STRATEGI PELAKSANAAN KEPERAWATAN JIWA

Disusun untuk memenuhi tugas Praktik Klinik Keperawatan Jiwa 2

Dosen : Ns. Sri Supami, S.kep, S.pd, M.Kes

KELOMPOK :

Mei Ariani Setiawan

Nurfaizah

Putri Rizki Ananda

Wulandari Walimatu S

RESEPTOR LAPANGAN RESEPTOR AKADEMIK

( ) ( )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
Jl. Rawabuntu BSD CITY serpong Tangerang Selatan Banten
Tahun 2019
 STRATEGI PELAKSAAN
DEFISIT PERAWATAN DIRI

PANDUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT :………………….. TANGGAL DIRAWAT :…………….

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. H (L) Tanggal Pengkajian : 14 juni 2019
Umur : 29 tahun No. RM :……………
Informasi :…………..

II. ALASAN MASUK

Ditangkap oleh polisi pada malam hari tidak mengenakan pakaian(telanjang)
III. FAKTOR PREDISPOSISI
Yang menyebabkan pasien stress ada masalah keluarga nya lalu kabur lalu
hilang akal.

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya?
Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pelaku/Usia korban/Usia saksi/Usia
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam Keluarga
Tindakan Kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3
:……………………………………………………………
Masalah Keperawatan
:……………………………………………………………
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
 Ya Tidak
Hubungan Keluarga :……………………………………………….
Gejala :……………………………………………….
RiwayatPengobatan/Perawatan :…………………………………………
Masalah Keperawatan :……………………………………………….

IV. FISIK
1. Tanda – tanda vital
TD : tidak terkaji
Suhu : tidak terkaji
RR : tidak terkaji
Nadi : tidak terkaji
2. Ukuran
TB : tidak terkaji
BB : tidak terkaji
Turun Naik
3. Keluhan fisik
Ya Tidak
Jelaskan
Masalah Keperawatan : tidak terkaji

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan :……………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :………………………………………………………

2. Konsep diri
a. Citra tubuh : tidak terkaji
b. Identitas : tidak terkaji
c. Pesan : tidak terkaji
d. Ideal diri : tidak terkaji
e. Harga diri : tidak terkaji
 Masalah Keperawatan : tidak terkaji

3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat : tidak terkaji
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : tidak terkaji
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : tidak terkaji
Masalah Keperawatan :

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti berpakaian
Jelaskan : tidak terkaji
Masalah Keperawatan : tidak terkaji

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Tik Grimase Tremor
Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
3. Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimase Tremor Kompulsif
Jelaskan
Masalah Keperawatan
4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir
Gembira berlebihan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
 5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :
Masalah
Keperawatan :………………………………………………………….

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif
Mudah tersinggung Defensif
Kontak mata Curiga
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghirupan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

8. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan Asosiasi
Flight of Ideas Bocking
Pengulangan pembicaraan/presevasi
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
 10. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi waktu Disorientasi tempat Disorientasi orang
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka Panjang Gangguan daya
ingat saat ini
Gangguan daya ingat jangka pendek Konfabulasi
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung
Jelaskan :tn. H mampu berkonsentrasi dan pandai berhitung
Masalah Keperawatan

13. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan Gangguan berkala
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

14. Daya Titik Diri

Mengingkari penyakit yang di derita
Menyalahkan hal – hal diluar dirinya
Jelaskan : pasien menyadari penyakit nya yaitu hilang akal
Masalah Keperawatan :
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Bantuan Minimal Bantuan Total
2. BAB/BAK
Bantuan Minimal Bantuan Total
3. Mandi
Bantuan Minimal Bantuan Total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan Minimal Bantuan Total
5. Istirahat dan Tidur
Bantuan Minimal Bantuan Total
6. Penggunaan Obat
Bantuan Minimal Bantuan Total

1. Pemilihan Kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Sistem Pendukung Ya Tidak
2. Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan Makanan Ya Tidak
Menjaga Kerapihan Rumah Ya Tidak
Pengaturan Keuangan Ya Tidak
3. Aktivitas diluar Rumah
Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan : ....................................................
Masalah Keperawatan : ......................................................
VIII.Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Masalah Keperawatan : ........................................................

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok
Uraikan : tidak di kaji

Masalah berhubungan dengan lingkungan

Uraikan tidak terkaji

Masalah dengan pendidikan

Uraikan : pasien hanya lulusan SMP

Masalah dengan pekerjaan

Uraikan : tidak terkaji

Masalah dengan perumahan

Uraikan : tidak terkaji

Masalah dengan ekonomi

Uraikan : tidak terkaji

Masalah dengan pelayanan kesehatan

Uraikan :

Masalah lainnya
 Uraikan
Masalah Keperawatan :

X.Kurang Pengetahuan Tentang

Penyakit Jiwa Sistem Penduduk
Faktor Presipitasi Penyakit Fisik
Koping Obat-obatan
Jelaskan : ......................................................................
Masalah Keperawatan : ..........................................................

XI.Aspek Medis
Diagnosa Medik :
Terapi Medik :
ANALISA DATA
Hari/Tanggal Data Fokus Masalah
14 juni 2019,Jum’at Ds :
-pasien mengatakan
sudah mandi pukul
02.00 pagi
- klien mengatakan
sebelum makan
belum cuci tangan/
malas untuk
mencuci tangan Defisit perawatan
diri
Do :
- klien belum cuci
tangan sebelum
makan
- klien tidak mau
untuk mencuci
tangannya
- tampak kotoran di
tangan nya
- tampak keringat di
sela sela jarinya

14 juni 2019, Jumat Ds : klien

mengatakan ingin
sendiri aja

DO : klien
berbicara pelan dan
lambat Isolasi sosial
Interaksi tatap mata
kurang

14 juni 2019 ,Jum’at Ds : pasien

mengatakan
mendengar sesuatu
- pasien
 mengatakan suara Halusinasi
ayam di malam hari

Do : klien terlihat
tertawa dan
berbicara sendiri

14 juni 2019, Jum’at Ds : pasien

mengatakan
bahwanya diri nya
tidak berguna
dengan diri nya
yang sekarang Harga Diri Rendah

Do : - pasien
tampak
memisahkan diri
- terlihat
menyendiri
- kontak mata (-)

POHON MASALAH

RESIKO GANGGUAN HALUSINASI

↑
ISOLASI SOSIAL DPD (DEFISIT KEPERAWATAN DIRI)
↑
HDR

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit perawatan diri
2. Isolasi sosial
3. Halusinasi
 4. Harga diri rendah

IMPLEMENTASI

Nama : Putri Rizki Ananda Ruangan :

TGL/jam : 14 juni 2019 RM :

SOAP IMLEMENTASI EVALUASI

SP 1
Ds : S :
-pasien mengatakan sudah mandi pukul 1) Nama saya Tn. H dipanggil hanafi
2) klien mengatakan sebelum makan
02.00 pagi
tidak selalu cuci tangan
- klien mengatakan sebelum makan 3) Klien mengatakan senang bisa
dibantu dalam kebersihan tubuh nya.
belum cuci tangan/ malas untuk mencuci
tangan O:
1) Klien dapat membina hubungan
saling percaya
Do : 2) Klien tampak tidak mencuci tangann
nya
- klien belum cuci tangan sebelum makan
- klien tidak mau untuk mencuci A: Defisit Keperawtan Diri positif
tangannya
- tampak kotoran di tangan nya P : latihan cara mencuci tangan dengan
bersih
- tampak keringat di sela sela jarinya

Dx Keperawatan : defisit perawatan diri

Tindakan Keperaawatan : SP1

1) Membina hubungan saling percaya
2) Menjelaskan pentingnya kebersihan
diri ( mencuci tangan)
3) Menjelaskan cara-cara melakukan
kebersihan diri. (mencuci tangan)
4) Menganjurkan pasien untuk
memasukan dalam jadwal kegiatan.

RTL( Planning) :
1) Evaluasi Sp 1
2) lanjut Sp2
- membantu klien mempraktekan
cara berdandan ( menyisir rambut,
mencukur jenggot)
Evaluasi SP2 : S : pasien dapat menyebutkan dan
mempraktekan cara berdandan yang
Ds : benar.
- pasien mengatakan sudah mandi
- Pasien mengatakan malas menyisir O : pasien tampak mampu berdandan
rambut
- pasien terlihat agak segar A : defisit keperawatan diri masih ada
- pasien rambut terlihat tidak disisir
P : melatih lagi cara berdandan
Do :
- pasien terlihat segar
- kaki pasien masih terdapat lesi

Dx keperawatan : defisit keperawatan

diri

Tindakan keperawatan :
1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien
2) Membantu klien mempraktekan cara
berdandan
3) Mengenajurkan klien memasukan
kedalam jadwal kegiatan harian.

RTL (planning):
- evaluasi SP 2
- lanjut SP 3
- latihan toileting
Sp 3 S : pasien mengatakan BAK/BAB di
toilet
Ds : pasien mengatakan BAK/BAB tepat
waktu O : pasien tampak mampu BAB/BAK di
Pasien mengatakan BAK/BAB di toilet toilet

A : defisit perawatan diri masih ada

Do : pasien tercium bau pesing
P :melatih lagi cara BAB/BAK di toilet
Dx keperawtaan : defisit kepeawatan diri

Tindakan keperawatan :
1) Menjelaskan cara BAB/BAK di
toilet yang benar
2) Membimbing memasukan kejadwakl
harian

RTL (planning) :
1) Mengevaluasi SP3
2) Lanjutkan SP4
- Latihan kebersihan diri mandi dan
membersihkan lesinya)

SP 4 S : pasien mengatakan mampu mandi

Ds : pasien mengatakan mampu mandi sendiri
sendiri
O: pasien mengerti dan menjelaskan
Do : mandi yang benar.

Dx keperawatan : defisit keperawatan A: defisit perawatan diri masih ada

diri
P : menganjurkan pasien memasukan
Tindakan keperawatan : kedalam kegiatan harian nya.
1) Mengevaluasi SP3
2) Mengajarkan tata cara mandi yang
benar (menggunakan
sampo,sambun ,gosok gigi)
3) Memasukan kedalam kegiatan harian
pasien

RTL (planning) :
1) Evaluasi SP 1,2,3, dan 4
2) Lanjut SP 2 Halusinasi
17 juni 2019,senin
SP1 HALUSINASI PENDENGARAN
Ds : pasien mengatakan mendengar
sesuatu
- pasien mengatakan suara ayam di
malam hari
Do : klien terlihat tertawa dan berbicara
sendiri
S : pasien mengatakan senang belajar
untuk menghardik halusinasi nya.
O : klien tampak mampu untuk
menghardik halusinasinya
A : gangguan Persepsi sensori halusinasi
P : Latihan untuk menghardik
halusinasinya siang dan malam.

Dx keperawatan :
Gangguan Perubahan Sensori Halusinasi

Tindakan keperawtaan :
1) Membina hubungan saling percaya
2) Mengidentifiakasi jenis halusinasi
3) Mengidentifikasi jenis halusinasi
4) Mengajarkan menghardik halusinasi
klien
5) Mengajarkan pasien untuk
memasukan kejadwal harian nya.

RTL (planning) :
1) Evaluasi SP 1
2) Lanjut SP 2
- Latih bercakap-cakap dengan
orang lain.
17 juni 2019 , senin

SP 1 ISOLASI SOSIAL S : pasien mengatakanm malas

berinteraksi dengan orang lain
Ds : klien mengatakan ingin sendiri aja
O : pasien senyum senyum sendiri
DO : klien berbicara pelan dan lambat - pasien mampu memperkenalkan diri
Interaksi tatap mata kurang
A : isolasi sosial masih ADA
Dx keperawatan : ISOLASI SOSIAL
P : latihan berkenalan dengan 1 orang
Tindakan keperawatan :
1) Membina hubungan saling percaya
2) Melatih cara berinteraksi dan cara
memperkenalkan diri

RTL (planning)
1) Evaluasi SP 1
2) Lanjut SP 2 (berkenalan dengan 2
orang)
17 juni 2019 , senin S : pasien mengatakan dapat menulis di
kertas
SP HARGA DIRI RENDAH
O : klien tampak menulis di kertas
Ds : pasien mengatakan bahwanya diri
A : harga diri rendah masih ada
nya tidak berguna dengan diri nya yang
sekarang P : mengikuti kegiatan sosial

Do : - pasien tampak memisahkan diri

- terlihat menyendiri
- kontak mata (-)

Dx keperawatan : HARGA DIRI

RENDAH

Tindakan Keperawatan :
1) Membina hubungan saling percaya
2) Mengidentifikasi aspek positif yang
ada pada klien
3) Mengidentifikasi kegiatan positif
klien yang dapat dilakukan di panti
4) Melatih pasien untuk melakukan
kegiatan sesuai kemampuan.
5) Menganjurkan klien memasukan
kedalam kegiatan harian pasien.

RTL (planning) :
1) Evaluasi SP 1
2) Lanjut SP2 ( mengikuti kegiatan
sosial /silabi)