1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. S
Umur : 77 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Pernikahan : Cerai
Tingkat Pendidikan : SMP
Alamat Asal : Malang
f. Alergi :
Tn.S tidak memiliki riwayat alergi obat
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
g. Riwayat jatuh
Klien memiliki riwayat jatuh sebelumnya sebanyak 2 kali, jatuh pertama karena
kecelakaan, dan jatuh ke2 karena kepleset di kamar mandi 3 minggu yang lalu
5. RIWAYAT SOSIAL
a. Kondisi pasangan :
Klien pernah menikah 2 kali, istri pertama meninggal dirumah sakit karena
sakit.lalu klien menikah lagi, tetapi ditinggal belum bercerai
d. Pola kebiasaan :
pasien memiliki kebiasaan membantu dan membersihkan pekarangan PSTW
bondowoso, setiap hari membersihkan tempat tidur sesudah tidur, menyapu kamar
dan mengepel depan kamar klien.mencuci pakaian 2 sehari. Kebiasaan 3 hari ini
waktu tidur berkurang 4-5 jam perhari, terjaga tanpa jelas penyebabnya
f. Jejaring sosial:
klien tidak aktif dalam senam rutin yang diadakan oleh pstw 2 minggu sekali. Klien
juga sering membantu menyapu, membakar daun dan sampah kotor di pekarangan
wisma seruni pstw. Klien mengatakan tidak pernah mengobrol dengan teman
samping kamarnya, suka menarik diri daripada kumpul bersama teman-teman di
wisma
6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status kesehatan umum :
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis E4 V5 M6
c. Integument :
integritas kulit utuh, elastisitas kulit berkurang, kulit pda klien tampak keriput dan
tidak ada masalah integumen
d. Hematopoetic :
tidak ada perdarahan abnormal yang dialami klien
e. Kepala :
bentuk kepala oval, rambut tidak tebal beruban, kulit kepala bersih dan tidak ada
lesi maupun benjolan.
f. Mata :
kondisi alis dan bulu mata tampak simetris ,mata simetris, konjungtiva pink, sklera
tampak merah muda, klien mengatakan tampak buram jika membaca tulisan kecil
pada jarak 3m
g. Telinga:
daun telinga simetris, tidak ada lesi maupun benjolan.
h. Hidung :
hidung simetris, bersih, tidak ada polip, perdarahan, dan discharge
j. Leher :
tidak terdapat distensi vena jugularis, posisi trachea ditengah, tidak ada kelenjar
tiroid
k. Pernafasan :
bentuk dada simetris, pernafasan normal 19 kali per-menit, tidak ada suara nafas
tambahan, tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat lesi, retraksi dada minimal
l. Punggung :
tidak ada kelainan pada punggung, skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-) tidak ada
nyeri tekan daerah punggung, dan tidak terdapat lesi
m. Cardiovaskuler :
Bunyi jantung S1-S2 tunggal
n. Gastrointestinal :
bentuk abdomen rownded, bising usus 8 kpm, tidak ada nyeri tekan
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
o. Perkemihan :
pancaran urin kuat, BAK 6-8 kali perhari, bau khas
p. Genitalia :
tidak terkaji
q. Persarafan :
tidak terkaji
r. Muskuloskeletal 5 5
kekuatan otot 4 4
nyeri pada lutut skala 4 terutama saat dingin dan beraktivitas terlalu lama, hilang
timbul.
7. PENGKAJIAN NUTRISI
BB : 60 kg TB : 155 cm BBI: (tb-100)kg-10%=49,5 kg
Screening Skor
a. Adakah penurunan intake makanan dalam 3 bulan terakhir akibat 0
penurunan nafsu makan, masalah pencernaan atau akibat kesulitan
menelan atau mengunyah ?
0 = penurunan intake makanan
yang berat 1 = penurunan intake
makanan moderat
2 = tidak ada penurunan intake makanan
b. Penurunan BB selama 3 bulan 2
terakhir 0 = penurunan BB
lebih dari 3 kg
1 = tidak tahu
2 = penurunan BB 1- 3 kg
3 = tidak ada penurunan BB
c. Mobilitas 2
0 = tidak dapat turun dari bed, atau hanya duduk di kursi
1 = dapat bangkit dari bed/kursi namun tidak dapat berpindah
dengan bebas 2 = dapat berpindah dengan bebas
d. Apakah mengalami stress psikologis atau mengidap penyakit dalam 3 0
bulan terakhir? 0 = ya
2 = tidak
e. Masalah psikoneurologis 0
0 = demensia berat atau
depresi 1 = demensia
ringan
2 = tidak mengalami masalah psikologis
F1. Body mass index 0
0 = BMI kurang dari 19
1 = BMI 19 – 21
2 = BMI 21 – 23
3 = BMI lebih dari 23
Jika BMI tidak dapat dikaji, gantikan pertanyaan pada poin
F1dengan poin F2
Jika BMI sudah terkaji, pertanyaan pada poin F2 tidak perlu
dikaji
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
1
2. Bisa bepergian dengan taksi, namun tidak bisa bepergian dengan
moda
transportasi lain
3. Bisa bepergian dengan kendaraan umum dan ditemani 1
4. Bisa bepergian dengan taksi dan ditemani 0
5. Tidak bisa bepergian 0
G. Medikasi
1. Bisa mengatur jadual minum obat dengan dosis yang pas 1
2. Bisa minum obat jika obat sudah disiapkan dengan dosis yang 1
terpisah
3. Tidak bisa menyiapkan obat yag akan diminum 0
H. Manajemen keuangan
1. Bisa mengatur keuangan dengan mandiri 1
TOTAL 30 26
b. SPSMQ
f. Persepsi tentang kematian : Klien menyadari bahwa kematian pasti terjadi, maka
dari itu klien senantiasa akan mendekatkan diri pada
Allah
Uraian Skor
1 ADAPTATION
Saya puas dapat kembali pada keluarga (teman – teman) saya untuk 0
membantu saya saat saya mengalami kesulitan
2 PARTNERSHIP
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dalam 0
membicarakan sesuatu atau
mengungkapkan masalah pada saya
3 GROWTH
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya menerima dan 1
mendukung saya untuk melakukan aktifitas/arah baru
4 AFFECTION
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dalam 1
mengekspresikan perasaan
dan berespon terhadap emosi saya seperti marah, sedih, atau mencintai
5 RESOLVE
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dan saya dalam 0
menluangkan waktu bersama
Skor total 2
Interpretasi : disfungsi berat
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
ANALISA DATA
TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI
24-06-2019 DS: Klien mengatakan nyeri pada lutut skala 4 Nyeri kronis
terutama saat dingin dan beraktivitas terlalu
lama, hilang timbul.
DO: TD : 150/90 mmHg N:80kpm RR:
19kpm T: 36,80C, waktu tidur 4-5 jam
perhari
4 4
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
24-06-2019 Nyeri kronis yang berhubungan dengan perubahan pola tidur
ditandai dengan klien mengatakan waktu tidur klien berkurang 4-
5 jam perhari
PERENCANAAN
TGL DX. TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL
20-02- 1 Tujuan: Setelah dilakukan 1. Manajemen 1.
2018 tindakan keperawatan selama 7x10 a. Kompres air hangat a. air hangat efektif menghilangkan
jam nyeri hilang b. Berikan posisi yang nyaman nyeri
Kriteria Hasil: -skala nyeri 0 saat pasien tidur b. posisi nyaman dapat mengurangi
- Tidak ada pernyataan 2. Monitoring nyeri klien
verbal nyeri a. TTV dan skala nyeri klien 2.
- Ekspresi wajah klien rileks 3. Health Education a. Acuan intervensi lanjutan dan
a. Ajarkan kompres air hangat deteksi dini nyeri
di bagian sendi 3.
b. Ajarkan tehnik relaksasi a. kompres air hangat efektif
nyeri menghilangkan nyeri pada
4. Kolaborasi persendian
a. Kolaborasikan dengan tim b. tehnik relaksasi efektif untuk
medis mengenai pemberian membuat pasien rileks
analgesik 4. analgesik dapat membantu
menghilangkan nyeri langsung dari
sistem syaraf pusat.
1.
3 Tujuan: setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen a. pujian verbal dapat
kep. Selama 7x10 jam religiusitas a. Berikan pujian verbal pada meningkatkan kepercayaan diri
pasien meningkat klien klien
Kriteria Hasil: - kasiapan b. Dukung klien untuk b. dukungan dari orang terdekat
meningkatkan religiusitas klien meningkatkan ibadahnya dapat memberikan semangat pada
meningkat 2. Monitoring klien
- Klien dapat a. Kebiasaan klien dalam 2.
mempertahankan kebiasaan menjalankan ibadahnya a. sebagai acuan intervensi lanjutan
menjalankan ibadahnya 3. Kolaborasi 3.
setiap hari a. Kolaborasi dengan a. meningkatkan semangat pada
penghuni wisma lain untuk sesama dalam menjalankan ibadah
saling mengingatkan dalam
menjalankan ibadah
IMPLEMENTASI
TANGGAL DX. KEP TINDAKAN PARAF
20-02-2018 1,2,3 1. Memonitoring TTV, skala nyeri, kekuatan
otot dan kebiasaan pasien dalam
menjalankan ibadah
1,2,3 2. Melakukan manajemen mengompres air
hangat, memberikan posisi yang nyaman
saat pasien tidur, membantu ADL pasien
sesuai dengan kebutuhan, memastikan
lantai kering dan tidak licin, memberikan
pujian verbal pada klien, dan mendukung
klien meningkatkan ibadahnya
1,2,3 3. Memberikan Health Education dengan
mengajarkan kompres air hangat di bagian
sendi, mengajarkan tehnik relaksasi nyeri,
mengajarkan pasien memilih alas kaki
yang tepat dan mengajarkan etiologi osteo
artritis secara sederhana
1,2,3 4. Mengkolaborasikan dengan tim medis
mengenai pemberian analgesik dan
mengkolaborasikan dengan penghuni
wisma lain mengenai saling menghargai
dan mengingatkan dalam beribadah