadaluarsa 2. Izin untuk RS Karang Tengah Medika belum
diinput

2. Ketersediaan Sumber Daya Manusia (SDM)

2.1 Data Pekerja Radiasi

No Nama Jenis Pekerja No SIB Berlaku Keahlian

1 dr. Natalia Genoveva Rien Yuniantari, Pekerja Radiasi - 0000-00-00 --
Sp.Rad
2 Koentarto Hadi PPR, Kesehatan 006912.224.01.140319 2023-04-28 --
3 Aisha Istiqomah Pekerja Radiasi - 0000-00-00 Radiografer
4 Agung Rahmat Diyanto PPR, Kesehatan 030938.224.02.261017 2022-11-22 --

2.2 Ketersediaan Sumber Daya Manusia yang Tidak Tercantum Dalam Izin (SDM)

Kategori Pekerja
No. Nama Pekerja NPR No.SIB / Sertifikat Berlaku Keterangan
Radiasi
Data tidak tersedia

Hasil Evaluasi
Status Uraian
lengkap Pekerja radiasi untuk RS Karang Tengah Medika belum diinput

Cetak BALIS 2.0 IFRZR pada 2019-06-13 12:15:43 WIB

 Hal. 3 / 5

3. Pemantauan dosis radiasi

3.1 Data pemantauan TLD

Dosis
No Nama Pekerja NPR
2019 2018 2017 2016 2015
1 dr. Natalia Genoveva Rien Yuniantari, Sp.Rad 050250 0 0 0.06 0.0825 0.05
2 Koentarto Hadi 006912 0 0 0.055 0.0725 0.0375
3 Agung Rahmat Diyanto 030938 0 0 0.073 0.065 0.055
4 Aisha Istiqomah 403173 0 0 0.0475 0.075 0.053

3.2 Data Pemantauan berdasar perhitungan Manual dan Hasil Evaluasi

Hasil Pengukuran Tahunan (mSv)

Nama Jenis Alat Tahun Kartu
No. NPR Tahun Tahun Tahun Tahun
pekerja Pemantauan Sekarang dosis
(n-1) (n-2) (n-3) (n-4)
(n)
1 dr. Natalia 050250 TLD Badge* 2019 2018 2017 2016 2015 Ada
Genoveva
Rien
Yuniantari,
Sp.Rad
2 Koentarto Hadi 006912 TLD Badge* 2019 2018 2017 2016 2015 Ada
3 Agung Rahmat 030938 TLD Badge* 2019 2018 2017 2016 2015 Ada
Diyanto
4 Aisha 403173 TLD Badge* 2019 2018 2017 2016 2015 Ada
Istiqomah

Hasil Evaluasi
Status Uraian
lengkap Hasil evaluasi TLD untuk pekerja radiasi di RS Karang Tengah Medika belum diinput

4. Pemantauan kesehatan pekerja radiasi

4.1 Data Pemantauan Kesehatan

Tanggal Pemeriksaan Kesehatan (Tahun) Hasil

Nama
No NPR Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Pemeriksaan
Pekerja
2019 2018 2017 2016 2015 Terakhir

1 Aisha 403173 0000-00-00 2018-07-19 2017-03-15 0000-00-00 0000-00-00 Laik untuk

Istiqomah bekerja
2 Agung 030938 0000-00-00 2018-07-18 2019-03-15 0000-00-00 0000-00-00 Sehat untuk
Rahmat bekerja
Diyanto
3 dr. Natalia 050250 0000-00-00 2018-07-19 2017-03-15 0000-00-00 0000-00-00 Sehat untuk
Genoveva bekerja
Rien
Yuniantari,
Sp.Rad
4 Koentarto 006912 0000-00-00 2018-07-18 2017-03-15 0000-00-00 0000-00-00 Sehat untuk
Hadi bekerja

4.2 pemeriksaan kesehatan pekerja radiasi

Cetak BALIS 2.0 IFRZR pada 2019-06-13 12:15:43 WIB

 Hal. 4 / 5

Tanggal pemeriksaan kesehatan

Resume
Nama Tahun
No. NPR Tahun Tahun pemeriksaan
Pekerja sekarang Tahun (n-1) Tahun (n-2)
(n-3) (n-4) terakhir
(n)
1 dr. Natalia 050250 - 2018-07-19 2017-03-15 - - Sehat untuk
Genoveva Rien bekerja
Yuniantari,
Sp.Rad
2 Koentarto Hadi 006912 - 2018-07-18 2017-03-15 - - Sehat untuk
bekerja
3 Agung Rahmat 030938 - 2018-07-18 2017-03-15 - - Sehat untuk
Diyanto bekerja
4 Aisha 403173 - 2018-07-19 2017-03-15 - - Sehat untuk
Istiqomah bekerja

Hasil Evaluasi
Status Uraian
lengkap Hasil pemeriksaan kesehatan untuk pekerja radiasi di RS Karang Tengah Medika belum diinput

5. Ketersediaan peralatan keselamatan dan keamanan Sumber Radiasi Pengion

5.1 Peralatan Keselamatan Radiasi Radiologi Diagnostik dan intervensional

No. Jenis Peralatan Jumlah Keterangan

1 Apron 4 Berfungsi

Hasil Evaluasi
Status Uraian
lengkap Peralatan proteksi radaisi selain apron belum diinput

6. Pemantauan paparan radiasi daerah kerja

6.1 Pemantauan Paparan Radiasi di Lokasi Pemakaian (untuk Instalasi Tertutup)

Sumber Radiasi Paparan Radiasi (uSv/ Jam)

No. Aktv/ Di Balik Di Sekitar Keterangan
Nama Tipe/ Seri Operator
Tanggal Pintu Ruangan
1 Panoramic Rotograph 10-04-2017 Agung 0,07 Mikro 0,08 Mikro Alat dan
Plus / Rahmad Sievert/Jam Sievert/Jam Ruangan Laik
07128527 Diyanto

Hasil Evaluasi
Status Uraian
lengkap

6.2 Pengukuran Berkas Utama (diisi oleh inspektur)

Kondisi
Pesawat Sinar-X
Penyinaran Berkas Jumlah
Jenis FDD Diafragma
No. Tipe/ Utama Pasien/
Penyinaran (cm) (cm)
Merk No. No.Izin kV mA s mAs (mGy) Bulan
Seri

Cetak BALIS 2.0 IFRZR pada 2019-06-13 12:15:43 WIB

 Hal. 5 / 5

Data tidak tersedia

Hasil Evaluasi
Status Uraian
lengkap

7. Ketersediaan dan kesesuaian dokumen dan rekaman keselamatan dan keamanan SRP

7.1 Daftar Dokumen Prosedur

No. Nama Dokumen Prosedur Nomer Dokumen Tanggal Pengesahan

1 SOP Pengoperasian Pesawar Multy Purpose 47/RAD/RS/YAK-KL/VII/2015 2015-07-01
(Allengers)

Hasil Evaluasi
Status Uraian
lengkap logbook perawatan, logbook catatan pasien dan daftar inventarisasi SRP tidak diinput

7.2 Daftar Dokumen dan Rekaman

No. Dokumen dan Rekaman Ketersediaan Keterangan

1 Dokumen Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi Ada -

Hasil Evaluasi
Status Uraian
lengkap logbook perawatan, logbook catatan pasien dan daftar inventarisasi SRP tidak diinput

Pemegang Izin/ Petugas Proteksi Radiasi Petugas Keamanan Sumber

Penanggung Jawab Instalasi Radioaktif

(………………………………….) (………………………………….) (………………………………….)

Cetak BALIS 2.0 IFRZR pada 2019-06-13 12:15:43 WIB