ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS

RW 004 RT 001 DAN 006

DI KELURAHAN LUBUK BUAYA
KECAMATAN KOTO TANGAH

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK I

STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

S1 ILMU KEPERAWATAN
2019

ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS

RW 04 RT 01 DAN 06
 DI KELURAHAN LUBUK BUAYA
KECAMATAN KOTO TANGAH

Petunjuk Pengisian:
1. Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan memberikan
tanda cek (√ ) pada kotak jawaban yang telah tersedia
2. Jawaban dapat lebih dari satu (*)
3. Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin
kerahasiaannya.
4. Jika ingin mengubah jawaban pilihan, keluarga dapat mencoret jawaban dengan tanda sama
dengan ( = ) pada jawaban yang akan diganti.

Contoh pengisian :
Anggota keluarga yang sakit pada pada saat ini :
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita) Anak balita, Diare

A. DEMOGRAFI KELUARGA
 Nama KK :
 Umur :
 Pendidikan :
 Pekerjaan :
 Suku :
 Agama :
 Alamat :
 Komposisi keluarga

No Nama JK Hub Umur Pend Pek Riwayat

Kesehatan

 Penghasilan rata – rata keluarga /bulan:

□ < Rp. 500.000
□ Rp. 500.000 – 1.000.000
□ > Rp. 1.000.000
 Pengeluaran rata – rata keluarga /bulan :
 □ < Rp. 500.000
□ Rp. 500.000 – 1.000.000
□ > Rp. 1.000.000

B. PELAYANAN KESEHATAN UMUM

1. Anggota keluarga yang sakit pada saat ini :

□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita)…………………....
2. Apa yang biasanya dilakukan keluarga bila ada anggota keluarga yang sakit
□ Membiarkannya sampai sembuh sendiri
□ Membawa ke tempat pelayanan kesehatan (Puskesmas, mantri,bidan, dll)
□ Membawa berobat ke alternatif/ dukun
□ Membeli obat di warung
□ Lainnya,sebutkan...........................
3. Apakah alasan keluarga memilih cara mengatasi masalah kesehatan pada pertanyaan
sebelumnya, sebutkan .................................
4. Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan terdekat
□ ≤ 500 meter
□ > 500 meter
5. Informasi kesehatan yang sudah pernah di dapat pada 3 bulan terakhir, sebutkan (*)
……………………………………………………………………………
6. Informasi kesehatan yang dibutuhkan saat ini, sebutkan
(*).................................................................................................................
7. Sumber informasi kesehatan didapat dari
□ Tidak ada
□ Masyarakat melalui mulut ke mulut
□ Petugas kesehatan
□ Media (koran, TV, Poster, dll)

C. KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Pengelolaan sampah (*)

□ Dibuat kompos
□ Dibakar
□ Dibuang terbuka
□ Dibuang ke tong sampah
□ Ditimbun
□ Dibuang ke sungai / parit/ got

2. Keadaan rumah (*)

□ Pencahayaan cukup
□ Pencahayaan tidak ada
□ Ventilasi cukup
□ Ruangan lembab
□ Ruangan tidak lembab
 □ Cahaya matahari masuk rumah
□ Cahaya matahari tidak masuk rumah

3. Kebiasaan menggantung pakaian

□ Tidak pernah
□ Kadang-kadang
□ Sering/setiap hari

4. Kebiasaan membuka jendela pada pagi hari

□ Tidak pernah
□ Kadang-kadang
□ Sering/ setiap hari

5. Kebiasaan membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air

□ Tidak pernah
□ Seminggu 1 kali
□ Seminggu 2 – 3 kali
□ > 2 minggu sekali

6. Keadaan halaman rumah

□ Tidak ada tanaman apa-apa (rumput/ ilalang)
□ Ditanami tanaman obat
□ Ditanami kembang/ bunga

7. Sumber Air Minum

□ Membeli
□ Sungai/ kali/ Danau
□ Sumur Gali
□ Sumur Pompa Tangan (SPT)
□ PAM

8. Keadaan air minum yang digunakan

□ Keruh
□ Air berwarna, berasa, berbau
□ Tidak berbau, berwarna, berasa (jernih)

9. Jenis Jamban yang dipakai keluarga sehari-hari

□ Kakus leher angsa

□ Septik Tank
□ Menumpang, sebutkan jenisnya..............

10. Saluran Limbah/ pembuangan air kotor

□ Tidak ada
□ Ada dan Kedap Air
□ Air Limbah tergenang
□ Lain-lain, sebutkan........................
D. KESEHATAN IBU DAN ANAK

1. Adakah anggota keluarga yang sedang hamil ? kehamilan ke berapa ?

□ Tidak ada
□ Ada, kehamilan ke……..(sebutkan)

2. Bila jawaban pertanyaan di atas ada, usia kehamilan

□ Trimester satu (3 bulan pertama)
□ Trimester dua (usia 3 – 6 bulan)
□ Trimester tiga (> 6 bulan)

3. Apabila hamil, apakah pernah dicurigai atau punya riwayat penyakit menular ?
□ Hepatitis
□ HIV AIDS
□ TBC

4. Adakah ibu hamil melakukan pemeriksaan secara rutin kepada tenaga kesehatan ?
□ Tidak ada
□ Ada, kemana……..(sebutkan)

5. Apakah Ibu pernah mengalami keguguran, ..........

□ Tidak pernah
□ Pernah ………….. kali

6. Pendidikan terakhir ibu hamil ?

□ SD
□ SMP
□ SMA
□ PT

7. Dimana tempat pemeriksaan kehamilan

□ Tidak pernah periksa
□ Tempat pelayanan kesehatan, sebutkan………………………….
□ Non kesehatan, sebutkan……………………………

8. Apakah selama hamil ada melakukan periksa labor ?

□ Tidak pernah
□ Pernah ………….. kali

9. Dimana tempat pertolongan persalinan

□ Rs
□ Rumah
□ Puskesmas
 □ Bidan
□ Poides
□ Dukun

10. Keluhan yang dirasakan saat ini :

□ Tidak ada
□ Pusing
□ Tidak nafsu makan, Mual, muntah
□ Mudah lelah
□ Kaki bengkak
□ Lain-lain, sebutkan.................................................

11. Obat-obatan yang diminum selama hamil

□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan…...................

12. Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan keluarga

□ Tidak ada, sebutkan alasannya…………….
□ Ada, sebutkan......................

E. BAYI DAN BALITA (<5 Tahun)

1. Apakah bayi dan balita memiliki buku KIA ?

□ Tidak ada
□ Ada.

2. Apakah ada dilakukan kegiatan posyandu pada bayi dan balita ?

□ Tidak ada
□ Ada, dimana.........

3. Penyakit yang diderita bayi/ Balita pada 3 (tiga) bulan terakhir :

□ Tidak ada
□ Panas
□ Panas, Batuk, Pilek
□ Diare/ mencret
□ Sakit kulit
□ Kurang gizi
□ Lain-lain, sebutkan..................................................................

4. Jenis makanan (selain ASI dan susu) yang di konsumsi bayi/ Balita saat ini
□ Tidak ada
□ Biskuit/ Roti, buah
□ Biskuit/ Roti, Nasi Tim/ nasi lunak, buah
□ Nasi biasa, buah
 5. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?
□ 1 kali
□ 2 kali
□ 3 kali

6. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari ?

□ Nasi+ sayur + lauk pauk
□ Nasi + sayur
□ Nasi + lauk pauk
□ Lainnya

7. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ?

□ Ya, sebutkan…………………
□ Tidak

8. Berapa kali balita dirumah ibu melakukan imunisasi ?

□ Sesuai dengan buku kesehatan ibu dan anak (KIA)
□ Jarang mengikuti imunisasi
□ Tidak pernah mengikuti imunisasi

9. Apakah pemberian imunisasi pada bayi dan balita sudah lengkap ?

□ Lengkap
□ Tidak, imunisasi apa..........................

10. Apakah bayi atau balita pernah mengikuti DDTK (Deteksi dini tumbuh kembang) ?
□ Ya, dimana…………………
□ Tidak

F. KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anak sekolah dalam keluarga

□ Tidak ada
□ Panas
□ Panas, Batuk, Pilek
□ Diare/ mencret
□ Sakit gigi
□ Sakit kulit (korengan/ gatal-gatal,dll)
□ Kurang gizi/ tidak mau makan
□ Lain-lain, sebutkan....................................................

2. Kebiasaan sarapan sebelum berangkat sekolah

□ Tidak pernah
□ Pernah, tetapi tidak rutin
□ Rutin

3. Kebiasaan jajan di sekolah maupun di rumah

 □ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari

4. Pola makan sehari-hari dengan makanan seimbang (pakai lauk pauk, sayuran/buah)
□ 1 kali sehari
□ 2 – 3 kali sehari
□ Lebih dari 3 kali sehari

5. Kebiasaan mencuci tangan sebelum/ setelah makan, buang air dan bermain
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari

6. Kebiasaan waktu tidur/ istirahat dalam sehari

□ ≤ 8 jam
□ 8 – 12 jam
□ ≥ 12 jam

7. Kebiasaan membersihkan diri (mandi, gosok gigi, cuci rambut) setiap hari
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari

G. REMAJA

1. Keluhan yang pernah dirasakan oleh remaja :

□ Tidak ada
□ Sakit saat mentruasi pada remaja putri
□ Keputihan pada remaja putri
□ Sakit maag
□ Sakit pada daerah kemaluan
□ Sakit dada
□ Pertumbuhan jerawat yang berlebihan
□ Lain-lain, sebutkan..............................

2. Kegiatan yang dilakukan remaja diluar jam sekolah

□ Tidak ada
□ Olah raga/ les tambahan
□ Kerja
□ Nongkrong dengan teman
□ Kegiatan Risma/ Pramuka/ Karang taruna
□ Ke tempat hiburan/ mall
□ Berdiam diri di rumah
□ Lain-lain, sebutkan....
 3. Apakah remaja tahu tentang kesehatan reproduksi ?
□ Ya, darimana…………………
□ Tidak

4. Perilaku remaja yang kurang sehat

□ Tidak ada
□ Merokok
□ Minum minuman keras
□ Minum obat terlarang
□ Begadang/ keluyuran
□ Lain-lain, sebutkan.............................

5. Apakah ada remaja yang putus sekolah ?

□ Ada, sebutkan …………………
□ Tidak

6. Organisasi remaja yang diikuti oleh anggota keluarga remaja

□ Tidak ada
□ Ada, Sebutkan.......................

7. Apakah ada remaja yang menikah muda ?

□ Ada, faktor pencetus…………………
□ Tidak

H. DEWASA

1. Kebiasaan dalam keluarga yang tidak sehat

□ Tidak ada
□ Merokok/ Ngopi
□ Minum obat sembarangan
□ Makan tidak teratur
□ Kurang istirahat (< 6 jam sehari)
□ Lain-lain, sebutkan............................

2. Keluhan yang biasanya dialami (*)

□ Tidak ada
□ Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung)
□ Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi)
□ Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis)
□ Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM)
□ Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik)
□ Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia)
□ Lain-lain, sebutkan..........................................................

3. Kebiasaan memeriksakan kesehatan secara rutin (minimal 1 bulan sekali)

□ Ada, Alasan …………………
 □ Tidak

I. LANSIA

1. Lansia tinggal dengan ?

□ Keluarga
□ Sendiri

2. Kebiasaan makan secara teratur (pada saat survei)

□ Tidak pernah
□ Pernah, tetapi tidak rutin
□ Rutin

3. Kebiasaan minum susu pada lansia

□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari

3. Adakah kegiatan yang didapat dari pelayanan kesehatan setiap bulan atau setiap minggu ?
□ Ya (Jika ya….)
□ Tidak

4. Penyakit apa yang diderita bapak/ibu ? (*)

□ Darah tinggi
□ Jantung
□ Kencing manis
□ Rematik
□ Sesak nafas
□ Lain-lain, sebutkan…………….

5. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya ? (*)

□ Berobat ke rumah sakit

□ Berobat ke praktek dokter
□ Berobat ke puskesmas
□ Dibiarkan saja
□ Pengobatan alternatif

6. Apakah bapak/ibu memeriksakan kesehatan secara rutin ?

□ Ya
□ Tidak

7. Jika ya, berapa kali dalam sebulan ?

8. Bagaimana aktivitas bapak/ibu sehari-hari ?

□ Mandiri / tanpa bantuan orang lain

□ Dengan bantuan minimal dari orang lain
□ Dengan bantuan penuh dari orang lain