Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kenwi Hastara Dewi S.Kp., MM


Instansi : RS Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta
Alamat Rumah : Bogo RT 18 RW 05, Sempu, Andong, Boyolali

Telp. Rumah : -
Handphone : 08122977434
Alamat Email : kenwi_skp@yahoo.com

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia menjadi Surveior Akreditasi Komisi Akreditasi Rumah Sakit


2. Saya bersedia mengikuti Pelatihan Surveior Akreditasi Komisi Akreditasi Rumah Sakit
selama 3 (tiga) hari penuh
3. Saya bersedia mematuhi Kode Etik Surveior Komisi Akreditasi Rumah Sakit
4. Bila saya melanggar Kode Etik Surveior Komisi Akreditasi Rumah Sakit maka saya bersedia
mengundurkan diri sebagai Surveior Akreditasi Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh.

Jakarta, 12 Mei 2018

Yang menyatakan,

meterai 6.000

(Kenwi Hastara Dewi)

Anda mungkin juga menyukai