PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN No. Register:

UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI RUANG PPJT LT. 3 Nama:
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Tanggal Lahir: / /

RM 10
REKAM PEMBERIAN OBAT
Diisi oleh Dokter/Perawat/Apoteker

Alergi Obat : Ada / Tidak ada

Berat Badan : ……… kg
Paraf Perawat/Dokter dan Tanggal Pemberian
Tanggal Nama Obat (Dosis, Frek., Rute Nama &Paraf Nama & Paraf
No. Jumlah Jam Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Instruksi Pemberian) Dokter Apoteker
C G C G C G C G C G C G C G

Keterangan:
C : Cross Checker
G : Giver