KELOMPOK :
Nurfaizah (160210058)
( ) ( )
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. H (L) Tanggal Pengkajian : 14 juni 2019
Umur : 29 tahun No. RM :……………
Informasi :…………..
IV. FISIK
1. Tanda – tanda vital
TD : tidak terkaji
Suhu : tidak terkaji
RR : tidak terkaji
Nadi : tidak terkaji
2. Ukuran
TB : tidak terkaji
BB : tidak terkaji
Turun Naik
3. Keluhan fisik
Ya Tidak
Jelaskan
Masalah Keperawatan : tidak terkaji
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan :……………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :………………………………………………………
2. Konsep diri
a. Citra tubuh : tidak terkaji
b. Identitas : tidak terkaji
c. Pesan : tidak terkaji
d. Ideal diri : tidak terkaji
e. Harga diri : tidak terkaji
Masalah Keperawatan : tidak terkaji
3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat : tidak terkaji
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : tidak terkaji
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : tidak terkaji
Masalah Keperawatan :
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Tik Grimase Tremor
Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
3. Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimase Tremor Kompulsif
Jelaskan
Masalah Keperawatan
4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir
Gembira berlebihan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :
Masalah
Keperawatan :………………………………………………………….
7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghirupan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
8. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan Asosiasi
Flight of Ideas Bocking
Pengulangan pembicaraan/presevasi
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
10. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi waktu Disorientasi tempat Disorientasi orang
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka Panjang Gangguan daya
ingat saat ini
Gangguan daya ingat jangka pendek Konfabulasi
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
1. Pemilihan Kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Sistem Pendukung Ya Tidak
2. Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan Makanan Ya Tidak
Menjaga Kerapihan Rumah Ya Tidak
Pengaturan Keuangan Ya Tidak
3. Aktivitas diluar Rumah
Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan : ....................................................
Masalah Keperawatan : ......................................................
VIII.Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Masalah Keperawatan : ........................................................
Masalah lainnya
Uraikan
Masalah Keperawatan :
XI.Aspek Medis
Diagnosa Medik :
Terapi Medik :
ANALISA DATA
Hari/Tanggal Data Fokus Masalah
14 juni 2019,Jum’at Ds :
-pasien mengatakan
sudah mandi pukul
02.00 pagi
- klien mengatakan
sebelum makan
belum cuci tangan/
malas untuk
mencuci tangan Defisit perawatan
diri
Do :
- klien belum cuci
tangan sebelum
makan
- klien tidak mau
untuk mencuci
tangannya
- tampak kotoran di
tangan nya
- tampak keringat di
sela sela jarinya
DO : klien
berbicara pelan dan
lambat Isolasi sosial
Interaksi tatap mata
kurang
Do : klien terlihat
tertawa dan
berbicara sendiri
Do : - pasien
tampak
memisahkan diri
- terlihat
menyendiri
- kontak mata (-)
POHON MASALAH
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit perawatan diri
2. Isolasi sosial
3. Halusinasi
4. Harga diri rendah
IMPLEMENTASI
RTL( Planning) :
1) Evaluasi Sp 1
2) lanjut Sp2
- membantu klien mempraktekan
cara berdandan ( menyisir rambut,
mencukur jenggot)
Evaluasi SP2 : S : pasien dapat menyebutkan dan
mempraktekan cara berdandan yang
Ds : benar.
- pasien mengatakan sudah mandi
- Pasien mengatakan malas menyisir O : pasien tampak mampu berdandan
rambut
- pasien terlihat agak segar A : defisit keperawatan diri masih ada
- pasien rambut terlihat tidak disisir
P : melatih lagi cara berdandan
Do :
- pasien terlihat segar
- kaki pasien masih terdapat lesi
Tindakan keperawatan :
1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien
2) Membantu klien mempraktekan cara
berdandan
3) Mengenajurkan klien memasukan
kedalam jadwal kegiatan harian.
RTL (planning):
- evaluasi SP 2
- lanjut SP 3
- latihan toileting
Sp 3 S : pasien mengatakan BAK/BAB di
toilet
Ds : pasien mengatakan BAK/BAB tepat
waktu O : pasien tampak mampu BAB/BAK di
Pasien mengatakan BAK/BAB di toilet toilet
Tindakan keperawatan :
1) Menjelaskan cara BAB/BAK di
toilet yang benar
2) Membimbing memasukan kejadwakl
harian
RTL (planning) :
1) Mengevaluasi SP3
2) Lanjutkan SP4
- Latihan kebersihan diri mandi dan
membersihkan lesinya)
RTL (planning) :
1) Evaluasi SP 1,2,3, dan 4
2) Lanjut SP 2 Halusinasi
17 juni 2019,senin S : pasien mengatakan senang belajar
untuk menghardik halusinasi nya.
SP1 HALUSINASI PENDENGARAN
O : klien tampak mampu untuk
Ds : pasien mengatakan mendengar menghardik halusinasinya
sesuatu
- pasien mengatakan suara ayam di A : gangguan Persepsi sensori halusinasi
malam hari
P : Latihan untuk menghardik
Do : klien terlihat tertawa dan berbicara halusinasinya siang dan malam.
sendiri
Dx keperawatan :
Gangguan Perubahan Sensori Halusinasi
Tindakan keperawtaan :
1) Membina hubungan saling percaya
2) Mengidentifiakasi jenis halusinasi
3) Mengidentifikasi jenis halusinasi
4) Mengajarkan menghardik halusinasi
klien
5) Mengajarkan pasien untuk
memasukan kejadwal harian nya.
RTL (planning) :
1) Evaluasi SP 1
2) Lanjut SP 2
- Latih bercakap-cakap dengan
orang lain.
17 juni 2019 , senin
RTL (planning)
1) Evaluasi SP 1
2) Lanjut SP 2 (berkenalan dengan 2
orang)
17 juni 2019 , senin S : pasien mengatakan dapat menulis di
kertas
SP HARGA DIRI RENDAH
O : klien tampak menulis di kertas
Ds : pasien mengatakan bahwanya diri
A : harga diri rendah masih ada
nya tidak berguna dengan diri nya yang
sekarang P : mengikuti kegiatan sosial
Tindakan Keperawatan :
1) Membina hubungan saling percaya
2) Mengidentifikasi aspek positif yang
ada pada klien
3) Mengidentifikasi kegiatan positif
klien yang dapat dilakukan di panti
4) Melatih pasien untuk melakukan
kegiatan sesuai kemampuan.
5) Menganjurkan klien memasukan
kedalam kegiatan harian pasien.
RTL (planning) :
1) Evaluasi SP 1
2) Lanjut SP2 ( mengikuti kegiatan
sosial /silabi)