KOMPOSISI KELUARGA

JK Umur (Depkes) Pendidikan Pekerjaan Agama KETERANGAN

Kode No Hub. dgn
Nama bayi balita anak remaja dewasa lansia T S SM SM blm Tdk Bekerja Tdk Alamat kes.
KK Urut K.Keluarga L P PT I Kr B H Ko PUS IH IN IM
(0-1) (2-5) (6-12) (13-20) (21-55) (>55) K D P A sekolah sekolah kerja Jiwa
Buruh pegawai Karyawan Pengusaha
ket:
L Laki laki H Hindu
P Perempuan Ko Kongucu
I Islam PUS Pasangan Usia Subur
Kr Kristen IH Ibu Hamil
B Budha IN Ibu Nifas
PT Perguruan Tinggi IM Ibu Menyusui
 Sistem Pelayanan Kesehatan

Kel.
Penyebab Umur Meninggal PERTANYAAN
Meninggal
No
KODE KK Ket
Urut
Tidak tidak tau bayi balita anak remaja dewasa lansia Sasaran Kesehatan Terdekat Tempat Berobat Keluarga Kebiasaan sblm Berobat Sumber Dana Kesehatan Penyakit Keluarga dlm 6 bln Terakhir
Ada sakit
ada penyebab (0-1) (2-5) (6-12) (13-20) (21-55) (>55)
A B C D A B C D E A B C A B C D A B C D E F G
 Pasangan Usia Subur (PUS)

PUS Usia PUS PUS KB Alat KB Tdk KB

No
KODE KK
Urut Ya Tdk <20 35-40 20-25 40-45 25-30 >45 30-35 Ya Tdk IUD Implan Pil Suntik lain-lain tdk tau
 Tdk KB Info KB
Dilarang
tdk petugas media orang media
Mahal oleh
Nyaman kesehatan elektronik lain massa
agama
 Ibu Hamil

Ibu Hamil TM Frekuensi hamil usia hamil periksa hamil Frekuensi periksa imunisasi TT
Kode KK No urut
Ya Tdk I II III 1 2 3 <3 20-35 <35 Puskesmas bidan dukun 1 2 3 4 Ya
imunisasi TT Brp TT peny. Ibu

mual/
Tdk 1x 2x hipotensi anemia bengkak varises Tidak Ada
muntah
 Ibu Nifas Ibu Menyusui

No. ibu Menyusui lama menyusui

ibu nifas melahirkan info nifas info yg di dapat
no
kode kk
urut dukun lain- kode kk
ya tidak bidan
terlatih
dokter
lain
ya Tdk a b c d e Urut Ya Tdk <1 bln 1-4 bln 5-12 bln >12 bln
 Balita PRA SEKOLAH DAN USIA SEKOLAH

no pra.s & kebersihan mencuci alas

no Balita Balita posyandu Imunisasi KMS Timbangan Kode KK
urut usia. S gigi
kondisi gigi
tangan kaki
Kode kk
urut
Ya Tdk ya tdk ya tdk ya tdk a b c d e ya tdk 1x 2x 3x a b c d ya tdk ya tdk
 Remaja Lansia

No Remaja Kegiatan Waktu luang Kegiatan merusak No Lansia Jenis Penyakit Penanganan lansia Waktu lansia
Kode kk
urut
kode KK
Ya Tdk A B C D A B C D E A B C D Urut Ya Tdk A B C D E F G A B C A B C D
 DATA LINGKUNGAN FISIK
PERUMAHAN

No tipe rumah Status kepemilikan jenis lantai Ventilasi Pencahayaan Jarak rumah
Kode KK
urut
A B C A B C A B C D A B A B C A B C
Halaman Perkarangan

A B A B C D
 DATA LINGKUNGAN FISIK
SUMBER AIR BERSIH

Jarak air
kondisi
No Sumber air minum Pengolahan Sumber air mandi dgn Penampungan Kondisi air
Kode kk penampungan
Urut sepitank
A B C A B A B C A B A B C D A B A B C D
 DATA LINGKUNGAN FISIK
SISTEM PEMBUANGAN SAMPAH SISTEM PEMBUANGAN KOTORAN RUMAH TANGGA

Pembuangan Kondisi
No pembuangan Jarak No BAB jenis jamban Air limbah
Kode KK Sementara penampungan Kode KK
Urut Urut
A B C D E A B A B A B A B C A B C A B C
 DATA LINGKUNGAN FISIK
HEWAN PELIHARAAN

Kode KK No Urut Hewan Letak kandang Kondisi Kandang

Ya Tidak A B C A B
DATA LINGKUNGAN FISIK