PIMPINAN WILAYAH MUHAMMADIYAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

RS ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA

JL. RTA. MILONO KM. 2,5 PALANGKA RAYA, KALIMANTAN TENGAH 73112
Telp. 0536 – 3244801, 3244802 ext. 803 Fax. 0536 – 3239444
Web : www.rsipalangkaraya.co.id E-mail : rsipalangkaraya@yahoo.co.id

Nomor : /SDI/RSI-PKUM/IV/2019 4 Sya’ban 1440 H

Lampiran : - 9 April 2019 M
Perihal : Surat Permohonan Persetujuan

Yth. Kepala RSUD Kota Palangka Raya

di -
tempat

‫اكلَسســــكل هُم كعكلحيـــهُكحم كوكرححكمهُة ا‬

‫ا كوكبكرككاَهُتهُه‬

Dengan hormat, sehubungan dengan kebutuhan pelayanan di RS Islam PKU Muhammadiyah

Palangka Raya, bersama ini kami selaku Manajemen RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka
Raya memohon kepada manajemen dari RSUD Kota Palangka Raya untuk dapat memberikan izin
kepada:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan terakhir : Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi

Untuk bekerja sebagai tenaga Dokter Spesialis Paruh Waktu di RS Islam PKU Muhammadiyah
Palangka Raya, Jl. RTA. Milono KM. 2,5 Palangka Raya.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan tindak lanjutnya, kami
sampaikan terima kasih.

‫كوالَسســــكلهُم كعكلحيـــهُكحم كوكرححكمهُة ا‬

‫ا كوكبكرككاَهُتهُه‬