NASKAH KERJASAMA

PROGRAM PELAKSANAAN

USAHA KESEHATAN SEKOLAH

( UKS )

WILAYAH KECAMATAN BEBER KABUPATEN CIREBON

SENIN, 1 JUNI 2015

 NASKAH KERJASAMA

antara
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
DENGAN
SELURUH SEKOLAH DASAR
TENTANG
PROGRAM PELAKSANAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH
(UKS)
DI KECAMATAN BEBER KABUPATEN CIREBON

NOMOR : .......................................................
NOMOR : .......................................................
NOMOR : ........................................................
NOMOR : ........................................................
NOMOR :.........................................................
NOMOR :……………………………………..
NOMOR:……………………………………...
NOMOR:……………………………………...
NOMOR:……………………………………...
NOMOR;………………………………………
NOM0R;……………………………………….
NOMOR:……………………………………...
NOMOR:………………………………………
NOMOR:………………………………………
NOMOR:………………………………………
NOMOR;………………………………………
NOMOR:………………………………………
NOMOR;………………………………………
NOMOR:………………………………………
NOM0R:……………………………………….
Pada hari ini Senin, tanggal satu bulan Juni tahun dua ribu lima belas bertempat di
Kantor Kecamatan Beber Kabupaten Cirebon, kami yang bertada tangan di
bawah ini :
1. Drs. HAERIA, SKM., MKM : Kepala UPT Puskesmas DTP
Beber, yang berkedudukan di Jalan
Raya Jendral Sudirman Desa Beber
Kecamatan Beber KM 13 Cirebon,
dalam hal ini bertindak dalam
jabatan tersebut diatas untuk dan
atas nama serta secara sah
mewakili UPT Puskesmas DTP
Beber, selanjutnya dalam naskah
perjanjian kerjasama ini di sebut
sebagai PIHAK KESATU

2. Drs. TEJA SURYANA : Kepala sekolah SDN 1

WANAYASA yang berkedudukan
di Desa Wanayasa Kecamatan
Beber, dalam hal ini bertindak
dalam jabatan tersebut diatas
untuk dan atas nama serta secara
sah mewakili sekolah SDN 1
WANAYASA.

3. AKHMAD JUNAEDI, S.Pd : Kepala sekolah SDN 1 SINDANG

KASIH yang berkedudukan di
Desa SindangKasih Kecamatan
Beber, dalam hal ini bertindak
dalam jabatan tersebut diatas
untuk dan atas nama serta secara
sah mewakili sekolah SDN 1
SINDANG KASIH.

4. Hj. TETI HERAWATI, S.Pd : Kepala sekolah SDN 2 SINDANG

KASIH yang berkedudukan di
Desa Sindang kasih Kecamatan
Beber, dalam hal ini bertindak
dalam jabatan tersebut diatas
untuk dan atas nama serta secara
sah mewakili sekolah SDN 2
SINDANG KASIH.
5. MADRUNI, S.Pd : Kepala sekolah SDN 1
SINDANGHAYU yang
berkedudukan di Desa
Sindanghayu Kecamatan Beber
dalam hal ini bertindak dalam
jabatan tersebut diatas untuk dan
atas nama serta secara sah
mewakili sekolah SDN 1
SINDANGHAYU.

6. Drs. SLAMET : Kepala sekolah SDN 1 CIAWI

GAJAH yang berkedudukan di
Desa Ciawigajah Kecamatan
Beber dalam hal ini bertindak
dalam jabatan tersebut diatas
untuk dan atas nama serta secara
sah mewakili sekolah SDN 1
CIAWIGAJAH.

7. Hj. WITMIRAH, S.Pd : Kepala sekolah SDN 2 CIAWI

GAJAH yang berkedudukan di
Desa Ciawigajah Kecamatan
Beber, dalam hal ini bertindak
dalam jabatan tersebut diatas
untuk dan atas nama serta secara
sah mewakili sekolah SDN 2
CIAWIGAJAH.

8. MUKID, S.Pd : Kepala sekolah SDN 3 CIAWI

GAJAH yang berkedudukan di
Desa Ciawigajah Kecamatan
Beber, dalam hal ini bertindak
dalam jabatan tersebut diatas
untuk dan atas nama serta secara
sah mewakili sekolah SDN 3
CIAWIGAJAH.
9. SUDARJA, S.Pd.SD : Kepala sekolah SDN 1
CIKANCAS yang berkedudukan
di Desa Cikancas Kecamatan
Beber, dalam hal ini bertindak
dalam jabatan tersebut diatas
untuk dan atas nama serta secara
sah mewakili sekolah SDN 1
Cikancas.

10. SUPRIATNA, S.Pd.SD : Kepala sekolah SDN 2

CIKANCAS yang berkedudukan
di Desa Cikancas Kecamatan
Beber, dalam hal ini bertindak
dalam jabatan tersebut diatas
untuk dan atas nama serta secara
sah mewakili sekolah SDN 2
CIKANCAS.

11. YOYOH MISRIAH, S.Pd.SD : Kepala sekolah SDN 1 HALIMPU

yang berkedudukan di Desa
Halimpu Kecamatan Beber, dalam
hal ini bertindak dalam jabatan
tersebut diatas untuk dan atas nama
serta secara sah mewakili sekolah
SDN 1 HALIMPU.

12. Drs. SLAMET : Plt Kepala sekolah SDN 2

HALIMPU yang berkedudukan di
Desa Halimpu Kecamatan Beber,
dalam hal ini bertindak dalam
jabatan tersebut diatas untuk dan
atas nama serta secara sah
mewakili sekolah SDN 2
HALIMPU.

13. UDIN AHUDIN, S.Pd.SD : Kepala sekolah SDN 1 CIPINANG

yang berkedudukan di Desa
Cipinang Kecamatan Beber dalam
hal ini bertindak dalam jabatan
tersebut diatas untuk dan atas nama
serta secara sah mewakili sekolah
SDN 1 CIPINANG.
14. NINING SUHARNI, S.Pd : Plt Kepala sekolah SDN 1 BEBER
yang berkedudukan di Desa Beber
Kecamatan Beber, dalam hal ini
bertindak dalam jabatan tersebut
diatas untuk dan atas nama serta
secara sah mewakili sekolah SDN
1 BEBER.

15. JUWITA, S.Pd : Kepala sekolah SDN 2 BEBER

yang berkedudukan di Desa Beber
Kecamatan Beber, dalam hal ini
bertindak dalam jabatan tersebut
diatas untuk dan atas nama serta
secara sah mewakili sekolah SDN
2 BEBER.

16. SRI SULISTIAWATI, S.Pd : Kepala sekolah SDN 3 BEBER

yang berkedudukan di Desa Beber
Kecamatan Beber, dalam hal ini
bertindak dalam jabatan tersebut
diatas untuk dan atas nama serta
secara sah mewakili sekolah SDN
3 BEBER.

17. Drs. TEJA SURYANA : Plt Kepala sekolah SDN 1

PATAPAN yang berkedudukan
Desa Patapan Kecamatan Beber,
dalam hal ini bertindak dalam
jabatan tersebut diatas untuk dan
atas nama serta secara sah
mewakili sekolah SDN 1
PATAPAN.

18. ADE MULYONO, S.Pd : Kepala sekolah SDN 2 PATAPAN

yang berkedudukan di Desa
Patapan Kecamatan Beber, dalam
hal ini bertindak dalam jabatan
tersebut diatas untuk dan atas nama
serta secara sah mewakili sekolah
SDN 2 PATAPAN.
19. JUARI, S.Pd : Kepala sekolah SDN 1
KONDANGSARI yang
berkedudukan di Desa
Kondangsari Kecamatan Beber,
dalam hal ini bertindak dalam
jabatan tersebut diatas untuk dan
atas nama serta secara sah
mewakili sekolah SDN 1
KONDANGSARI.

20. NINING SUHARNI, S.Pd : Kepala sekolah SDN 2

KONDANGSARI yang
berkedudukan di Desa
Kondangsari Kecamatan Beber,
dalam hal ini bertindak dalam
jabatan tersebut diatas untuk dan
atas nama serta secara sah
mewakili sekolah SDN 2
KONDANGSARI.

Para Kepala Sekolah Dasar dalam Naskah Kerjasama ini selanjutnya secara
Bersama-sama disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama dalam

Naskah Kerjasama ini disebut PARA PIHAK

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. Anak sekolah merupakan generasi penerus bangsa sebagai sumber daya
manusia pada masa yang akan datang, perkiraan jumlah anak sekolah saat
ini adalah Sepertiga dari jumlah total penduduk. Usaha kesehatan sekolah
(UKS) sebagai Salah satu program yang langsung berhubungan dengan
anak dan lingkungan Sekolah sebagai modal dasar dalam mewujudkan
indonesia sehat.
 3. Untuk mewujudkan hal tersebut dilakukan Program Pelaksanaan UKS,
Pengembangan kemitraan dalam melaksanakan sosialisasi, pembinaan
kesehatan dan pemberdayaan anak sekolah serta pengembangan dan
penguatan program pelaksanaan UKS di Kecamatan Beber.

4. PIHAK KESATU yang dalam Perjanjian ini mewakili UPT PUSKESMAS

DTP BEBER dalam upaya meningkatan kesehatan sekolah di Kecamatan
Beber Kabupaten Cirebon, yaitu meningkatkan kemampuan hidup sehat
dan derajat Kesehatan peserta didik serta menciptakan lingkungan yang
sehat sehingga tercapai pertumbuhan dan perkembangan yang optimal
dalam upaya membentuk manusia yang berkualitas.

5. Dalam rangka melaksanakan program sebagaimana dimaksud pada

angka 2, PIHAK KESATU telah melakukan koordinasi dengan PIHAK
KEDUA untuk mengembangkan model dalam upaya meningkatkan
program UKS, melalui penguatan program pelaksanaan UKS.

6. PIHAK KESATU akan menetapkan kebijakan tentang model penguatan

program pelaksanaan UKS

7. PARA PIHAK sepakat untuk menyelenggarakan kegiatan-kegiatan

peningkatan mutu pelaksanaan program pelaksanaan UKS

Berdasarkan hal-hal tersebut, PARA PIHAK sesuai dengan kedudukan dan

kewenangan masing-masing, sepakat untuk menyelenggarakan Perjanjian
Kerjasama Program Pelaksanaan Usaha Kesehatan Sekolah ( selanjutnya disebut
Naskah Kerjasama) Di Kecamatan Beber Kabupaten Cirebon, dengan ketentuan
dan syarat-syarat Sebagai berikut :
 DEFINISI
Pasal 1

Dalam pasal-pasal Naskah Kerjasama ini kecuali di tentukan lain, maka istilah-
istilah yang tertulis harus ditafsirkan sebagai berikut :

1. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah

fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya
( Permenkes 75/2014 Tentang Pusat kesehatan Masyarakat).

2. UPT Pendidikan adalah unsur pelaksana teknis di tingkat kecamatan yang

mempunyai tugas melaksanakan kewenangan menyelenggarakan pendidikan
pada Sekolah Dasar ( SD ) maupun PAUD ( Pendidikan Anak Usia Dini ),
TK dan pada tingkat Dinas Pendidikan Kabupaten meliputi kewenangan
desentralisasi pendidikan SMP, SMA, SMK di Kecamatan Beber.

3. Kantor Urusan Agama adalah kantor yang melaksanakan sebagian tugas

Kantor Kementrian Agama dalam dalam wilayah kecamatan dan wewenang
pada tingkat pendidikan TPQ, Madrasah Ibtidaiyyah, PONTREN, MTS, MA.

4. Tim Pembina UKS Kecamatan adalah tim yang bertanggung jawab terhadap
pembinaan dan pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah dan mempunyai
tugas untuk merumuskan kebijakan dan pedoman umum, melaksanakan
advokasi, sosialisai dan fasilitas kebijakan, menjalin jejaring kerja dan
kemitraan dengan lintas sektor, pihak swasta dan LSM, melaksanakan
pemantauan dan evaluasi, melaporkan pelaksanaan tugas kepada Camat dan
melaksanakan ketatausahaan Tim Pembina UKS.

5. Usaha Kesehatan Sekolah adalah wahana belajar mengajar untuk

meningkatkan kemampuan hidup sehat, sehingga meningkatkan
pertumbuhan dan perkembanganpeserta didik yang harmonis dan optimal,
agar menjadi sumber daya manusia yang berkualitas. Pendidikan kesehatan
juga diarahkan untuk membiasakan hidup sehat agar memiliki pengetahuan,
sikap, keterampilan untuk melaksanakan prinsip hidup sehat, serta aktif
berpartisipasi dalam usaha kesehatan baik lingkungan sekolah, di lingkungan
rumah tangga maupun lingkungan masyarakat ( Depkes RI,2006 ).
6. Strata sekolah adalah tahapan pencapaian sekolah sehat dari hasil pembinaan
UKS yang di bagi dalam tiga strata : 1. Strata utama yang disimbolkan
dengan Pemasangan stiker biru, 2. Strata madya dengan simbol hijau, dan 3.
Strata pertama menggunakan simbol kuning serta simbol merah.

7. Dokter Kecil adalah siswa yang memenuhi kriteria dan telah terlatih untuk
ikut melaksanakan sebagian usaha pemeliharaan dan peningkatan kesehatan
terhadap diri sendiri, teman, keluarga dan lingkungannya yang berada
ditingkat MI dan SD.

8. Kader Kesehatan Sekolah yang dinamakan juga promotor kesehatan

(promkes) adalah tenaga sukarela yang dipilih oleh dan dari sekolah dan
bertugas mengembangkan Kesehatan Sekolah dari tingkat TK/SD/SMP/MTS
dan SMA/MA DAN SMK.

9. Kesehatan Reproduksi adalah suatu keadaan fisik, mental dan sosial yang
utuh, bukan hanya bebas dari penyakit atau kecacatan dalam segala aspek
yang berhubungan dengan sistem reproduksi, fungsi serta prosesnya.

10. Jajanan sehat adalah jajanan yang bersih, aman, sehat dan mengandung zat
gizi yang di makan anak sekolah dari membeli makanan diluar rumah atau
membeli pada pedagang di lingkungan sekolah.

11. Prilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di sekolah adalah sekumpulan
perilaku yang di praktekkan atas dasar kesadaran sebagai hasil pembelajaran,
( memberdayakan setiap siswa dan guru dan masyarakat lingkungan sekolah
agar tahu dan mau ) yang menjadikan individu atau kelompok dapat
menolong dirinya sendiri dalam bidang kesehatan dan berperan aktif dalam
mewujudkan sekolah sehat.

12. Promkes adalah upaya untuk meningkatkan kemampuan masyatakat melalui

pembelajaran diri,oleh untuk dan bersama masyarakat agar mereka dapat
menolong diri sendiri serta mengembangkan kegiatan yang bersumber daya
masyarakat.

13. Gizi adalah komposisi keanekaragaman, zat-zat gizi yang terdiri dari :
karbohidrat, protein, lemak,vitamin, mineral, air, dan serta sesuai dengan
kebutuhan.

14. Kesling adalah suatu keseimbangan ekologi yang harus ada antara manusia
dan lingkungan agar dapat menjamin, keadaan sehat diri manusia.
15. Kesorga adalah upaya kesehatan olah raga merupakan suatu satu upaya yang
bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan dan kebugaran jasmani
masyarakat termasuk anak sekolah melalui aktifitas fisik, latihan fisik atau
olah raga

16. PTM adalah penyakit tidak menular yang dilakukan untuk mendeteksi dini
dan factor resiko PTM pada usia remaja, pengendalian PTM di prioritaskan
pada penyakit jantung pembuluh darah, penyakit kanker, diabetes miletus
penyakit metabolik, penyakit kronis dan degenerative, kecelakaan dan tindak
kekerasan.

17. Kesehatan Indra adalah kegiatan yag merupakan pemeriksaan kesehatan baik
disekolah maupun di lingkungan masyarakat dengan cara melihat jarak
pandang.

18. Kesehatan Jiwa adalah merupakan perasaan sehat dan bahagia,mampu

menghadapi tantangan hidup, dapat menerima orang lain, dan mempunyai
sikap positif terhadap diri sendiri dan orang lain.

19. UKGS adalah usaha kesehatan gigi sekolah guna untuk meningkatkan derajat
kesehatan baik di sekolah maupun di masyarakat secara umum baik kesehatan
gigi ataupun kesehatan mulut.

20. Imunisasi adalah pemberian antibodi terhadap suatu penyakit dengan

memasukan suatu vaksin ke dalam tubuh agar tubuh tahan terhadap penyakit
tertentu.

TUJUAN DAN SASARAN

Pasal 2

(1) Tujuan Perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini adalah untuk memperkuat
pelaksanaan program UKS di seluruh Sekolah Dasar
(2) Sasaran Perjanjian Dalam Naskah Kerjasama ini adalah :
1. Menguatkan kemitraan antara seluruh sekolah dasar di Kecamatan Beber,
2. Mengefektifkan mekanisme pembinaan kesehatan sekolah.
3. Memperbaiki alur data dan laporan
4. Mengefektifkan tugas pokok dan fungsi sesuai kewenangan.
5. Sistem pembinaan teknis keilmuan kesehatan sekolah oleh PIHAK
KESATU.
6. Monitoring dan evaluasi UKS oleh PIHAK KESATU.
 OBYEK
Pasal 3

Obyek Perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini adalah penyelenggaraan penguatan

Program Pelaksanaan Usaha Kesehatan Sekolah yang berkualitas di Seluruh
Sekolah Dasar..

RUANG LINGKUP
Pasal 4

Ruang Lingkup Perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini meliputi kualitas

pembinaan, Komitmen dan upaya-upaya UPT Puskesmas DPT Beber, dan
seluruh Sekolah Dasar di Kecamatan Beber, dengan rincian sebagai berikut.

1. Pengintegrasian Program Pembiasaan Kesehatan di sekolah dalam

kurikulum Sekolah.
2. Penetapan strata sekolah melalui pemasangan stiker biru, hijau, kuning
dan merah di masing-masing sekolah.
3. Menyediakan tempat pelayanan UKS Beserta tempat tidur periksa di
sekolah
4. Pelatihan UKS (dokter kecil dan kader kesehatan sekolah) serta guru
pendamping dengan pola kemitraan.

5. Penyampaian rencana kegiatan UKS dari PARA PIHAK masing-masing

sekolah kepada TIM Pembina UKS Kecamatan Beber.
6. Pemberian pendidikan kesehatan reproduksi yang diberikan oleh tenaga
kesehatan.
7. Pembinaan dan pengawasan makanan jajanan sehat di kantin sekolah dan
di lingkungan sekolah;
8. Penyiapan 20 murid/siswa relawan kesehatan sekolah sebagai penggerak
dan pengawal Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) oleh masing-masing
sekolah.
9. Pelaksanaan UKS untuk tingkat SD/MI dapat berupa menjaga kebersihan
diri, mengenal pentingnya imuisasi, mengenal makanan sehat, mengenal
bahaya penyakit, menjaga kebersihan lingkungan, membiasakan
membuang sampah pada tempatnya, mengenal cara menjaga kebersihan
alat reproduksi, mengenal bahaya merokok, minuman keras, narkoba,
dan menolak perlakuan pelecehan seksual pemeriksaan kesehatan berkala
dan Penjaringan, Pembinaan sekolah sehat, dan DOKCIL pemberian obat
cacing untuk anak sekolah kelas 1.
 HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 5

Hak dan kewajiban PARA PIHAK dalam Penyelenggaraan Program Pelaksanaan

UKS yang dituangkan sebagai tugas dan tanggung jawab serta peran PARA
PIHAK dalam lingkup kerjasama ini, secara teknis akan ditetapkan kemudian
melalui rapat-rapat koordinasi yang dihadiri dan di sepakati oleh PARA PIHAK.

PEMBIAYAAN
Pasal 6

Pembiayaan yang ditimbulkan oleh Kesepakatan Kerjasama ini dibebankan

kepada PARA PIHAK yang di alokasikan dalam Anggaran masing-masing yang
berkaitan dengan UKS serta sumber-sumber pembiayaan lain yang sah dan tidak
mengikat.

JANGKA WAKTU
Pasal 7

Jangka waktu perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini adalah 5 (lima) tahun
teritung sejak di tanda tanganinya kesepakatan Kerjasama ini dan akan di evaluasi
setiap tahun untuk perbaikan dan penyempurnaan sistem pengelolaan UKS serta
diperpanjang sesuai kesepakatan PARA PIHAK.

BERAKHIRNYA PERJANJIAN
Pasal 8

(1) Dengan mengesampingkan ketentuan pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-
Undang Hukum Perdata, PARA PIHAK sepakat bahwa Perjanjian dalam
Naskah Kerjasama ini berakhir bila mana .
a. Telah berakhirnya jangka waktu yang di tentukan, dan
b. Salah satu pihak melanggar ketentuan dari Perjanjian Kerjasama ini .
(2) PARA PIHAK sepakat bahwa force majeure tidak berakibat pada batalnya
perjanjian ini.
 FORCE MAJEURE
Pasal 9

(1) Force Majeure meliputi keadaan-keadaan :

a. Bencana alam seperti banjir, kebakaran, gempa bumi, longsor dan
kejadian-kejadian lain diluar kemampuan manusia.
b. Huru-hara seperti kerusakan sosial, perang dan kejadian lain yang
ditimbulkan oleh manusia namun berada diluar kemampuan PARA
PIHAK untuk mengatasinya, dan
c. Perubahan kebijakan Pemerintah yang secara langsung ataupun tidak
langsung Mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian dalan Naskah
Kerjasama ini.
(2) Dalam hal terjadi Force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pihak
yang terkena force majeure Harus memberitahukan kepada pihak lainnya
secara tertulis, paling lambat dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari sejak
terjadinya Force majeure.
(3) Dalam hal Force majeure terjadi terus menerus melebihi 30 (tiga puluh) hari
yang sangat berdampak pada kemampuan salah satu pihak untuk
melaksanakan kewajiban berdasarkan Perjanjian dalam Naskah Kerjasama
ini, maka pihak yang terkena dampak Force Majeure tersebut dapat
mengajukan pemutusan Perajanjian dalam Naskah ini,
(4) Dalam hal dilaksanakan pemutusan Perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini
Sebagai dimaksud dalam ayat (3), masing-masing pihak tidak dapat
menuntut ganti rugi kepada pihak lainnya dengan dalih apapun juga.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 10

(1) Apabila di kemudian hari terdapat perselisihan dalam pelaksanaan Perjanjian

dalam Naskah Kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan
secara musyawarah dan mufakat.

(2) Apabila upaya penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tidak membawa hasil yang diharapkan PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesainan masalah ini kepada Bupati.
 LAIN-LAIN
Pasal 11

Pelaksanaan Perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini tidak terpengaruh dengan

terjadinya pergantian kepemimpinan dari PARA PIHAK

PENUTUP
Pasal 12

Hal-hal yang belum cukup di atur dalam Naskah Kerjasama ini, akan di atur oleh
PARA PIHAK berdasarkan kesepakatan yang di tuangkan dalam Perjanjian
Tambahan (Addendum), sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Naskah
Kerjasama ini.

Demikian Naskah Kerjasama ini dibuat dan di tanda tangani oleh PARA PIHAK
di Kantor Kecamatan Beber Jalan Jendral Sudirman Desa Halimpu Kecamatan
Beber kabupaten Cirebon pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas
dalam rangka 20 (dua puluh) bermaterai cukup untuk masing-masing PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA, sah serta mempunyai kekuatan hukum yang
sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.
 BEBER, 1 JUNI 2015

PIHAK KESATU
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP BEBER

Drs. HAERIA, SKM., MKM.

NIP.19641213 198803 1 006

PIHAK KEDUA

1. KEPALA SEKOLAH Drs. TEJA SURYANA

SDN 1 WANAYASA Nip 19600427 198109 1 001

2. KEPALA SEKOLAH AKHMAD JUNAEDI, S.P

SDN 1 SINDANGKASIH Nip 19590904 198011 1 001

3. KEPALA SEKOLAH Hj.TETI HERAWATI, S.Pd

SDN 2 SINDANGKASIH Nip 19651129 198803 2 004
4. KEPALA SEKOLAH MADRUNI, S Pd
SDN 1 SINDANGHAYU Nip 19680425 199103 1 007

5. KEPALA SEKOLAH Drs. SLAMET

SDN 1 CIAWIGAJAH Nip 19600714 198308 1 002

6. KEPALA SEKOLAH Hj. WITMIRAH, S.Pd

SDN 2 CIAWIGAJAH Nip 19640501 198803 1 005

7. KEPALA SEKOLAH MUKID, S.Pd

SDN 3 CIAWIGAJAH Nip 19650907 198412 1 004

8. KEPALA SEKOLAH SUDARJA, S.Pd.SD

SDN 1 CIKANCAS Nip 19671010 198803 1 005
9. KEPALA SEKOLAH SUPRIATNA, S.Pd SD
SDN 2 CIKANCAS Nip 19620307 198204 1 005

10. KEPALA SEKOLAH YOYOH MISRIAH, S.Pd.SD

SDN 1 HALIMPU Nip 19610316 198204 2 003

11. Plt KEPALA SEKOLAH Drs. SLAMET

SDN 2 HALIMPU Nip 19600714 198308 1 002

12. KEPALA SEKOLAH UDIN AHUDIN. S. Pd.SD

SDN 1 CIPINANG Nip 19630711 198305 1 002

13. Plt KEPALA SEKOLAH NINING SUHARNI, S.Pd

SDN 1 BEBER Nip 19610506 198204 2 009
14. KEPALA SEKOLAH JUWITA, S.Pd
SDN 2 BEBER Nip 19621109 198204 2 006

15. KEPALA SEKOLAH SRI SULISTAWATI, S.Pd

SDN 3 BEBER Nip 19601007 198204 2 004

16. Plt KEPALA SEKOLAH Drs. TEJA SURYANA

SDN 1 PATAPAN Nip 19600427 198109 1 001

17. KEPALA SEKOLAH ADE MULYONO, S.Pd

SDN 2 PATAPAN Nip 19670421 198803 1 004

18. KEPALA SEKOLAH JUARI, S.Pd

SDN 1 KONDANGSARI Nip 19690312 199203 1 008
19. KEPALA SEKOLAH NINING SUHARNI, S.Pd
SDN 2 KONDANGSARI Nip 19610506 198204 2 009