Provinsi :

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Posyandu :

BB
No. Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk Jenis Nama Orang
No Nama Anak Anak ke Tgl Lahir Lahir NIK Ayah Nama Ibu
Kependudukan) Kelamin Tua Ayah
(kg)
 DATA SASARAN BALITA

Cara Ukur Buku KIA Asi Eksklusif (< 6 Bulan)

No. Tlp Tanggal

Alamat RT RW BB (Kg) TB (CM) Bulan I Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4
Orang Tua Pengukuran
1. Telentang 1. Ya
2. 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
Berdiri
 Asi Eksklusif Vitamin A Vitamin Pemberian PMT U/ Balita 6-59
(< 6 Bulan) IMD A
6 Bulan Februari Agustus Bulan

Bulan 5 Bulan 6
1. Ya Sumber PMT Tgl
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya Pember 1. Pusat
2. Pemberia
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak ian Ke
Tidak 2. Daerah n
3. Pusat Daera
Provinsi : SULAWESI TENGGARA
Kabupaten/Kota : KONAWE KEPULAUAN
Puskesmas : LANGARA
Posyandu : ASOKA (DESA PBUKIT PERMAI)

BB
NIK (Nomor Induk Jenis Nama Orang
No No. Kartu Keluarga Nama Anak Anak ke Tgl Lahir Lahir NIK Ayah
Kependudukan) Kelamin Tua Ayah
(kg)

MUH.FAHMI RAMADAN 7/2/2016

1 7412010212150001 9999999999999999 1 L 3.1 SULIYANTO 741201272890001

KHAIRA 12/5/2017
2 9999999999999999 9999999999999999 1 P 3.5 SUMARLIN 9999999999999999

ELISA PURNAWANI 11/7/2014

3 9999999999999999 7412014711140001 1 P 3.2 RAMADAN HARUN 7471041706860001

RIFQA APRILIA 4/25/2016

4 9999999999999999 7412014711140001 2 P 3 RAMADAN HARUN 7471041706860001
 SINDI AULIA 10/1/2015
5 9999999999999999 9999999999999999 2 P 2.9 BAHARUDIN 9999999999999999

NAHDA RAFANDA 12/2/2015

6 9999999999999999 7402062310930001 1 p 3.5 IMAM PARDI 7402062310930001

NIZA INARA 3/1/2017

7 9999999999999999 9999999999999999 2 P 3 IMAM PARDI 7402062310930001

FATMA 20/3/2016
8 9999999999999999 9999999999999999 1 P 3.4 IMRAN 9999999999999999

KENZIANO 24/10/2016
9 9999999999999999 9999999999999999 1 L 3.7 RISAN JAYA 9999999999999999

SUPRIADI 31/12/2014
10 9999999999999999 7412013112140002 2 L 3 HALIM 7402060404830001

ALIKA ANANDA 3/5/2017

11 9999999999999999 9999999999999999 1 P 3

AFIFA NAHDA 11/19/2015

12 9999999999999999 7412015911150001 2 P 3.5 TAKDIR,S.Pd 7402061208680001

PRATIWI 24/7/2016
13 9999999999999999 9999999999999999 2 P 2.8 MUH.SARJAN 9999999999999999
 JIHAN AN NAHDHAH 11/8/2015
14 9999999999999999 7410014811150001 1 P 3.1

AL FAID IZZATUL 20/6/2015

15 9999999999999999 7412012006150001 1 L 3.3 RISWAN 7402112601800001

AZILA 12/2/2015
16 9999999999999999 9999999999999999 1 P 3 IMAN 9999999999999999

NIZA INARA 3/1/2017

17 9999999999999999 9999999999999999 2 P 3 IMAN 9999999999999999

AFIFA 19/11/2015
18 9999999999999999 9999999999999999 1 P 2.7 AMAL 9999999999999999

SAKWAN AISI 16/6/2017

19 9999999999999999 9999999999999999 1 L 3 MAHDIN 9999999999999999

AULIA SAFITRI 5/9/2017

20 9999999999999999 9999999999999999 2 P 3.6 SABARUDIN 9999999999999999

ABDUL AL HAFIS 22/4/2017

21 9999999999999999 9999999999999999 2 L 3 ARIFUDIN 9999999999999999

ST.AISA 18/10/2014
22 9999999999999999 9999999999999999 2 P 3.2 MARSON 9999999999999999
 ZED AKRANANTA 26/2/2017
23 9999999999999999 9999999999999999 3 L 3.4 IMAN 9999999999999999

M. ALI ZAIN YUSUF 27/10/2017

24 9999999999999999 9999999999999999 1 L 2.2 DINUL 9999999999999999

ABDILAH 7/2/2014
25 9999999999999999 9999999999999999 1 L 3 UDI 9999999999999999

MUH.RIFQI 11/9/2017
26 9999999999999999 9999999999999999 2 L 2.9 MAHLUDIN 9999999999999999

MUH.UZAN 27/6/2016
27 9999999999999999 9999999999999999 1 L 3 NASRUDIN 9999999999999999

ANDI ASKA 4/5/2017

28 9999999999999999 9999999999999999 1 L 3 MASRUN 9999999999999999

ILMAN 11/4/2017
29 9999999999999999 9999999999999999 1 L 3.5 ISMAIL 9999999999999999

NUR AQILA 19/12/2017

30 9999999999999999 9999999999999999 2 P 3.3 RUSDIN 9999999999999999
 DATA SASARAN BALITA

Cara Ukur Buku KIA Asi Eksklusif (<

No. Tlp Tanggal

Nama Ibu Alamat RT RW BB (Kg) TB (CM) Bulan I Bulan 2
Orang Tua Pengukuran
1. Telentang 1. Ya
2. 1. Ya 1. Ya
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
Berdiri

ASMIYANA DESA BUKIT PERMAI 1 1 7/20/2018 13 2 1 1 1

SAFRIAYU GAFAR DESA BUKIT PERMAI 1 1 7/20/2018 13 2 1 2 2

HUSRIANTI DESA BUKIT PERMAI 1 1 7/20/2018 14.3 2 2 1 1

HUSRIANTI DESA BUKIT PERMAI 1 1 7/20/2018 9.1 2 1 1 1

JURNIA DESA BUKIT PERMAI 1 1 7/20/2018 12.4 2 2 1 1

SARIMADANG DESA BUKIT PERMAI 1 1 7/20/2018 12.8 2 2 1

SARIMADANG DESA BUKIT PERMAI 1 1 7/20/2018 12.6 2 1 1 1

INDRA DESA BUKIT PERMAI 1 1 7/20/2018 10.5 2 1 2 2

ST.SADRIAH DESA BUKIT PERMAI 1 1 7/20/2018 10.6 2 1 1 1

ALNU DESA BUKIT PERMAI 1 1 7/20/2018 12.3 2 2 1 1

ENI WILDAWATI DESA BUKIT PERMAI 1 1 7/20/2018 9.5 2 1 1 1

NAHWATI DESA BUKIT PERMAI 1 1 7/20/2018 13.1 2 1 1 1

RIANI DESA BUKIT PERMAI 1 1 7/20/2018 12 2 1 1 1

ST.ASYIFAH TAKDIR,S.Si DESA BUKIT PERMAI 1 1 7/20/2018 12.1 2 1 1 1

YETI TRISNA DESA BUKIT PERMAI 1 1 7/20/2018 12.3 2 2 1 2

SARI DESA BUKIT PERMAI 1 1 7/20/2018 12.8 2 2 1 1

SARI DESA BUKIT PERMAI 1 1 7/20/2018 9.6 2 1 1 1

LITA DESA BUKIT PERMAI 1 1 7/20/2018 12.4 2 1 1 1

ASNAWIA DESA BUKIT PERMAI 1 1 7/20/2018 11 2 1 1 1

SURIANI DESA BUKIT PERMAI 1 1 7/20/2018 7.7 2 1 1 1

SUSI DESA BUKIT PERMAI 1 1 7/20/2018 10 2 1 1 1

NURHAYATI DESA BUKIT PERMAI 1 1 7/20/2018 12.2 2 2 1 2

SARI DESA BUKIT PERMAI 1 1 7/20/2018 10.5 2 1 1 2

UCIARTIN DESA BUKIT PERMAI 1 1 7/20/2018 10.3 1 1 2 2

UMI DESA BUKIT PERMAI 1 1 7/20/2018 13 2 1 1 1

IRA DESA BUKIT PERMAI 1 1 7/20/2018 9.8 1 1 1 1

LISNAWATI DESA BUKIT PERMAI 1 1 7/20/2018 14.2 2 1 1 1

NURHAYATI DESA BUKIT PERMAI 1 1 7/20/2018 9.1 2 1 1 1

ELIS DESA BUKIT PERMAI 1 1 7/20/2018 8.7 1 1 1 1

HAWIA DESA BUKIT PERMAI 1 1 7/20/2018 7.2 1 1 1 1

 Asi Eksklusif Vitamin A Vitamin Pemberian PMT U/ Balita 6-59
Asi Eksklusif (< 6 Bulan) IMD A
6 Bulan Februari Agustus Bulan

Bulan 3 Bulan 4 Bulan 5 Bulan 6

1. Ya Sumber PMT Tgl
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya Pember 1. Pusat
2. Pemberia
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak ian Ke
Tidak 2. Daerah n
3. Pusat Daera
2 2 2 2 2 1 1 1

2 2 2 2 2 1 2 1

2 2 2 2 2 1 1 1

2 2 2 2 2 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1

1 2 2 2 2 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 2 2 2 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 1 1 1

2 2 2 2 2 1 1 1

2 2 2 2 2 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 1 1 1
2 2 2 2 2 1 1 1

2 2 2 2 2 1 2 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 2 1

1 2 2 2 2 1 1 1

2 2 2 2 2 1 1 1

1 2 2 2 2 1 2 1

1 1 1 1 1 1 2 1