LAPORAN STATUS KLINIS

Nama Mahasiswa : SRI MULTI MAULANA

NIM : PO. 713241041045
Tempat Praktek : RS. HIKMAH
Pembimbing : - M. Nurdin. T, S.Pd, M. Si
- Rosnih, Amd. FT
Tanggal Pembuatan Laporan : 15 Juni 2007
Kondisi / Kasus : Ft.C (Neuromuscular)

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Ny. Berlian
Umur : 51 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Sultan Alauddin III No. 21 Makassar
II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT
A. DIAGNOSA MEDIS : Bell's Palsy Dextra
B. CATATAN KLINIS : Pasien mulai berobat 1 minggu yang lalu ke
dokter dengan keluhan wajah merot ke sisi kiri,
lalu pasien dirawat inap di RS. HIKMAH dan
kemudian dikonsul ke Fisioterapi.
C. TERAPI UMUM : - Dokter
Medica Mentosa :
- Meticobal
- Meticobal tablet
- Predison tablet
- Prosogan
- Rehabilitasi Medik : Fisioterapi
 D. RUJUKAN : Oleh dr. Susi, mohon penanganan Fisioterapi
atas nama Ny. Berlian, umur 51 tahun dengan
kondisi Bell's Palsy.
II. SEGI FISIOTERAPI
Tanggal : 8 Juni 2007
A. Anamnesis (Auto/Hetero)
1. Keluhan Utama
Pasien merasakan nyeri dibelakan telinga kanan dan disertai kelemahan
otot wajah sisi kanan.
2. Riwayat penyakit Dahulu
Pasien pernah menjalani Operasi mammae bagian kiri 5 tahun yang lalu.
3. Riwayat penyakit penyerta
Tidak ada.
4. Riwayat pribadi (keterangan umum penderita)
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang mempunyai 6 org
anak.Dia tinggal bersama cucu dan suaminya yang bekerja di PT. INCO
SOROAKO. Semua kegiatan sehari-hari dilakukan dengan normal.
5. Riwayat keluarga
Pasien tidak memiliki keluarga yang menderita penyakit yang sama
dengan pasien.
6. Anamnesis Sistem
Musculosceletal : Pasien merasa nyeri dibelakang telinganya disertai
dengan kelemahan otot wajah sisi kanan.
 Nervorum : Pharese Facialis nervus VII sisi kanan.
 Respirasi : Normal
B. Pemeriksaan
1. Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda Vital
1). Tekanan darah : 100/70 mmHg.
2). Denyut nadi : 84 x/menit
3). Pernafasan : 22 x/menit
 4). Temperatur : 360 C
b. Inspeksi
Statis :
- Wajah tampak merot kesisi kiri.
- Mata tampak mengeluarkan air mata sendiri.
- Bibir tampak Asimetris.
Dinamis :
- Pasien tidak mampu menutup mata dengan rapat.
- Pasien tidak dapat menggembungkan pipinya.
c. Palpasi : Terasa nyeri pada saat menekan otot
Sternocledomastoideus.
d. Gerakan Dasar :
- Pasien diminta menggembungkan pipi
Hasil : Tidak maksimal
Interpretasi : Kelemahan M. Bucinator
- Pasien diminta tersenyum
Hasil : Tidak maksimal.
Interpretasi : Kelemahan M. Zigomaticum
- Pasien diminta menciutkan bibir
Hasil : Pasien tidak mampu.
Interpretasi : Kelemahan M. Orbicularis Oris
- Pasien diminta mengembang kempiskan cuping hidungnya
Hasil : Pasien tidak mampu.
Interpretasi : Kelemahan M. Nasalis
- Pasien diminta menutup mata
Hasil : Tidak maksimal.
Interpretasi : Kelemahan M. Orbicularis Oculi
- Pasien diminta mengkerutkan alis
Hasil : Pasien tidak mampu.
Interpretasi : Kelemahan M. Proccerius
 - Pasien diminta mengangkat alis
Hasil : Pasien tidak mampu.
Interpretasi : Kelemahan M. Frontalis
e. Kognitif,interpersonal dan intrapersonal
Kognitif : Pasien mampu mengetahui orientasi waktu dan
tempat, perhatian, bahasa baik, dan pasien
mengikuti instruksi terapis dengan baik saat
latihan.
Intrapersonal : Pasien mempunyai motivasi yang tinggi untuk
sembuh.
Interpersonal : Pasien mampu berkomunikasi akan tetapi
pengucapannya kurang jelas.
f. Aktifitas fungsional
- Pasien belum mampu mengunyah makanan dengan baik.
- pengucapannya kurang jelas.
g. Lingkungan aktifitas
Suasana lingkungan aktifitas pasien cukup mendukung proses
penyembuhan, baik dari pasien sendiri, kelurga, dan orang-orang
sekitarnya.
2. Pemeriksaan spesifik
a. Tes motorik
- Pasien diminta mengucapkan huruf L, M, N, dan O
Hasil: Tidak mampu
- Pasien diminta untuk bersiul
Hasil : Tidak mampu
b. Tes sensorik
- Tes tajam tumpul : negatif
- Tes panas dingin : negative
c. Tes Refleks
Tes pupil : normal
 d. Vas awal

0 6,2 10
e. MMT
- m. frontalis :1
- m. Orbicularis oculi : 3
- m. Proccerius :3
- m. Zigomaticum :1
- m. Bucinator :3
- m. Orbicularis oris : 1
f. Skala Ugo Fisch
- Diam : 70% x 20 = 14
- Mengernyitkan dahi : 30% x 10 = 3
- Menutup mata : 70% x 30 = 21
- Tersenyum : 30% x 30 = 9
- Bersiul : 30% x 10 = 3
Hasil dari pengukuran skala Ugo Fisch adalah 50%
C. Diagnosis FT
Kelemahan otot wajah sisi kanan akibat Bell's Palsy.
D. Problematik FT
1. Nyeri pada M. Sternocledomastoideus
2. Kelemahan otot wajah sisi kanan.
3. Gangguan ADL wajah.
E. Program rencana tindakan Ft
1. Tujuan
- Mengurangi nyeri.
- Meningkatkan kekuatan otot wajah.
- Memperbaiki ADL wajah.
2. Tindakan
a. Teknologi Ft
 1). Tekhnologi Ideal:
- IRR
- MWD
- Interferensi
- Tens
- ICE Therapy
- Exercise therapy
- Mirror exercise
2). Tekhnologi yang dilaksanakan :
- IRR : Sebagai pre-eliminary exercise, melancarkan
sirkulasi darah, serta peningkatan elastisitas jaringan otot.
- Tens : Berfungsi untuk mengurangi nyeri.
- Massage dan Exc : Fungsinya untuk merangsang elastisitas
jaringan otot, melancarkan sirkulasi darah, serta meningkatkan
kekuatan otot.
- Miror Exercise : Fungsinya agar pasien dapat mengoreksi
sendiri wajahnya yang mengalami kelemahan.
b. Edukasi / HP
- Pasien diminta latihan meniup balon.
- Pasien diminta latihan tersenyum, menutup/membuka mata
didepan cermin.
3. Rencana Evaluasi
- Mengukur Nyeri dengan VAS
- Peningkatan kekuatan otot.
- Memperbaiki ADL wajah.
F. Prognosis
Quo ad vitam : Baik
Quo ad sanam : Baik
Qua ad fungsionam : Baik
Qua ad cosmetican : Baik
G. Pelaksanaan Ft
- IRR
Tujuan : Sebagai pre-eliminary exercise, melancarkan sirkulasi darah,
serta peningkatan elastisitas jaringan otot.
Tehnik : Pasien tidur terlentang, lalu dilakukan penyinaran pada wajah
sisi kanan selama 15 menit. Posisi wajah pasien miring kekiri.
- Tens
Tujuan : Berfungsi untuk mengurangi nyeri.
Tehnik : Pasien tidur terlentang, lalu tens dipasangkan pada C7 dan M.
Sternocledomastoideus selama 15 menit.
- Massage dan Exc
Tujuan : Fungsinya untuk merangsang elastisitas jaringan otot,
melancarkan sirkulasi darah, serta meningkatkan kekuatan otot.
Tehnik : Pasien tidur terlentang kemudian Ft melakukan friction dan
PNF pada otot-otot wajah.
- Miror Exercise
Tujuan : Agar pasien dapat mengoreksi sendiri wajahnya yang
mengalami kelemahan.
Tehnik : Pasien duduk didepan cermin, kemudian pasien mengoreksi
wajah kesisi yang benar sesuai dengan instruksi fisioterapis. Dilakukan
selama 10 menit.
H. Evaluasi
Setelah beberapa kali di fisioterapi, kondisi kesehatan pasien sudah
mengalami peningkatan, dimana nyeri berkurang pada daerah m.
sternocledomastoideus dan meningkatnya kekuatan otot-otot wajah pasien
serta ADL wajah yang mulai membaik.
I. Hasil terapi akhir
1. Nyeri berkurang.
Vas sebelum pengobatan Vas setelah pengobatan

0 6,2 10 0 2,4 10
2. Kekuatan otot meningkat
MMT :
- m. frontalis : 1+
- m. Orbicularis oculi : 3+
- m. Proccerius : 3+
- m. Zigomaticum :3
- m. Bucinator : 3+
- m. Orbicularis oris : 1+
3. ADL wajah mulai membaik.

FOLLOW UP
HARI/TGL PROBLEMATIK INTERVENSI EVALUASI
Sabtu, 1. Nyeri Tens Nyeri berkurang
09-06-2007 F: 1x/hari dengan nilai Vas :
I: 8 mA 5,4.
T: 2 pad
T: 10 menit
IRR
F: 1x/hari
I: Submitis
T: lokal
T: 10 menit
2. Kelemahan otot Exc Terapi
F: 1x/hari
I: 3 kali pengulangan
T: Kontak langsung
T: 10 menit
Selasa, 1. Nyeri Tens Nyeri berkurang,
12-06-2007 F: 1x/hari vas : 4,1 dan
I: 8 mA kekuatan otot
T: 2 pad bertambah.
T: 10 menit
IRR
F: 1x/hari
I: Submitis
T: lokal
T: 10 menit
2. Kelemahan otot Exc Terapi
F: 1x/hari
I: 3 kali pengulangan
T: Kontak langsung
T: 10 menit
 Kamis, 1. Nyeri Tens Nyeri
14-06-2007 F: 1x/hari semakin
I: 8 mA berkurang
T: 2 pad dng nilai vas:
T: 10 menit 2,4 dan
IRR kekuatan otot
F: 1x/hari bertambah.
I: Submitis
T: lokal
T: 10 menit
2. Kelemahan otot Exc Terapi
F: 1x/hari
I: 3 kali pengulangan
T: Kontak langsung
T: 10 menit

LEMBAR PENGESAHAN
CATATAN PEMBIMBING PRAKTEK

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Makassar, 26 Februari 2007

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

H. M. Rusli. Spd M. Nurdin. T, S.Pd, M. Si

NIP. 140 056 597