Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang PASURUAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 132815011018Y000999

FKTP : Kraksaan (13281501)
Kabupaten/Kota : KAB. PROBOLINGGO(0193)

Kepada Yth. TS Dokter / : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD WALUYO JATI

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama : SUTRIYANI Umur : 58 Tahun 11-Jul-1960

No. Kartu BPJS : 0000712594258 Status : 3 Utama/ Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Heart failure, unspecified Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 19 October 2018

Tgl. Rencana Berkunjung 19 October 2018

Jadwal Praktek Jumat : 07:00 - 11:00, 07:00 - 11:00;07:00 - 11:00 Nur Wahyudianto
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai 17 January 2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SUTRIYANI

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)