1. Bersedia menjadi Surveior Akreditasi Komisi Akreditasi Rumah Sakit
2. Saya bersedia mengikuti Pelatihan Surveior Akreditasi Komisi Akreditasi Rumah Sakit selama 3 (tiga) hari penuh 3. Saya bersedia mematuhi Kode Etik Surveior Komisi Akreditasi Rumah Sakit 4. Bila saya melanggar Kode Etik Surveior Komisi Akreditasi Rumah Sakit maka saya bersedia mengundurkan diri sebagai Surveior Akreditasi Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh.